A R T I G O D E M O N O G R A F I A A P R E S E N TA D O C O M O C O N C L U S Ã O D A
R E S I D Ê N C I A M É D I C A E M P E D I AT R I A D O H O S P I TA L R E G I O N A L D A A S A
S U L ( H R A S ) / H O S P I TA L M AT E R N O I N FA N T I L D E B R A S Í L I A ( H M I B )
Síndrome de Hipoventilação Central Congênita –
Maldição de Ondina:
Relato de caso
Clarissa de Lima Honório - R2 em Pediatria
Orientadora: Dra Lisliê Capoulade
Brasília-DF, 26 de novembro de
www.paulomargotto.com.br
Introdução
 A síndrome da hipoventilação central congênita (SHCC), também
conhecida como Maldição de Ondina, é uma enfermidade pouco
frequente caracterizada por um controle anormal da ventilação,
na ausência de doença pulmonar, neuromuscular, neurológica
central ou cardíaca evidente.
 Apresenta uma incidência estimada que varia muito em
diferentes estudos, de 1 em 10.000 até 1 em 200.000 nascidos
vivos.
Introdução
 2003 - mutações no gene PHOX2B no cromossomo 4p12
responsáveis por essa síndrome.
 Esse gene também tem papel na migração das células da
crista neural, e por isso muitos pacientes apresentam
sintomas de disfunção autonômica associados aos de
hipoventilação.
Introdução
 Crianças com SHCC apresentam episódios de cianose ou
apneia no período neonatal, e muitos requerem ventilação
mecânica imediatamente após o nascimento.
 Por volta dos 2-3 meses de idade, a hipoventilação fica
limitada predominantemente aos períodos de sono.
 A hipoventilação é mais grave durante a fase não-REM do
sono, e isso a diferencia de outras causas de hipoventilação
noturna, particularmente aquelas de origem neuromuscular
ou por obstrução da via aérea, nas quais as trocas gasosas são
geralmente melhores durante o sono não-REM.
Introdução
 Considerar o diagnóstico de SHCC em todas as crianças com
evidência de hipoventilação sem disfunção cardiopulmonar,
metabólica, neuromuscular ou cerebral subjacentes.
 Teste genético com screening para o gene PHOX2B identifica
mutação em 95% dos casos de SHCC.
 Avaliação neurológica, biópsia muscular, radiografia de tórax,
fluoroscopia do diafragma, broncoscopia, eletrocardiograma,
holter, ecocardiograma e RNM do cérebro e do tronco
encefálico.
Introdução
 O objetivo do tratamento da SHCC é garantir oxigenação
e ventilação adequadas durante ambos sono e vigília.
 Extrema vigilância devido à incapacidade dos pacientes
de detectar hipoxemia e hipercapnia.
 Acompanhamento clínico por toda a vida, com suporte
ventilatório contínuo, ou ao menos durante o sono.
 Equipe domiciliar treinada e experiente no manejo
ventilatório desse pacientes.
Descrição do caso
 JVBL, masculino, nascido no dia 22/07/09, de parto
vaginal com período expulsivo prolongado, com 37
semanas e cinco dias de idade gestacional, Apgar 7/8,
pesando 2.780g.
 Mãe fez nove consultas de pré-natal, apresentando
gestação sem intercorrências, sorologias negativas.
Descrição do caso
 1a hora de vida: apneia, cianose, bradicardia e hipotonia
generalizada. Foi intubado e transferido para UTI neonatal no
2° dia de vida pela necessidade de suporte ventilatório.
 Evoluiu com episódios de agitação, convulsões e depressão
respiratória mesmo em ventilação mecânica.
 RNM de crânio de 27/07/09: leucomalácia periventricular,
provavelmente por lesão hipóxico-isquêmica, que foi repetida
com 1 mês de vida, dessa vez com laudo normal.
 TC de crânio do mesmo período, também normal.
Descrição do caso
Descrição do caso
 21 dias de vida: geneticista levantou hipótese de erro inato do
metabolismo, que posteriormente não foi confirmado.
 Evoluiu com dificuldade de progressão da dieta e distensão
abdominal, sendo feita hipótese diagnóstica de megacólon
congênito.
 Ecocardiograma em 04/08/09: normal.
 Em 26/08/09 : biópsia muscular com achados de padrão
neurogênico compatível com atrofia muscular espinhal,
porém análise de DNA realizada posteriormente excluiu
diagnóstico de amiotrofia espinhal.
Descrição do caso
 Em 17/09/09: gastrostomia, traqueostomia e biópsia retal,
que confirmou aganglionose retal.
 Em 15/10/09 foi colostomizado, tendo trânsito intestinal
reconstruído e colostomia fechada em 08/02/10.
 Evoluiu com ptose palpebral à direita, sendo posteriormente
diagnosticado com síndrome de Claude Bernard-Horner.
 Aos 10 meses de idade, após várias extubações e tentativas de
desmame da ventilação mecânica sem sucesso (gasometrias
arteriais evidenciavam hipoxemia e hipercapnia)  síndrome
de hipoventilação central congênita ou Maldição de Ondina.
Descrição do caso
 Alta da UTI, após 2 anos e 1 mês de internação, em sistema de
home care fazendo uso de oxigênio inalatório sob máscara de
nebulização na traqueostomia durante o dia e de BIPAP
durante o sono.
 Paciente atualmente com 3 anos e 3 meses de idade, segue
em acompanhamento multidisciplinar ambulatorial com
pneumologia, broncoesofagologia, gastroenterologia,
genética, neurologia, optometrista, fonoaudiologia,
fisioterapia respiratória, nutrição, pediatria geral e home care.
 Aguardando mapeamento genético e implantação de marca-
passo diafragmático.
Discussão
 Paciente com clínica de hipoventilação central congênita
que não respondeu a várias tentativas de controle central
da ventilação desde o nascimento, sem outra causa
demonstrável que o explique.
 O inadequado desenvolvimento da crista neural
(neurocristopatia) é considerado como o principal fator
etiopatogênico da Maldição de Ondina: redução de
fatores neurotróficos de desenvolvimento do cérebro e
da glia no LCR de crianças com SHCC.
Discussão
 15-20% dos pacientes com SHCC apresentam doença de
Hirschsprung  causada por anormalidades na migração
das células da crista neural, o que pode ser observado no
paciente em questão.
 Neuroblastoma e ganglioneuroma são outros exemplos
de neurocristopatias associadas à SHCC.
Discussão
 1990: Keens e Hoppenbrouwers propuseram os seguintes
critérios diagnósticos para SHCC:




evidência persistente de hipoventilação durante o sono (PaCO2 >
60mmHg);
aparecimento dos sintomas usualmente no primeiro ano de vida;
ausência de doença primária pulmonar ou neuromuscular;
ausência de doença cardíaca primária.
Discussão
 Casos brandos ou com manifestação tardia:
 habilidade de prender a respiração por períodos prolongados sem
desconforto;
 episódios de cianose;
 sonolência e fadiga diurnas;
 crises convulsivas sem explicação com EEG normal;
 evidência de falência do coração direito;
 apneia ou demora na recuperação após anestesia ou uso de
anticonvulsivantes;
 sinais de disfunção autonômica como hipotensão postural e baixa
temperatura corporal.
Discussão
 Os diagnósticos diferenciais da SHCC são bastante
variados e incluem doenças neurológicas, respiratórias,
cardíacas e metabólicas tais como:






doença de Leigh;
hipotireoidismo;
malformação de Arnold Chiari;
trauma;
tumor;
síndrome de Prader Willi; entre outras.
Discussão
 Fisiopatologia: a falta de sensibilidade central à hipercapnia e
à hipoxia parece responder a uma falha dos mecanismos
neuronais que integram os dados dos quimiorreceptores com
os centros de controle da respiração, mas a explicação exata
para este controle anormal da respiração permanece incerta.
 Atenção: a maioria dos pacientes não desenvolve febre,
aumento da frequência respiratória nem apresenta dispneia
em resposta a pneumonia, nem exibe sintomas graves de
hipoxemia e/ou hipercapnia, e por isso os pediatras gerais
devem ficar atentos a qualquer sinal que possa sugerir
descompensação clínica nesses pacientes.
Discussão
 Durante a primeira infância, pacientes com SHCC
tipicamente requerem mais suporte ventilatório do que
crianças mais velhas e adultos.
 As modalidades de ventilação domiciliar incluem
ventilador portátil com pressão positiva via
traqueostomia, ventilação não-invasiva (VNI), marcapasso diafragmático e mais raramente ventilação por
pressão negativa.
Discussão
 Ventilação não-invasiva
VANTAGENS:
- mais barata;
- mais fácil manuseio;
- não exige cirurgia;
- pode permitir a decanulação
traqueal.
DESVANTAGENS:
- inconveniente para ser
adotada 24h por dia, pois
pode interferir nas atividades
cotidianas do paciente;
- pode causar alterações de
pele significantes e até
hipoplasia facial;
- geralmente não oferece
pressões tão altas quanto às
obtidas com as técnicas de
ventilação invasivas.
F. Healy, C.L. Marcus. Congenital central hypoventilation syndrome in children. Paediatric Respiratory Reviews 12. 2011; 253 – 263.
Discussão
 Marca-passo diafragmático
VANTAGEM:
- potencial de tornar o
paciente independente do
ventilador, o que pode
melhorar
significativamente sua
qualidade de vida.
DESVANTAGEM:
- cirurgia que requer equipe
altamente especializada e
que carrega todos os riscos
inerentes ao procedimento.
F. Healy, C.L. Marcus. Congenital central hypoventilation syndrome in children. Paediatric Respiratory Reviews 12. 2011; 253 – 263.
Discussão
 Investigações contínuas a respeito das complexidades
genéticas dessa síndrome são essenciais na tentativa de
correlacionar genótipo e fenótipo e melhorar os cuidados
com o paciente e seu prognóstico.
Obrigada
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