Pró e contra: Tratamento precoce
da DPOC estável
Alberto Cukier
Disciplina de Pneumologia
FMUSP
O que é tratamento precoce?
 função
Função normal
Sintomas
VEF1
O que é tratamento precoce?
Sutherland. NEJM 2004: 350:2689
O que é tratamento precoce?

• Promover saúde
– Cessação de tabagismo, controle
ambiental, vacinação, estímulo à
atividade física?
• Tratar sintomáticos, independentemente
da gravidade?
?
• Medicar assintomáticos?
???
Recomendação ACP
• Tratamento para DPOC estável
– Pacientes com sintomas
respiratórios e VEF1 < 60% do predito
• (Grau da recomendação - forte,
qualidade da evidência - moderada.)
American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;147:633.
Com que frequência você atende
alguém sem queixas?
Com que frequência você atende
alguém sem queixas?
Você acha que alguém sem queixas
participa de estudos clínicos?
Quantos pacientes que você
atende preencheriam critérios
para participar dos estudos
clínicos?
External validity of randomised
controlled trials: “To whom do the
results of this trial apply?”
Rothwell. Lancet 2005; 365:82-93
Potencial de conflito de interesses
• Verba para pesquisas
• Consultor
• Palestrante
• Investigador principal ou co-investigador
• Patrocínio - eventos nacionais e
internacionais
Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Farmalab Chiesi,
GlaxoSmithKline, Novartis, Nycomed, Pfizer, Schering Plough
UPLIFT - inclusão
•
•
•
•
≥ 40 anos
Fumante ou ex-fumante
VEF1/CVF < 0,7
VEF1 < 70% predito pós-BD
– 80 mg ipratrópio  400 mg salbutamol
• Medicação estável – 6 semanas
• Alfabetizado funcional
Decramer,. Lancet 2009; 374: 1171–78
TORCH - inclusão
•
•
•
•
•
•
40 - 80 anos
Fumante ou ex-fumante
VEF1/CVF < 0,7
VEF1 < 60% predito pré-BD
Sem reversibilidade
Alfabetizado funcional
Jenkins. Respiratory Research 2009, 10:59
UPLIFT - GOLD II
Tio
(%)
Controle
(%)
72%
72%
Pré-BD
49%
49%
Pós-BD
59%
59%
Fumantes
31%
35%
Homens
VEF1 (% predito)
Decramer,. Lancet 2009; 374: 1171–78
Quem usa medicação é sintomático
Tio
(%)
Controle
(%)
LABA
56
55
CE inal
59
57
LABA + CE inal
45
44
Anticolinérgicos
39
38
Decramer,. Lancet 2009; 374: 1171–78
TORCH - GOLD II
(%)
Homens
72%
VEF1 (% predito)
Pós-BD
59%
Fumantes
47%
Jenkins. Respiratory Research 2009, 10:59
A maioria dos DPOC tem VEF1 > 80%
Estadiamento
Estádio I
(Leve)
Estádio II
(Moderado)
Estádio III
(Grave)
Estádio IV
(Muito grave)
%
62,5
29,9
6,2
1,4
A maioria dos DPOC não procura atendimento
Prevalência (%)
Sem diagnóstico (%)
Soriano. 2009; 374: 721-32
Por que não tem dispneia?
% pessoas com sintomas
100
*
90
80
*
70
Diagnóstico
prévio
Sem diagnóstico
88,9
*
77,8
72,2
60
50
*
40
44,4
54,8
34,9
30
20
22,2
15,1
10
9,5
0
34,9
DPOC não tabágica é a mesma doença?
Salvi. Lancet 2009; 374: 733–43
 risco de instabilidade miocárdica com
LABA em DPOC com arritmias e  PaO2?
FC (bpm)
Horas
Cazzola. Chest 1998; 114:411
 risco de instabilidade miocárdica com
LABA em DPOC com arritmias e  PaO2?
K (mmol.L-1)
Cazzola. Chest 1998; 114:411
 risco de eventos cardiovasculares
com anticolinérgicos
Controle Fármaco
Singh. JAMA 2008;300:1439
 risco de eventos cardiovasculares
com anticolinérgicos
Placebo
Tiotrópio
Celli. Chest 2009, online
UPLIFT - exclusão
•
•
•
•
•
História de asma
IRC moderada a grave
Hiperplasia prostática significante
CE oral > 10 mg/dia
O2 domiciliar
Decramer,. Lancet 2009; 374: 1171–78
UPLIFT - exclusão
•
•
•
•
Outra doença significante
IAM recente
Arritmia significante
ICC significante último ano
Decramer,. Lancet 2009; 374: 1171–78
TORCH – exclusão
• Outra doença significante (risco óbito
em 3 anos)
• Asma
• CE oral > 10 mg/dia
• O2 domiciliar
Jenkins. Respiratory Research 2009, 10:59
Proporção de domicílios que usam
combustão de biomassa para cozinhar
Salvi. Lancet 2009; 374: 733–43
João Camâra - RN
Luiz Fernando Ferraz da Silva
NF
Gás
NF
BM
F
Gás
F
BM
VEF1/CVF pós-Broncodilatador
Cessação de tabagismo muda a história natural
VEF1 (%)
82
80
78
76
74
72
Fumante
Cessou
Basal
1
2
3
4
Anos
5
The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:381
Recomendação ACP
• Tratamento para DPOC estável
– Pacientes com sintomas
respiratórios e VEF1 < 60% do predito
• (Grau da recomendação - forte,
qualidade da evidência - moderada.)
American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;147:633.
VEF1 80%
VEF1 50%
VEF1 30%
VEF1 80%
VEF1 50%
VEF1 30%