Síntese do Trabalho
ANGINA REFRATÁRIA NO BRASIL
O DESAFIO DA BUSCA POR NOVAS ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS E PELA MELHORIA NA
QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES DENTRO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Luís Henrique Wolff Gowdak
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
2014
INTRODUÇÃO
A despeito dos incontestáveis avanços no tratamento médico e em
procedimentos de revascularização miocárdica, sintomas debilitantes relacionados à
doença arterial coronária (DAC) podem ocorrer devido à progressão da doença,
impossibilitando novos procedimentos de revascularização miocárdica. Esta condição é
conhecida como ANGINA REFRATÁRIA.
A incidência anual estimada de pacientes com diagnóstico de angina
refratária situa-se entre 50 e 200 mil casos novos nos Estados Unidos e entre 30 e 100
mil na Europa. Embora não tenhamos dados estatísticos nacionais sobre a prevalência
desta condição, podemos estimar que no Brasil entre 380 mil e 1,1 milhão de
indivíduos convivem diariamente com sintomas incapacitantes devidos à angina
refratária.
Característica desta condição é o grande prejuízo dos afetados em
termos de qualidade de vida, impedidos de realizar as atividades mais triviais do dia-adia sem que a dor anginosa ocorra; alguns pacientes são despertados frequentemente
durante a noite por angina. Além disso, o consumo de recursos do Sistema de Sáude é
imenso pois estes pacientes são admitidos, via Unidades de Emergência, em centros
especializados e levados às Unidades de Terapia Intensiva ou Unidades Coronarianas
para procedimentos diagnósticos complexos e tentativas de intervenções terapêuticas.
Para estes pacientes, o objetivo principal do tratamento é a melhoria na qualidade de
vida, com maior tolerância ao esforço, e menor necessidade de hospitalizações e
procedimentos diagnósticos ou terapêuticos.
No Brasil, não havia um programa especificamente dedicado na
assistência de pacientes com angina refratária. Assim, em 2008, o Instituto do Coração
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP criou o NÚCLEO DE
ESTUDOS E PESQUISA EM ANGINA REFRATÁRIA (NEPAR).
OBJETIVOS
1. Oferecer uma abordagem multidisciplinar a pacientes com angina refratária
incluindo assistência médica, aconselhamento nutricional e psicológico e
atividade física supervisionada
2. Integrar uma rede de pesquisa “da bancada ao leito”
3. Trazer ao país os mais recentes avanços em medicamentos e dispositivos
médicos atualmente disponíveis em outros centros internacionais
4. Estabelecer um Programa de Reabilitação Cardiovascular
5. Tornar-se um Centro Nacional de referência no tratamento desta condição
6. Determinar sua história natural
7. Definir seus mecanismos celulares e moleculares
8. Identificar biomarcadores genéticos e moleculares de prognóstico
9. Tornar-se um Centro de Educação Médica e Treinamento
10. Compartilhar o conhecimento adquirido e os avanços em pesquisa
RESULTADOS
Desde a criação do NEPAR, aproximadamente 900 pacientes já foram
encaminhados para avaliação. Avaliamos anualmente, em média, 200 pacientes com
diagnóstico presuntivo de angina refratária. Mantendo-se esta média de seleção de
pacientes, em poucos anos teremos uma das maiores coortes de pacientes com angina
refratária sendo seguidos em um único centro e dentro do Sistema Único de Saúde.
Até o momento, aproximadamente 100 pacientes já foram incluídos em
protocolos fase I e II/III de terapia celular combinada à cirurgia de revascularização
miocárdica incompleta. Os resultados obtidos dão conta da segurança e exequibilidade
do procedimento, sem eventos adversos sérios reportados. Estudos de perfusão
miocárdica do nosso grupo demonstraram aumento da perfusão nos territórios
injetados e não-revascularizados com melhora da qualidade de vida dos pacientes
submetidos ao procedimento.
Até o momento, o NEPAR conseguiu incluir um novo fármaco
antiisquêmico metabólico (trimetazidina) e implementar ao menos duas estratégias: a
revascularização transmiocárdica a laser (RTML) e a revascularização miocárdica
extra-corpórea por ondas de choque dentro do Sistema Único de Saúde. Outras duas
teconologias, a estimulação da medula espinhal (EME) e a contra-pulsação externa
(CPE) tem projetos em fase de elaboração; um novo fármaco (ivabradina) tem sido
dispensado a pacientes selecionados mediante acordo com o fabricante.
Estudo de segurança com 10 pacientes revelou a exequibilidade e
segurança da RTML combinada à terapia celular, justificando sua exploração em
ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo. Atualmente, este
estudo encontra-se em fase de inclusão de pacientes. No momento, 30 pacientes já
foram incluídos nesta sub-projeto.
CONCLUSÃO E APLICABILIDADE
Resultado da combinação do aumento da expectativa de vida da
população brasileira, da diminuição da mortalidade por DAC ajustada pela idade e do
aumento da prevalência dos fatores de risco (particularmente diabetes, obesidade e
hipertensão), é esperado crescimento da população de pacientes em que a doença
continua sua progressão inexorável rumo a formas mais avançadas, com envolvimento
arterial difuso, e distal a enxertos ou stents previamente implantados. Esta condição,
conhecida como ANGINA REFRATÁRIA, tornou-se um grande desafio clínico diante da
constatação de que o tratamento convencional é pouco eficaz. A implementação do
Programa do NEPAR mostrou ser aplicável dentro do SUS, desde a abordagem
multiprofissional inicial para otimização clínica até a utilização de dispositivos mais
complexos. A análise de custo-efetividade poderá demonstrar que a adoção e eventual
incorporação de tais estratégias ao arsenal terapêutico atualmente disponibilizado
justifica os esforços para que o Brasil também tenha um programa de atenção ao
portador de angina refratária. Os milhares de indivíduos afetados aguardam
ansiosamente esta resposta.
Palavras-Chave:
doença coronária – angina – tratamento – qualidade de vida – saúde pública