Insuficiência Respiratória em idade
Pediátrica
Versão original:
Dr. Jeff Burzynski
Versão Portuguesa:
Anselmo Costa, MD
Division of Pediatric Critical
Unidade de Cuidados
Care
Intensivos Neonatais e
U of Iowa
Pediátricos
Hospital Garcia Orta, Portugal
Objectivos...
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Conceito de Insuficiência Respiratória
Revisão da fisiologia respiratória
Causas de hipoxemia / hipercapnia
Sinais clínicos e investigação
Diferenças entre o doente pediátrico e o adulto
Como se define insuficiência respiratória??
• Historicamente como PaO2 <60 mm Hg,
PaCO2 > 50 mm Hg
• Atenção às características individuais de
cada doente (cardiopatia cianótica...)
• Instalação aguda ou progressiva
• A avaliação do doente é importante para o
diagnóstico e abordagem terapêutica.
• Identificação de Sintomas / Gravidade
dependem da acuidade semiológica
Definição (continuação...)
• Historicamente dois tipos distintos:
Insuficiência respiratória do “Tipo 1” vs.
“Tipo 2”
• Basicamente hipóxica vs. hipercapnica
• Compreensão facilitada se abordada como
insuficiência da oxigenação vs. ventilação
Adultos vs. Crianças
• Múltiplas diferenças - desde a anatomia das vias
aéreas até aos fenómeno patogénicos envolvidos
• Patologia congénita ou infecciosa mais frequente
em doentes pediátricos
• Adultos afectados por doenças respiratórias como
DPCO, bem como por problemas infecciosos
• Diferenças em parâmetros vitais como freq.
respiratória, cardíaca etc…
Decisões Clínicas dependem de…
• Apresentação Aguda vs. Crónica (horas a dias)
– Ajuda a decidir a urgência na intervenção terapêutica
– A progressão da doença subjacente é também um dado
importante (frequentemente a partir dos dados da
história)
• O que está subjacente como doença crónica (se
for o caso)
– i.e. Asma, doença cardíaca congénita…
• Exame objectivo!!
– Estado de consciência, esforço respiratório,
Saturação O2, FC,…)
• Que exames complementares???
Investigações Laboratoriais
• Gasimetria arterial (se possível...)
• Mais informativo sobre o estado da oxigenação
– Difícil de obter em alguns doentes
– Deve fazer parte das competências de todos os internos
• Outras gasimetrias
– Venosas, capilares
• Outras avaliações laboratoriais de acordo com a
clínica (ex. hemograma por suspeita de infecção?)
Pontos importantes na interpretação da
gasimetria
• Saber qual o tipo de gasimetria (arterial ou venosa)
• Apenas na gasimetria arterial valorizar e interpretar
o PaO2
• Recordar que o PaCO2 está ligeiramente
aumentado na gasimetria em sangue venoso
• Ter presente a influência do componente
metabólico (base deficit, [HCO3-])
Curva de dissociação da Oxihemoglobina
Dois pontos críticos da curva:
1. PO2 100 mm Hg= SpO2 of 97%
2. PO2 40 mm Hg= SpO2 of 75%
(mixed venous blood)
Atentar na acentuada inclinação desta
parte da curva
Pequenas variações do estado clínico
provocarão grandes flutuações na SpO2
Pontos chave sobre a curva de saturação
da oxihemoglobina
• Recordar a quase horizontalidade da curva
acima dos 60 mm Hg de PaO2
• Qualquer pequena descida da PaO2
abaixo deste valor causará uma descida
abrupta da saturação
Falência da Oxigenação
•
Forma mais frequente da insuficiência
respiratória
Ocorre numa enorme variedade de
doenças
Relacionada com alterações
fisiopatológicas major:
•
•
I.
II.
III.
Alteração da ventilação/perfusão (V/Q mismatch)
“Shunt”
Hipoventilação
Hipoventilação
• A FiO2 do ar ambiente é 21%
• A PaO2 do ar é (0,21 X (760 mm Hg - 47 mm Hg
(vapor de água))
• A PO2 do gás alveolar é resultado do equilíbrio entre a
captação e a renovação
• O consumo de O2 varia pouco
• Portanto o PO2 alveolar é determinado principalmente
pelo nível de ventilação alveolar
• Se a ventilação desce, a PO2 cai e a PCO2
subirá inversamente (isto é crucial - a
hipoventilação determinará sempre um valor
elevado de PaCO2
Equação do gás Alveolar
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Demonstra a relação entre o FiO2 e a
PAO2:
- O aumento do FiO2 provoca a subida
da PAO2 na hipoxemia associada à
hipoventilação
Fórmula representando a relação entre o PCO2 alveolar
e a ventilação
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NOTA:
- Relação directa com VCO2 (produção)
i.e. se a ventilação diminui, então a PACO2
aumenta numa relação directa
- Relação indirecta (1/VA) com a ventilação
Hipoventilação - continuação…
• Hipoxia associada à hipoventilação é
facilmente corrigida pelo aumento do FiO2
• A normalização do PCO2 pode demorar
devido ao aumento do conteúdo orgânico de
CO2 (sob a forma de HCO3-)
Outras causas de hipoxia…
O conceito de Shunt…
• Sangue que entra no sistema vascular arterial
sem passar pelo pulmão ventilado
• Shunt Intra- vs. extra-cardíaco
• Sempre presente em pequena quantidade através
dos vasos brônquicos e das veias coronárias
• A sua característica mais importante é que o
Oxigénio a 100% não corrige a hipoxemia
• O PCO2 está habitualmente normal ou diminuído
dado que a ventilação minuto está aumentada por
mediação dos quimioreceptores
Desequilíbrio Ventilação Perfusão
(…uma palestra por si só…!)
• A relação Ventilação / Perfusão (V/Q) é
diferente em diferentes regiões
pulmonares
• É a causa mais comum de hipoxemia
• Excluir sempre outras causas antes de
aceitar o desequilíbrio ventilação /
perfusão como causa etiológica
• Ter em atenção que a relação V/Q varia
desde ventilação mínima ou inexistente
(V/Q=0) até perfusão reduzida a ausente
(V/Q = infinita)…
• As regiões pulmonares com relação V/Q
baixa causam hipoxemia
• As regiões que apresentam relação V/Q
elevada não conseguem compensar o
baixo teor de O2 das outras regiões
devido às características da curva de
dissociação da hemoglobina
Zonas com relação V/Q
baixa com baixo conteúdo
de O2 a nível do território
capilar terminal
Zonas de relação
V/Q elevada com
conteúdo de O2
elevado
NOTA: Parte da curva
de dissociação da Hb
com declive acentuado
no intervalo de baixo
conteúdo em O2
PO2 = 70 mm Hg
Desequilíbrio V/Q - continuação...
• O desequilíbrio V/Q ocorre mesmo em
pulmões saudáveis, devido a diferenças locais
entre fluxo sanguíneo e ventilação em
diferentes regiões pulmonares
• Ventilação / Perfusão ambas aumentam
ligeiramente do topo para a base dos pulmões
• A perfusão aumenta mais rapidamente que a
ventilação
• A relação V/Q é portanto diferente em
diferentes segmentos pulmonares
• Pulmões com relação V/Q
acentuadamente alterada não
conseguem manter os níveis de PAO2 /
PaCO2 dentro dos valores desejáveis
Pontos clínicos relevantes?
• Existe um défice de oxigenação?
– Verificar o gradiente A-a
= PAO2 - PaO2(arterial)
PAO2 = FiO2 - (PaCO2/0,8) (equação do gás alveolar)
• Valor normal 5-30 mm Hg (dependendo da idade)
• Se diferencial aumentado então muito provável
desequilíbrio V/Q
Exemplos de situações com desequilíbrio V/Q…
• Asma
• Edema pulmonar
• ARDS
Como avaliar a resposta à terapêutica??
• As opções incluem:
– Relação PaO2/FiO2
– Índice de Oxigenação (IO)
= Pressão média das vias aéreas (MAP) X FiO2 X 100%
PaO2
• Ambas validadas mas o IO é melhor nos
doentes ventilados com pressão positiva
Relação entre o
desequilíbrio V/Q e
as trocas gasosas
NOTA: Diminuição
acelerada da PaO2
comparativamente à
PaCO2
Insuficiência Respiratória e CO2
• Ventilação significa ar a entrar e sair dos
pulmões
• Volume minuto corresponde ao volume de
ar entrado e saído por minuto (VM)
• Ventilação alveolar é o volume de ar que
participa nas trocas gasosas
• Espaço morto ventilatório não participa na
ventilação
• A PaCO2 é o único parâmetro que reflecte
a ventilação alveolar e a sua relação com a
produção de CO2
• A produção de CO2 é contínua – a
eliminação é predominantemente pulmonar
(“clearance” renal é mínima)
Fórmula representando a relação entre a PCO2 alveolar
e a ventilação
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NOTA:
- Relação directa com VCO2 (produção)
- Relação indirecta (1/VA) com a ventilação
Porque preocupar com hipoxemia / hipercapnia?
• Hipoxemia:
– Hipoxemia significativa provoca hipoxia tecidular e
metabolismo anaeróbico
– Os diferentes órgãos e sistemas apresentam
limiares distintos de tolerância á hipoxemia (sendo
o SNC e o coração particularmente vulneráveis )
– O PO2 arterial é apenas um dos componentes da
distribuição de oxigénio (DO2), sendo a
concentração de hemoglobina e o débito cardíaco
factores importantes
– O aumento do lactato sérico é um indicador de
hipoxemia tecidular significativa
Hipercapnia:
• Tópico controverso com o aparecimento do
conceito de hipercapnia permissiva no tratamento
da ALI/ARDS (Acute Lung Injury/Acute respiratory distress
syndrome)
• Efeitos no SNC: narcose e confusão em níveis
elevados
• Os efeitos adversos da acidose respiratória
poderão estar a ser sobrevalorizados
• Foi demonstrado in vitro um efeito protector
relativamente à lesão pulmonar induzida pela
ventilação mecânica
Opções terapêuticas…
• Tema vasto em si mesmo
• Incluem medidas simples como
suplemento de O2
• Pressão positiva, tanto como ventilação
invasiva como não-invasiva são o passo
seguinte na ausência de melhoria clínica
ou laboratorial
Em conclusão…
• Pensar em termos de oxigenação e
ventilação
• Pensar PORQUÊ (ie fisiologia) o doente
está hipoxico/hipercapnico…
• Manter o doente em vigilância clínica
apertada dado poder haver deterioração
súbita