Prof. Dr. Alcindo Cerci Neto
Universidade Estadual de Londrina
Secretaria de Saúde de Londrina
CONFLITO DE INTERESSES
(CFM 1595/2000)
 GSK
 Chiesi
 Mantecorp
 OBJETIVOS
 Panorama da Asma e DPOC nos serviços públicos
brasileiros
 Políticas de saúde no manejo da Asma/DPOC
 Como utilizar estas políticas?
 Conclusões
“No meio do caminho tinha uma pedra
tinha uma pedra no meio do caminho
tinha uma pedra
no meio do caminho tinha uma pedra.”
Carlos Drummond de Andrade
 Panorama da Asma no SUS
 As abordagens são restritas ao tratamento sintomático
das exarcebações.
 Existe um elevado número de internações
desnecessárias, alta morbidade, visitas freqüentes a
serviços de urgência, além de recorrentes faltas ao
trabalho e à escola, resultando em um enorme custo
econômico e social na asma
Existe um claro avanço no
manejo da ASMA
Sarinho E, Queiroz GRS, Dias MLCM, Silva AJQ. J Bras Pneumol; 33(4):365-371
Franco R, Santos AC, Nascimento HF, Machado CM, Machado AS, Loureiro S, et al. BMC public health, 2007: 7-82
Blaiss M S. P&T Digest: Asthma, 2005; 30(supl): 6-10.
 Panorama da DPOC no SUS
 Pouco diagnosticada e subvalorizada no SUS
 O acompanhamento é episódico e medidas de
tratamento efetivo só ocorrem na atençao secundária em
uma fase tardia de evolução da doença
 A reabilitação secundária é inexistente e as medidas de
profilaxia são pequenas e inócuas
 O diagnóstico é difícil no âmbito do SUS e meramente
clínico – a espirometria quase não é utilizada pelo
médico generalista
O médico generalista não
conhece a magnitude do
problema da DPOC
Internações Doenças Respiratórias
Ministério da Saúde do Brasil/SIH. Datasus, 2009
Custos
600,00
500,00
400,00
Asma
300,00
Pneumonia
DPOC
200,00
100,00
0,00
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ministério da Saúde do Brasil/SIH. Datasus, 2005
Global Iniciative for Asthma, GINA, 2088
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
CRÔNICAS – 2009
Caderno 24
 O manejo dos casos leves e moderados de rinite, asma
e DPOC devem ser realizados pelas equipes da
Atenção Primária
 Melhor adesão ao tratamento
 Maior controle dos sintomas
 Diminuição do número de internações hospitalares e
aumento na qualidade de vida
CAB/DRC (in press)
CLASSIFICAÇÃO INICIAL DA ASMA
Atenção
persistente grave
Secundária
- UBS persistente moderada
intermitente Atenção Primária
persistente leve
ABORDAGEM EDUCATIVA
CONTROLE AMBIENTAL
TRATAMENTO FARMACOÓGICO
Reduzir
ETAPA
AVALIAR
SIM
REAVALIAR
CONTROLE?
NÃO
AVALIAR:
·adesão
·dose
·uso correto dispositivo
Atenção Primária, Secundária e Terciária
CORRETOS
PARCIALMENTE
aumentar
ETAPA
CONTROLE?
CRISE
Atenção
TRATAMENTO
DA CRISE
Terciária
Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2008
CONTROLADO
PARCIALMENTE CONTROLADO
NÃO CONTROLADO
EXACERBAÇÃO
aumentar
reduzir
NÍVEL DE
CONTROLE
TRATAMENTO
Manter e encontrar menor degrau com
controle
AP
Considerar subir um degrau
AS
Subir até controle
Tratar como crise aguda
AUMENTAR
REDUZIR
ETAPAS DO TRATAMENTO
Atividades educativas + controle ambiental
β2 curta duração
S/N
β2 curta duração
S/N
β2 curta duração
S/N
β2 curta duração
S/N
β2 curta duração
S/N
SELECIONE UM
SELECIONE UM
+ UM OU MAIS
ADICIONE
CI baixa dose
Dose média / alta
de CI
CI média/alta dose
+ β2 longa duração
Corticóide VO
antileucotrienos
CI baixa dose +
β2 longa duração
Teofilina liberação
lenta
Baixa dose de CI +
teofilina
antileucotrieno
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
Asma intermitente
Asma persistente
leve
Terapia adicional
Mau controle
persistente
Uso freqüente
corticóide oral
CI=Corticóide Inalatório
Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2008 e
British guideline on the management of asthma, 2008.
CRISE LEVE/
MODERADA
- β2 curta-ação 4-8 jatos cada 20 min
(até 3x) (com espaçador)
ou
Nebulização com máscara facial
- salbutamol ou fenoterol (berotec)
1gta/3kg/dose (5 a 20gts) cada 20min
(até 3x).
- pode associar com ipratrópio
(atrovent) 20 a 40 gtas/dose (cada
4hs).
RISCO DE
VIDA
CRISE GRAVE
- β2 agonista + ipratrópio
- Nebulização com O2 (6L/min) - considerar intubação
- 1a dose corticóide sistêmico (VO ou EV)
hidrocortisona (solu-cortef) EV: adulto 300mg x1.
criança 4mg/kg x1
metilprednisolona(solu-medrol)EV: ataque: (2mg/kg)125mg.
- monitorar PEF, pulso, satO2
- considerar terbutalina (1mg/ml) 0,25mg SC
- considerar adrenalina 1:1000 (1mg/ml) 0,2-0,5mg IM
- nebulização com O2 (6L/min) em
máscara se satO2<90% (<95% em
cças).
SAMU
192
ATENDIMENTO
HOSPITALAR
reavaliar em 1 hora
boa resposta
boa resposta
Resposta parcial
em crise leve
em crise moderada
em crise moderada
- β2 spray ou nebulização a
cada 1 hora
- Manter O2
- 1a dose corticóide oral (4060mg prednisona adultos; 12mg/kg cças)
- 1a dose corticóide VO
- manter β2 curta cada 20 min
por 1 hora
- manter O2
reavaliar em 1-2 horas
reavaliar em 1-4 horas
ALTA
- β2 spray ou nebulização (2-4
jatos a cada 4hs por 48hs)
- corticóide inalatório deve ser
mantido, se já estiver em uso.
Referenciar para a Atenção
Básica
Boa resposta
Resposta
parcial
Boa resposta
Sem
resposta
ALTA
Considerar
INTERNAÇÃO
ALTA
ATENDIMENTO
HOSPITALAR
- β2 spray ou nebulização 3x/d por 5 dias
- Corticóide oral por 5-7 dias
- Corticóide inalatório mantido se estiver
usando em dose plena.
- Orientar paciente.
Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2008 e
Protocolo Clínico de Asma do Programa Respira Londrina
CLASSIFICAÇÃO INICIAL DA ASMA
GM 3237 dez. 07
intermitente
persistente leve
persistente moderada
persistente grave
ABORDAGEM EDUCATIVA
CONTROLE AMBIENTAL
TRATAMENTO FARMACOÓGICO
Reduzir
ETAPA
AVALIAR
- Valor único para diabetes,
hipertensão, rinite,
asma e saúde mental são únicos
SIM
CONTROLE?
-Valores
de investimento
pactuados em estados e
REAVALIAR
NÃO (MS), R$ 1,50 (E) e R$ 1,50
municípios – R$ 4,10
AVALIAR:
(M) – TOTAL R$ 7,10/hab.
·adesão
·dose
- Elenco de referência
para asma (Rename)
·uso correto dispositivo
Dipropionato
de beclometasona
CORRETOS
Prednisona
PARCIALMENTE
CRISE
CONTROLE?
Salbutamol (oral
e MDI)
aumentar
ETAPA
Atenção
TRATAMENTO
DA CRISE
Terciária
Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2008
CLASSIFICAÇÃO INICIAL DA ASMA
intermitente
persistente leve
persistente moderada
GM 2577 de
persistente grave
out.
06
ABORDAGEM EDUCATIVA
CONTROLE AMBIENTAL
TRATAMENTO FARMACOÓGICO
Reduzir
ETAPA
REAVALIAR
aumentar
ETAPA
- A cargo dos estados com repasses de verba
trimestrais através AVALIAR
de LME
- Exigências variam de cada estado
CONTROLE?
-SIMComponente de
medicamentos de dispensação
NÃO
excepcional (CMDE)
AVALIAR:
Beclometasona
·adesão
·dose
Budesonida
·uso correto dispositivo
Combinados
de Budesonida/Formoterol
CORRETOS
Fenoterol 200 mcg aerossol
PARCIALMENTE
CRISE
SalbutamolCONTROLE?
100mcg aerossol
Formoterol 12 mcg e Salmeterol 50mcg
TRATAMENTO
DA CRISE
Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2008
Definição de DPOC
DPOC é caracterizada por obstrução ao fluxo aéreo. A obstrução geralmente é progressiva, não totalmente
reversível, e não muda o padrão durante muitos meses. É predominantemente causada pelo tabagismo.
Sintomas:
Epidemiologia:
- falta de ar
- tosse crônica
- expectoração regular
- “bronquites” freqüentes no inverno
- sibilância
- acima de 40 anos
- tabagistas ou ex-tabagistas
- poeira ocupacional
- fumaça de lenha
ESPIROMETRIA
(pré e pós-BD)
SIM
DÚVIDA
DIAGNÓSTICA
· Obstrução ao fluxo se:
VEF1<80% do previsto E
VEF1/CVF<0,7
· Obstrução geralmente não reversível
NÃO
Sem DPOC
NÃO HÁ
FINANCIAMENTO
PÚBLICO ATENÇÃO
ATENÇÃO PRIMÁRIA
· Atividades educativas
· Parar de fumar
· Atividade física
· Evitar poluentes
· Oferecer vacinação antiinfluenza (> 60 anos)
· Oferecer
antipneumocócica (>60
anos)
I
II
III
IV
LEVE
MODERADA
GRAVE
MUITO GRAVE
· VEF1/CVF<0,7
· VEF1/CVF<0,7
· VEF1/CVF<0,7
· VEF1/CVF<0,7
· VEF1≤80% previsto
· 50%≤VEF1<80% previsto
· 30%≤VEF1<50% previsto
· VEF1<30% previsto
● redução dos fatores de risco
● adicionar β2 curta-ação
SECUNDÁRIA
● adicionar β2 longa-duração ou anticolinérgico
● reabilitação
● adicionar corticóide inalatório se exacerbações
repetidas (1 a 2 no ultimo ano após uso via oral de
corticóide ou antibiótico)
● adicionar O2
● considerar cirurgia
Adaptado de GOLD, 2007 e Thorax 2004;59(Suppl I):1-232.
 Como utilizar as politicas de saúde pública
 Vontade
 Paciência
 Planejamento - Modelo


Análise epidemiológica
Busque um modelo
 Programa de asma
 Programa de DPOC (Sao Paulo, Goiania, Brasilia, Recife)
 Adapte um protocolo de atendimento à sua realidade
 Garanta um elenco mínimo de medicamentos
 Asma: utilize o financiamento público
 DPOC: faça parcerias, estabeleça um número de
pacientes e mostre resultados
 Utilize ferramentas de saúde publica como ESF,
AP, PACS, CR qualificada
 Capacite os demais profissionais que atuarao no
programa
 Utilize projetos educacionais para os pacoientes e
estimule a participaçao dos mesmos
 Agregue outros especialistas e crie um centro de
referência para os casos mais graves
 Utilize formulários padronizados e que possam
servir como instrumento de análise da qualidade
do programa
-As
políticas públicas de saúde
para o manejo da Asma
ASMA
DPOC
são adequadas e trouxeram grandes mudanças para
aqueles que necessitam de tratamento
-As políticas relacionadas ao DPOC tem que avançar,
principalmente no que diz respeito a financiamento
-Mesmo assim é possível utilizar as ferramentas e
exemplos existentes para construir ações nas duas
doenças
OBRIGADO