PROMOVIDA - Gestão de Saúde e Produtividade
ABORDAGEM DO PACIENTE COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO,
POPULARMENTE CONHECIDO COMO “DERRAME”. NOVO TRATAMENTO PROPORCIONA
MELHOR QUALIDADE DE VIDA PARA O PACIENTE E REDUÇÃO DE CUSTOS PARA O GOVERNO.
Autor: Dr. Henrique Braga
PROMOVIDA – Gestão Integrada de Saúde e Produtividade
www.promovida.com.br
NOVOS TRATAMENTOS PARA O DERRAME
INTRODUÇÃO
Um Derrame ocorre quando há um bloqueio ao suprimento de sangue ao cérebro ou quando um vaso
sanguíneo cerebral se rompe, causando danos em parte do cérebro em questão.
Na falta do fluxo sanguíneo, o Derrame é cientificamente chamado de Acidente Vascular Cerebral
Isquêmico (AVCI). Quando há o rompimento de um vaso sanguíneo cerebral, o Derrame é chamado de
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH).
No Brasil, a última fonte de pesquisa feita pelo DATASUS (2003), já apontava o Derrame como sendo a
principal causa de morte entre a população brasileira (51 mortes por 100.000 habitantes), estando na
frente do Infarto do Coração e de mortes por Agressões Externas. Em várias regiões e cidades do país, o
Derrame também é a principal causa de morte, incluindo a Região Centro-Oeste (43,2 mortes por 100.000
habitantes) e o Distrito Federal (36,6 mortes por 100.000 habitantes). * Vide tabela 1 das causas de morte
no Brasil.
Considerando que a população Brasileira tem hoje cerca de 186 milhões de habitantes (Fonte: IBGE –
Estimativa para 2006), calcula-se que haja cerca de 95.000 mortes por Derrame/Ano em todo o Brasil.
Dentre os sobreviventes, o Derrame pode causar grande incapacidade, incluindo paralisias, bem como
alterações da fala e transtornos emocionais. Estima-se que o índice de Depressão seja 40% entre os
pacientes que tiveram Derrame.
Novos tratamento já estão disponíveis e podem reduzir os danos causados pelo Derrame para alguns
pacientes. Mas estes tratamentos precisam ser dados o mais breve possível após o início dos sintomas.
RECONHECENDO OS SINAIS E SINTOMAS DO DERRAME
Uma arma importante no combate aos danos provocados pelo Derrame está em reconhecer os sinais e
sintomas desta doença, de forma que o paciente seja levado a um atendimento médico hospitalar
especializado o mais rápido possível. Quanto maior o tempo entre o início dos sintomas e o atendimento
hospitalar, piores poderão ser os danos causados por esta doença. Nos Estados Unidos costuma-se dizer
que “tempo é cérebro”, traduzindo a grande importância de um atendimento rápido e especializado.
Os principais sintomas estão relacionados à fraqueza ou dormência de um braço, uma perna ou até
mesmo de um lado ou de todo o corpo. Pode haver também alterações da fala, desmaios, perda da
consciência, desorientação e confusão mental, incoordenação motora, desvio da boca, alterações visuais
com perda parcial ou total da visão, visão dupla, dificuldade de deglutição, vertigens, náuseas, vômitos, dor
de cabeça intensa e até mesmo convulsões e dificuldades respiratórias, dentre outros sintomas.
Tabela 1: Coeficientes de Mortalidade no BRASIL
Coeficiente de Mortalidade para algumas causas selecionadas
(por 100.000 habitantes)
Causa do Óbito
1997
1998
1999
2000
Aids
7,6
6,7
6,5
6,5
Neoplasia maligna da mama (/100.000 mulheres)
9,5
9,9
10,0
10,1
Neoplasia maligna do colo do útero (/100.000 mulh)
4,3
4,5
4,7
4,8
Infarto agudo do miocardio
35,3
36,3
35,8
36,2
Doenças cerebrovasculares
51,4
52,3
51,6
51,7
Diabetes mellitus
17,2
17,8
19,6
21,5
Acidentes de transporte
22,4
19,4
18,6
18,1
Agressões
25,4
26,3
26,5
27,7
2001
6,4
10,1
4,9
35,4
50,9
20,7
18,3
28,2
2002
6,4
10,4
4,7
35,7
50,7
21,2
19,3
28,8
2003
6,5
10,6
4,7
35,9
51,0
21,5
19,3
29,2
FONTE: DATASUS / SIM
CONTROLANDO OS FATORES DE RISCO
A melhor forma de se combater o Derrame é atuando na sua prevenção, combatendo os fatores de risco
cardiovasculares. Dentre os principais fatores estão a Hipertensão Arterial, o Diabetes Mellitus, a
Obesidade, o colesterol alto, o Tabagismo, o Etilismo, o Sedentarismo, doenças do coração, Doença de
Chagas, além de outros fatores.
Infelizmente poucas pessoas têm a percepção da importância do controle destas doenças. Não raro, a
grande maioria dos pacientes que apresentam um Derrame são sabidamente portadores destes fatores de
risco, mas não os controlam de uma forma adequada, seja pelo desconhecimento dos riscos que tais
doenças trazem à saúde, seja por falta de uma estrutura médica adequada, ou até mesmo por falta de um
cuidado pessoal.
Todo paciente que apresente tais fatores de risco deverá controlá-los de uma forma bem regular junto ao
seu médico. Afinal, prevenir é melhor do que remediar.
De um modo geral, o Derrame isquêmico (AVCI) corresponde a aproximadamente 85% dos casos de
Derrame, enquanto o Derrame hemorrágico (AVCH) corresponde aos demais 15%. Sabemos que a
incidência de Derrame varia em torno de 100 a 300 casos por 100.000 habitantes por ano, a depender do
país de origem e das características de sua população. Só nos Estados Unidos, são cerca de 700.000
casos novos de Derrame por ano, tendo uma mortalidade que chega a ser 10% de todas as causas de
morte constatadas. Diante disto, percebe-se a grande importância no tratamento e cuidados dispensados
aos pacientes com derrame.
No caso do Derrame hemorrágico (AVCH), os cuidados são voltados à monitorização adequada em UTI
dos sinais vitais e outros parâmetros relacionados especificamente à monitorização do cérebro, realização
de exames laboratoriais de rotina, bem como radiológicos (Tomografia e / ou Ressonância). Muitas vezes o
paciente necessita de um procedimento Neurocirúrgico para drenagem do hematoma causado pelo
sangramento cerebral. Neste tipo de derrame, os avanços ocorreram principalmente para o tratamento
daqueles casos onde há ruptura de um aneurisma, onde através de técnicas de Neurorradiologia
Intervencionista, há a possibilidade de tratar esse aneurisma através de um cateterismo arterial com
dispositivos apropriados sem a necessidade de uma cirurgia.
Já o Derrame isquêmico (AVCI), que responde pela grande maioria dos casos, necessita também de
todos os cuidados citados acima. Mas até a 10 anos atrás, não havia um tratamento apropriado que
pudesse reduzir as seqüelas causadas pelo Derrame. A evolução natural do Derrame isquêmico mudou
quando após grandes estudos populacionais, constatou-se o uso seguro e eficaz de uma medicação que
fosse capaz de dissolver o coágulo que entope e obstrui os vasos sanguíneos cerebrais. Trata-se de uma
medicação Trombolítica (que dissolve ou quebra o trombo), estando disponível sobre a forma de r-TPA
(Ativador do Plasminogênio Tecidual Recombinante), que é a mesma medicação empregada no tratamento
do infarto do coração. O Food and Drugs Administration (FDA) dos Estados Unidos (similar à ANVISA no
Brasil), aprovou o uso desta nova medicação em junho de 1996. A partir daí, a Academia Americana de
Neurologia em cooperação com a Associação Americana do Coração, desenvolveram protocolos
minuciosamente trabalhados para o uso seguro e eficaz desta substância. No Brasil, este protocolo foi
oficializado em 2002 pela Sociedade Brasileira de Doenças Cérebro Vasculares.
Após o uso do r-TPA, cerca de 30% dos pacientes tiveram uma melhora muito boa de sua incapacidade
inicial ao final de 3 meses após o derrame. Há um risco maior de hemorragia (4 a 6% dos casos), mas é
um risco calculado e que não produziu aumento da mortalidade em 3 meses, comparando com aqueles
pacientes que não fizeram uso do Trombolítico.
Após 10 anos do início desta nova terapia, estima-se que apenas 2% de todos os pacientes que têm
derrame fazem uso desta nova medicação. Isto se deve em virtude que o uso do r-TPA via intravenosa só
pode ser feito até um limite de 3h após o inícios dos sintomas do Derrame, tendo uma triagem rigorosa
para o seu uso, baseado nos protocolos vigentes. Já a via intra-arterial (por cateterismo) pode ser feita em
até 6h como recomendação geral. Nos grandes centros onde a população recebe informações adequadas
sobre esta questão, cerca de 20% de todos os pacientes com derrame são candidatos ao uso criterioso do
Trombolítico. Daí a importância de uma educação continuada em saúde para divulgação desta nova
estratégia terapêutica à população.
Analisando o custo-benefício desta medicação, um estudo foi feito mostrando que para cada paciente
que faz seu uso, levando em conta a eficácia na redução da incapacidade neurológica, os Estados Unidos
(EUA) economizam cerca de 600 dólares, já que tais pacientes irão necessitar de menos cuidados
médicos, menos medicação e menor tempo de reabilitação. Se 20% de todos o pacientes que tiveram
derrame fossem tratados com essa nova terapia, os EUA economizariam cerca de 74 milhões de dólares
por ano.
O uso criterioso desta medicação é comprovadamente seguro e eficaz. Resta agora divulgarmos este
avanço da medicina para que um número maior de pacientes de nossa população seja beneficiado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 – DATASUS – Indicadores de Saúde - Caderno de Informações de Saúde - Versão de abril/2006.
2 – Primeiro consenso Brasileiro para Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico – Publicado pela Sociedade Brasileira de Doenças
Cerebrovasculares na Revista Arquivos de Neuro-Psiquiatria em 2002; 60(3-A): 675-680.
3 – Stroke Facts anda Statistics from Centers for Disease Control and Prevention (CDC) do departamento de saúde e serviços humanos dos
EUA.
4 - Economic Benefit of Increasing Utilization of Intravenous Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke in the United States, Bart
M. Demaerschalk and Todd R. Yip, Stroke 2005;36;2500-2503; originally published online Oct 13, 2005;
5 - PRACTICE ADVISORY: THROMBOLYTIC THERAPY FOR ACUTE ISCHEMIC STROKE: Report of the Quality Standards Subcommittee of
the American Academy of Neurology . Approved by the AAN Practice Committee on May 17, 1996. Approved by the AAN Executive Board on
June 8, 1996. Published in Neurology 1996;47:835-839.
6 - Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: the Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):483S-512S. [202 references]