ASMA E TABAGISMO
João Paulo Becker Lotufo
Hospital Universitário da USP
(AMBULATÓRIO ANTITABÁGICO DO HU USP)
Sociedade Brasileira de Pediatria
(DROGAS LÍCITAS)
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
(DEPARTAMENTO DE TABAGISMO)
Projeto Dr Bartô e os Doutores da Saude
(PREVENÇÃO PARA ENSINO FUNDAMENTAL 1 E 2)
Asma na Infância e no Adulto
Doença multifatorial dependente da
herança genética e da interação com
alérgenos e poluentes ambientais
Aumento da prevalência da asma
- estilo de vida, exposições ambientais
EPIDEMIOLOGIA
• Tabagismo Ativo é 1ª causa
isolada, evitável, de mortes
precoces em todo o mundo. *
• Álcool é a segunda
• Tabagismo Passivo é a terceira
causa de morte evitável no
mundo
•
Fumaça do tabaco é o principal
poluente em ambientes fechados
Fonte: *OMS; ** INCA
Rinite Alérgica e Asma têm
Fatores Desencadeantes Comuns
• Fatores ambientais
•
•
•
•
Poeira doméstica
Pólens
Pelo e saliva de animais
Insetos
• Tabagismo direto ou indireto
• Poluição atmosférica
• Mofo
• Exercício/Ar frio
• Infecções respiratórias
• Controle inadequado da inflamação Subjacente
Adaptado de National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A
Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop
Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide.
A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001.
As correntes do fumo
Corrente terciária
Corrente lateral
ou secundária
Corrente principal
ou primária
Os dois principais riscos do
tabagismo passivo no adulto
(excluindo a gravidez)
Grupo europeu p/tornar os hospitais da Europa
ambientes livres do tabaco 2001
Acidente coronário
Risco aumenta 25%
Câncer do pulmão
Risco aumenta 26%
Incômodo provocado pelo fumo:
- 80 % para os não-fumadores,
- 53% para os fumadores.
Os quatro principais riscos do
tabagismo passivo na criança
Grupo europeu p/tornar os hospitais da Europa
ambientes livres do tabaco 2001
Morte súbita do recém-nascido
(Risco multiplicado por 2 a 5 x)
Exacerbação de asma:
Risco aumenta
14% se for o pai,
38%a mãe
48%os 2 a fumar.
Otite recidivante:
Risco aumenta 21% com o pai,
38% com a mãe
48% com os 2 a fumar.
Bronquites:
Risco aumenta 72% se for a mãe a
fumar e 29% se for outro membro
da família a fumar.
Benefícios da proibição de fumar para os
empregados
Número de barmen com sintomas
40
• ,
Sintomas em 67 barmen antes e
depois da proibição de fumar
dispneia
tosse matinal
tosse diurna
escarro
irritação ocular
irritação nasal
irritação garganta
30
20
10
0
Antes da proibição
Depois da proibição
Eisner M et coll., JAMA 1998, 280, 1909-1914
Epitélio Nasal e Brônquico Normais
Epitélio nasal
Epitélio brônquico
Epitélio com células caliciformes nas vias respiratórias
superiores e inferiores
Reimpresso sob autorização de Photo Researchers, New York, NY.
A Maioria dos Pacientes com
Asma tem Rinite Alérgica
• 80% dos pacientes com asma têm RA
Rinite
alérgica
isolada
RA
+
Asma
Asma
isolada
Adaptado de The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide.
A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001; Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol
2001;108(5):S147-S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901; Leynaert B et al Am J Respir Crit Care Med
2000;162:1391-1396.
TP e Asma na Infância
Primeiras evidências
Colley – 1974
•
•
Incidência de bronquite e
pneumonia
Pais não tabagistas - 7,8%
1 tabagista - 11,4%
2 tabagistas - 17.6%
Aumento significante da:
•
•
prevalência e da gravidade da asma
frequência das crisesexacerbações
• numero de visitas a serviços de
emergência
• risco de intubação
Cook - 1998
Risco para D. Respiratória
<2 a – OR = 1,57 (pais)
OR= 1,72 (mãe)
Risco para Asma
<6 anos - OR=1,31
>6 anos – OR=1,13
(calibre da via aérea)
Efeitos da restrição do
tabagismo domiciliar
DOSAGEM DE COTININA URINÁRIA EM
CRIANÇAS DE 0 A 5 ANOS
Lotufo e cols. Pediatria (São Paulo) 2005;27(1):19-24
AVALIAÇÃO DA COTININA URINÁRIA COMO EXAME
DIAGNÓSTICO DE TABAGISMO ATIVO E PASSIVO
Lotufo e cols - doutorado 2013
cotinina
urinária (ng/ml)
creatinina
(ng/ml)
cot/creat
(ng/ml)
fumantes
ativos
fumantes
passivos
990,85
1,2295
815,63
52,85
1,03
51,31
não
fumantes
1,17
1,21
0,96
n=14 (12 = 0)
Estudantes – São Paulo - 2005
CIGARRO
de acordo com ano escolar
50%
49%
50
49
33%
33
32
27
%
27
22
23
22
20
19
18
10
6 ª s é rie
7 ª s é rie
8 ª s é rie
15
7
5 ª s é rie
9
8
F e m in in o
F e m in in o
M a s c u lin o
M a s c u lin o
P riv a d a
P ú b lic a
P riv a d a
P ú b lic a
Unifesp – Incor/ Dr. José Augusto Taddei/ Dr. Moacir Nobei - 2005
Período de exposição
-janelas de vulnerabilidade • Pré-natal
• Pós-natal
Exposição pré-natal
Young S. N Engl J Med 1991;324
Joad JP. Toxicol Appl Pharmacol 1999;155
• Modelos Animais
• Hipoplasia pulmonar
• Diminuição da síntese
de elastina
• Alvéolos – maiores e
em menor quantidade
• Algumas evidências de
hiperresponsividade
• Especialmente em
filhos de atópicos
• Estudos experimentais
Principais Estágios no desenvolvimento
pulmonar em humanos R.Kajekar, Pharm& Therap114(2007) 129-145
Bronquíolo final de macaco Rhesus
• Menor e mais estreito
Fanucchi et al, 2006
Inflamação das Vias Aéreas na Asma
Normal
Asmático
P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998
Exposição pré-natal
Henderson – Eur Respir J 2001
Lannero – Respir Res - 2006
Estudos Epidemiológicos
Reino Unido – 10.683 lactentes
Chiado < 6m – OR=1,3
Suécia – 4.089
Chiado < 2 anos – OR= 2,2
• COORTE 60.000 CRIANÇAS - AOS 7 ANOS
Exposição pré-natal – efeito dose-dependente
<10 cigarros/dia – OR: 1,25
>10 cigarros/dia – OR: 1,36
Exposição pré-natal
Gilliland – Am J Resp Crit Care Med – 2001
Svanes – Thorax - 2004
• Califórnia – 5.762 escolares e adolescentes
9- 11 anos – OR= 1,8 – diagnóstico asma
OR= 3,1 – chiado persistente
• Svanes
Maior incidência de sintomas respiratórios
em adultos – 20 a 44 anos
Exposição pós-natal
• Associação mais forte com chiado
• Associação é dose-dependente
• Mais evidente com o fumo materno
• Mais evidente nos primeiros anos de vida
Tabagismo passivo e função pulmonar
Milner – Early Human Devel - 2007
• Efeito no desenvolvimento das vias aéreas
Mais evidentes em pequenas vias aéreas
• TP associado a tendência maior a chiado, resposta a
infecções virais e freqüência de hospitalizações
• Alguma evidência de maior susceptibilidade em
meninas
• Não há evidências de alterações do volume
pulmonar
Interação gene-ambiente
•
3054 escolares-Alemanha
•
Deficiência GST M1 exposta a
TPassivo Ambiental
Asma atual – OR= 5.5 (1.6-18.6)
Chiado atual – OR= 4.7 (1.8-12.6)
•
Deficiência de GSTM1 e GSTT1
podem aumentar os efeitos
adversos da ETS e EIT
Comparação dos Riscos para
Gestantes que Fumam em Relação
com as Não Fumantes

Aborto espontâneo - 1,7 vezes maior

Bebê prematuro - 1,4 vezes maior

Baixo peso ao nascer - 2 vezes maior

Morte perinatal - 1,3 vezes maior
Current Tobacco Use Among Middle and High School Students
René A. Arrazola, MPH, Shanta R. Dube, PhD and Martha
Engstrom, MS
Office on Smoking and Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, CDC.
• Diminuir o acesso à
exposição ao tabaco
• Diminuir a publicidade do
tabaco
• Diminuir as promoções e
exposição ao fumo
• Aumento do preço
Hospital Admissions for Childhood Asthma
After Smoke-Free Legislation in England
Pediatrics; originally published online January 21, 2013;
217.381 internações por asma
63,4% meninos
86,5% em centros urbanos
Antes da legislação :
Internação por asma crescia 2,2%/ano
Depois da legislação:
• 6802 internações a menos em 3
anos após a implementação da lei
• -8,9% de internações
• Redução em diferentes idades ,
sexos, situação socio econômica,
situação urbana ou rural
Mean daily childhood asthma admissions
during each monthof the study period
Brasil está entre países líderes em número de
ex-fumantes
Lancet 2012
JÁ FUMARAM DIARIAMENTE NO PASSADO
Reino Unido
homens
57,1%
mulheres
51,4%
Estados Unidos
48,7%
50,5%
Brasil
46,4%
47,7%
Uruguai
42,8%
41%
12%
16%
China e India
•O Brasil também tem a menor taxa de homens fumantes
•em relação ao total da população.
Nº de pacientes que parou de fumar
2009 a 2011 (n=703)
100%
90%
80%
70%
60%
50% 94% 97%100%
93% 92%100%
79% 85% 75%
53%
65%
79%
39% 37%
79%
40%
61% 63%
30%
47%
20%
21% 15%
92 pacientes
2 contatos
Parou
21%
115 pacientes
3 contatos
não parou
21%
85 pacientes
4 contatos
vareniclina - 84
TRN - 174
sem med - 38
vareniclina - 19
TRN - 52
s/ Med - 14
vareniclina - 12
TRN - 39
s/ Med - 24
vareniclina - 8
115 pacientes
1 contato
35%
0%
vareniclina - 12
0%
8%
TRN - 39
3%
7%
s/ Med - 41
6%
TRN - 39
0%
s/ Med - 68
10%
25%
296 pacientes
5 ou mais contatos
METODOLOGIA
Foto: Amputado
PHONE-BASED IB by MULTIPROFESSIONALS: PERSPECTIVES for
TREATMENT of DRUG ABUSE and DEPENDENCE
Maristela Ferigolo
Results
Enrolled and Randomized
n=413
BMI
n=177
Control group
n=236
6 month follow-up: 78
participants (44%)
6-month follow-up: 85
participants (36%)
Tobacco abstinence rates:
Tobacco abstinence rates:
32%
6%
PROJETO INTERVENÇÃO MÍNIMA NO OS DO HU
USP 2012
Como Lidar com o adolescente?
TABACO 1 EM 3 FICAM DEPENDENTES
ÁLCOOL – 1 EM 7
COCAÍNA – 1 EM 9
MACONHA – 1 EM 9
2,8 X
• TABACO
5X
MACONHA
USO DE MACONHA
EXPOSIÇÃO OPORTUNA
5X
USO DE COCAÍNA
20 X
USO EXPORÁDICO DE COCAÍNA
FUMO
X
DROGAS ILÍCITAS
40%
33%
30%
20%
0%
10%
0%
fumante(35%)
LACO
não fumante
Fonte : IBOPE / PARCERIA CONTRA DROGAS - 1999
CONHECIMENTO DE TABAGISMO ENTRE PEDIATRAS e PNEUMOPEDIATRAS
Lotufo, JPB
Congresso Brasileiro de Pneumologia Pediátrica SP
(P) n= 90
2007
(PP) n= 38
2008
Não sabiam a
miligramagem da
reposição de nicotina
100 %
95,5%
Não sabiam o
percentual de
fumantes
95,5 %
Desconheciam a
escala de Fargstron
Não sabiam que a
bupropiona é dada
por via oral
(P)n=63
2009
(PP)n=84
2009
(NM)n=19
2009
95,2%
90,5%
100%
82%
87,3%
83,3%
89,5%
94,5 %
82,4%
93,7%
72,6%
89,5%
58,8 %
60%
66,7
42,9
63,2%
HU USP
E NA SALA DE ESPERA DA RADIOTERAPIA ...
Desenho na sala de espera de Asma controlada e não controlada!
PORTANTO
• Falar de asma sem falar de higiene ambiental, não existe !
• Falar de higiene ambiental sem citar tabagismo, não cabe
mais!
• Falar de tabagismo sem orientar como fazer para parar de
fumar, não pode!
• Prevenção não é só vacina – programas dentro do
consultório e fora dele.
• Ficar só atendendo ficha e reclamando da vida, não pode!
Precisamos de ações políticas sobre o problema das drogas
lícitas!
Quem
Faz a
prevenção
do
Tabaco...
...deve
fazer a
prevenção
do
Álcool !
Fumar não é uma questão de hábito, é uma questão de óbito.
Obrigado
[email protected]
www.tabagismo.hu.usp.br
www.drbarto.com.br