CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
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Dr. Fernando Otávio Rabelo
Médico Emergencista da 2ª turma da Residência de
Medicina De Emergência do Estado do Ceará.
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ACESSO VENOSO
CENTRAL
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apreensiva. As melhores enfermeiras do serviço já
foram chamadas para puncionar o acesso periférico,
sem sucesso. Restou o senhor, doutor, para resolver
de vez a questão!!!!
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Alzheimer. Recusa alimentação e a família está
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Emergência
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Paciente na enfermaria com diagnóstico de Mal de
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dispnéico.
Ao exame encontrava-se pálido, sudoréico, pele fria
e agitado.
PA=80x40, FC=120, SATO2=88%. AP crepitações
bilaterais, difusas. Não melhora com oferta de oxigênio.
Você decidiu entubar.
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produtiva e febre. Apresentou-se a emergência bastante
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Paciente portador de ICC, 59 anos, há 5 dias com tosse
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e os filhos a levaram a emegência. À admissão estava
largada e desidratada. PA=150x90, FC=100,
SATO2=97%. Você decide hidratá-la e pede exames.
De relevante você encontra: uréia=197 cratinina=3,8
pH= 7,21 K=6,1 HCO3=15.
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dias vinhas com mal vago. Passou a apresentar vômitos
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Senhora diabética e hipertensa de 62 anos, há três
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Define-se por canulação venosa central o
posicionamento de um dispositivo apropriado de
acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava
superior ou inferior, independentemente do local da
inserção periférica.
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Definição
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ACESSO VENOSO CENTRAL
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INDICAÇÕES
• Nutrição parenteral, infusão de quimioterápicos e
drogas vasoativas
• Hemodiálise, plasmaférese
• Impossibilidade de acesso periférico
• Infusão de grandes volumes?
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• Marcapasso transvenoso
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• Monitorização hemodinâmica (PVC, SvO2)
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CONTRAINDICAÇÕES
• Extremos de peso
• Vasculites
• Canulação prévia de longo termo
• Injeção prévia de agentes esclerosantes
• Lesão vascular distal
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• Anatomia local distorcida
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• Infecção, ferimentos e queimaduras
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•Distúrbios de sangramento
•Terapia trombolítica ou anticoagulação
•Paciente combativo (pediatria)
•Médico inexperiente e não supervisionado
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•Radioterapia prévia
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CONTRAINDICAÇÕES
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ANATOMIA
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ANATOMIA
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Técnica de Seldinger
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Oner B, Karam AR, Surapaneni P, Phillips DA. Journal of
Intensive Care Medicine, 18/07/2011
Um total 1.262 punções venosas jugulares guiadas por
ultrassonografia para acesso venoso central foram realizados em
um total de 1.066 pacientes entre 01 julho de 2004 e 30 de junho
de 2008. Os autores concluem sugerindo que uma taxa
extremamente baixa de pneumotórax com a ultra-sonografia
para obtenção do acesso venoso central (0% no estudo), a
rotina radiografia de tórax pós-procedimento para excluir
pneumotórax pode ser dispensada, a menos que seja suspeita por
parte do operador, ou se o paciente se torna sintomático.
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Pneumotórax Após Punção da Veia Jugular Guiada por Ultrassom
para Acesso Venoso Central em Radiologia Intervencionista: quatro anos
de experiência.
(Pneumothorax Following Ultrasound-Guided Jugular Vein
Puncture for Central Venous Access in Interventional Radiology: 4
Years of Experience).
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ULTRASSOM
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EQUIPAMENTO
• Guia metálico
• Fixadores do cateter
• Agulha introdutora do guia 18G + seringa de 5ml
• Seringa e agulha para anestesia local
• Bisturi 11 e dilatador
• Campos estéreis, incluindo um fenestrado
• Material para sutura (pinça, porta agulha, tesoura)
• Fio mononylon 3-0
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de acesso central duplo lúmen
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• Cateter
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EQUIPAMENTO
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EQUIPAMENTO
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para soro fisiológico
• Gazes, compressas, campos cirúrgicos
• Lidocaína 2% sem vasoconstritor
• Clorexidina ou iodopovidona
• Avental e luvas estéreis, máscara, gorro e
óculos de proteção
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• Cuba
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PROCEDIMENTO
Do ambiente: iluminado e com bastante espaço para mobilidade
do operador em caso de intercorrência.
Do paciente: posição supina, em Trendelenburg nas abordagens
subclávia e jugular. Coxim interescapular no acesso
subclávio e lateralização da cabeça. Desconectar
o ventilador não mais que 15 segundos.
Do operador: higienização e paramentação com gorro, óculos,
máscara e avental estéril.
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Do material: dispostos de fácil acesso ao operador em
mesa de Mayo ou similar.
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Preparação:
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PROCEDIMENTO
com gaze ou esponja por pelo menos 30 segundos e deixar agir
por 2 minutos, não se deve limpar ou remover o excesso.
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Limpeza com solução de clorexidina (ou iodopovidona) esfregada
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Higienização do paciente
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PROCEDIMENTO
sem vasoconstrictor. Na abordagem subclávia, infiltrar bem
próximo ao osso (clavícula).
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Botão anestésico e depois aprofunda. Usar lidocaína a 1ou 2%
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Anestesia local
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VEIA SUBCLÁVIA
Identificar pontos de referência
• a veia subclávia é mais superficial que a artéria: não aprofunde...
• a agulha deve ser apontada para a fúrcula esternal.
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interseção do terço medial (ou proximal) e médio da clavícula.
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• Na abordagem subclávia, o local de inserção é o ponto de
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QUE LADO?
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QUE LADO?
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QUE LADO?
• O trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor
possibilidade de mau posicionamento do cateter,
especialmente pela jugular interna)
• Ducto torácico desemboca na subclávia esquerda
(menor risco de quilotórax)
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• Cúpula pleural D é mais baixa (menor risco de
pneumotórax, especialmente na punção de subclávia)
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Preferência ao lado direito:
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PUNÇÃO DA VEIA
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PUNÇÃO DA VEIA
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INSERINDO GUIA
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DILATAÇÃO DO TRAJETO
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INSERINDO CATÉTER
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CONECTANDO EQUIPO
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FIXAÇÃO NA PELE
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RESULTADO FINAL
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ACESSO SUBCLÁVIO
• No estado de choque hipovolêmico: não
colaba!
• O local é relativamente imóvel, permitindo a
manutenção de um curativo fixo e estéril, com menor
perda acidental de cateteres.
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• Anatomia relativamente fixa.
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Vantagens
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ACESSO SUBCLÁVIO
mesmo fatais (pneumotórax, hemotórax).
• O local não é compressível manualmente
• Um alto grau de experiência em punções venosas
centrais é necessário para minimizar as complicações.
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• Apresenta alto risco de complicações graves e
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Desvantagens
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Complicações
• Punção acidental de artéria subclávia, hematomas,
sangramentos.
• Pneumotórax / hemotórax.
• Quilotórax (especialmente nas punções do lado
esquerdo).
• Embolia aérea.
• Trombose, flebite, sépse.
• Má-posição do cateter.
• Lesão cardíaca pelo cateter.
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ACESSO SUBCLÁVIO
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VEIA JUGULAR INTERNA
formado pelas cabeças do músculo esternocleidomastóideo tendo
como base a clavícula.
• A veia jugular é lateral em relação a Carótida
• A agulha deve ser apontada para o mamilo ipsilateral.
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• Na abordagem jugular, o local de inserção é o ápice do triângulo
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Identificar pontos de referência
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VAI ENCARAR?
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Vantagens
• Menor risco de complicações graves em relação
à subclávia.
• É relativamente superficial, o local é
compressível manualmente e o acesso ao vaso e
estruturas subjacentes é fácil
• Em discrasias sangüíneas de moderada gravidade,
sua punção é possível
• Durante a ressuscitação cardiorrespiratória pode
ser canulada por pessoa treinada
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ACESSO JUGULAR INTERNO
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Desvantagens
• A punção é difícil em pessoas com pescoço
curto e em obesos.
• A anatomia da jugular é menos fixa.
• Na hipovolemia a jugular tende a colabar
• O local é muito móvel, dificultando a manutenção
de um curativo seco e estéril, bem como facilitando
a perda do cateter por tração acidental
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ACESSO JUGULAR INTERNO
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ACESSO JUGULAR INTERNO
• Punção acidental de traquéia, lesão de nervo
recorrente laríngeo.
• Embolia aérea, pneumotórax.
• Trombose, flebite, sépse.
• Má-posição, perda e embolia do cateter.
• Lesão cardíaca pelo cateter.
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• Punção acidental de carótida, formação de hematomas.
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Complicações
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CUIDADOS PÓS PUNÇÃO
• Auscultar pulmão
• Solicitar RX de tórax. A extremidade do cateter deve
estar na veia cava superior
• Curativo
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refluxo de sangue
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• Após conectar SF0.9%, abaixar o frasco para permitir
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VEIA FEMORAL
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do ligamento inguinal.
• O membro inferior deve ser levemente abduzido
• A agulha é introduzida cranialmente, num ângulo
de 45º em relação à pele, em direção ao umbigo
• Distância de 0,5cm medialmente à artéria femoral.
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• A veia pode ser canulada até cerca de 5cm abaixo
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TÉCNICA
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ACESSO FEMORAL
• menor risco de complicação e sem
complicações fatais (da técnica)
• permite cateteres calibrosos
• pode ser realizado na PCR
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• superficial e de fácil acesso
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Vantagens:
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ACESSO FEMORAL
contaminado
• Maior risco de complicação infecciosa e
trombótica
Complicações:
• Punção inadvertida de artéria femoral, hematomas.
• Trombose, flebite, sépse.
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• Local móvel e úmido, potencialmente
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Desvantagens:
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E AÍ?
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os locais de possível compressão manual
e fácil acesso cirúrgico, como a femoral e jugular.
• Pacientes com TAP/TTPA alargado fazer 2 bolsas
de PFC e vit. K 10mg EV imediatamente antes do
procedimento se o acesso for fundamental para
garantir a vida do paciente, por ex., hemodiálise de
urgência
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• Preferir
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DISCRASIAS SANGUINEAS
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DEFORMIDADES ANATÔMICAS
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QUEIMADURAS
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LESÕES CERVICAIS
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• Acesso central é um procedimento cirúrgico.
Como tal devem ser observadas as normas de
assepsia e anti-sepsia, exceto em casos
de extrema urgência. Descreva o procedimento.
• Em pacientes intubados desconectar ventilador
por no máximo 15s.
• Realizar o teste de refluxo de sangue.
• Solicitar Rx tórax após realizar os acessos superiores.
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NÃO ESQUECER!!!
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OBRIGADO!
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