Asma em paciente de 73-anos
Clarice Guimarães de Freitas
Clinica do Tórax- Hospital Santa Lucia
Unidade de Pneumologia-Hospital de Base
Brasília -DF
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Mulher de 73 anos e asma diagnosticada
aos 47 anos

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
Avaliada em consultório 11 x no último ano
Uma internação devido a Asma e sinusite.
Chiado, tosse e dispnéia desencadeados por
alterações de clima, mofo, poeira, ansiedade e
infecções de vias aéreas superiores
Usava salbutamol+ipratrópio jato mais que 2x dia
Negava tabagismo
.
2
Mulher de 73 anos e asma diagnosticada
aos 47 anos



Acordava 1-2x/noite devido a sibilância mais que 2x
semana
Pobre tolerância ao exercício
Obstrução nasal, tosse com escarro amarelado e uso de
antibióticos a cada 2 meses
3
Medicações em uso
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fluticasona/salmeterol 50/500 mg 2x
fluticasona nasal 100mg 2x
montelucaste 10mg 1x
deflazacort 60mg/dia a cada 2 meses
salbutamol/ Ipratrópio 2 jatos 3x ou mais
Bamifilina 300mg 2xdia
Antibióticos para Sinusite a cada 2 meses
Valsartan 160mg/hidroclorotiazida12,5mg/dia
Verapamil 180mg/dia
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Achados clinicos e exames





Ao exame fisico: sibilos, obstrução nasal e disfonia
SpO2:93%, ar ambiente
CVF: 97-91%, VEF1: 76-75% predito, VEF1/CVF 61-64%,
FEF25-75%=28-35%, VR:107%, DCO:125%
TC de SAF: Pansinusopatia e polipose nasal,
obliteração óstiomeatal
Rx de Tórax: cifose torácica
IgE sérica: 551 IU/ml
5
Imagens SAF em 2004
6
1-A paciente tem critérios para
inclusão no diagnóstico de Asma
de difícil controle?
A) sim
B) não
7
Asma de Difícil controle
Critérios Maiores
•
Uso de altas doses de CI (em mcg/dia):
Fluticasona (>1000AD, >400Cr)
Uso de CO ≥50% dos dias do ano
Critérios Menores
Necessidade de outro medicamento diário além do CI;
•
Obstrução persistente do fluxo aéreo:
VEF1 ≤ 80% previsto, variação diurna do PFE>20%
•
Necessidade diária ou quase diária de B2 agonista de curta
ação
•
3 ou mais cursos de CO/ano
8
Evolução
•
•
•
•
•
Persistência dos sintomas apesar da adesão ao
tratamento e uso correto dos inaladores
Descartada a possibilidade de cirurgia nasal
Preocupação da paciente quanto ao uso frequente de
corticosteróide e antibióticos
Peso 70kg, Ig E sérica de 551UI/ml
Adição de anti IgE 375 mg SC a cada 2
semanas, em 10/2005
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2-Sobre a indicação de anti- IgE para a
paciente assinale a assertiva falsa
a)Como apresenta VEF 1 >60% predito, deve ter boa
resposta a anti-IgE
b)Apresenta asma de difícil controle, além de
idade, nível de IgE e peso adequados
C) Se grávida, não deve ser iniciado a anti-IgE
D) Se em crise de Asma, não deve ser iniciado a
anti-IgE
E) Pode ser associada aos corticosteróides, com
redução gradual da dose
10
Indicação do OmalizumabeAnti IgE

adultos e adolescentes (12 anos ou mais)

Com “asma de difícil controle”sintomas não
controlados com doses adequadas de CI e
outras drogas

Com teste cutâneo (prick test) positivo ou
reatividade in vitro a um aeroalérgeno

Com níveis de IgE total entre 30 e 700 IU/mL e
peso entre 20 e 150 kg
Philip Marcus CHEST 2006; 129:466–474
11
Omalizumabe

Não deve ser utilizado para tratamento da crise
de asma ou indicado em gestantes

Na introdução do omalizumabe a dose de CO ou
CI é reduzida gradualmente e sob supervisão

A subdose do Omalizumabe pode comprometer a
eficácia do tratamento
Lanier Allergy Asthma Proc 27:S37;2006
Philip Marcus CHEST 2006; 129:466–474)
12
Melhores respondedores ao
omalizumabe
•



Pacientes com VEF1 <60% predito
História de consulta por Asma na
emergência no último ano
Em uso de doses >800g de
Beclometasona
Estudo de análise de 2 estudos pivô multicêntricos, duplo cego,
randomizados, controlados por placebo
Bousquet J, Chest 2004; 125:1378–1386
13
Evolução após 1ano e 10 meses
de Anti-IgE
•







Uso eventual de B2 curta ação
Diminuição /ausência dos sintomas noturnos
Diminuição da dose do CI.
Suspenso uso de corticosteróide oral. Diminuição
de peso em 3 meses
Uso de antibióticos 1x no período
Seis visitas ao consultório no período
Melhora da ausculta pulmonar e SpO2:96%
14
Após 1ano e 10 meses de anti-IgE
300mg SC/2 semanas
Medicações em uso:
 Mometasona nasal 1x dia
 Salmeterol/fluticasona 50/250mg 2x dia
 Dilacoron 160mg/dia, Valsartana 160mg/dia
 Uso eventual de Salbutamol em aerossol
 Melhora funcional VEF1:75/78%
predito,VEF1/CVF:64/68% FEF25-75%:37-44%
VR:89%
o
Melhora imagem de SAF
15
Radiografia de Tórax e SAF
em 2007
16
3- Quanto ao tratamento com a
anti-IgE, assinale a assertiva falsa.
a) A duração do tratamento com a anti-IgE não está definida
b) A anti-IgE reduz a taxa de exacerbação e visitas a emergência, na asma
grave persistente.
C) O metrotrexate não é boa alternativa a anti-IgE
d) A anti-IgE tem efeito benéfico no controle da rinite alérgica
e) O etanercept é boa alternativa ao uso da anti-IgE
17
Omalizumabe na Asma difícil
controle

Duração do tratamento não está definida. Após 1
ano de suspensão da anti-IgE, os níveis de IgE
retornam ao normal*

Na asma grave persistente: Reduz a taxa de
exacerbação, gravidade das exacerbações e
visitas a emergência. Melhora a qualidade de vida
e escore de sintomas**
*Lanier Allergy Asthma Proc 27:S37;2006
** INNOVATE Humbert M et al Allergy 2005:60:309-316
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Pontuação no AQLQ
(alteração ao relação ao valor basal, MMQ)
Omalizumabe – Qualidade de Vida
Omalizumabe
1,0
0,91 **
0,95 *
0,9 **
0,89 **
Placebo
0,91**
0,8
0,57
0,6
0,46
0,4
0,44
0,46
0,4
0,2
0
Atividades
Emoções
Sintomas
Ambiente
Geral
*p=0,002; **p<0,001
AQLQ = Questionário sobre a Qualidade de Vida na Asma de Juniper; MMQ = Média dos Mínimos Quadrados
(Estudo INNOVATE) Humbert M et al. Allergy 2005;60:309–16.
Grande redução das Taxas de exacerbação
nos estudos com anti-IgE
N=2511 omalizumab, N=1797 controle, =4308
Rate per Year
pacientes
Omalizumab
Control
Rate Ratio
P-value for
Rate Ratio
INNOVATE study
1.37
1.86
0.73
0.042
ETOPA study
0.98
2.47
0.40
<0.001
SOLAR study
0.49
0.79
0.63
0.027
Busse study
0.59
0.99
0.60
<0.001
Soler study
0.51
1.21
0.42
<0.001
Holgate study
1.18
1.60
0.74
0.165
ALTO safety study
1.02
1.20
0.85
0.077
Pooled
0.91
1.47
0.62
<0.001
Taxa de redução média de 38% p<0.001vs controle
Adapted from Bousquet J, et al. Allergy. 2005;60:302-308.
Perspectivas na Asma de difícil
controle ?
Metrotrexate*
Não reduz dose de corticosteróide ou melhora a função
pulmonar em asma grave

Etarnecept**
Estudo controlado por placebo em 10 pacientes com
asma refratária:
Diminuição da hiperreatividade brônquica, melhora da
qualidade de vida, aumento do VEF1 pós BD.
•
Aumento de TNF em asma refratária
**Berry MA. N ENG J Med 2006;354:697-708
*Erzurum SC Ann Intern Med. 1991;114:353-60.
*Am J Respir Crit Care Med.2000;162 (6):2341-51
•
21