Asma e DPOCElo Comum
Ataualpa P. Reis
Prof. de Pós Graduação em Alergia e Imunologia
Definição de asma - GINA 2008
Asma é uma doença inflamatória crônica de vias aéreas
que envolve a participação de diversas células e
componentes celulares.
A inflamação crônica está associada a hiperreatividade de
vias aéreas que determinam episódios recorrentes de
sibilância, dispnéia, opressão torácica e tosse,
particularmente a noite ou ao despertar.
Tais episódios estão associados a obstrução variável de
vias aéreas reversível espontaneamente ou com tratamento.
Diagnóstico de asma - GINA 2008
1. Critérios clínicos
2. Pico de fluxo
Aumento de 20% pós-broncodilatador
Variação diurna maior de 20%
Diagnóstico de asma - GINA 2008
3. Espirometria
VEF1/CVF
reduzidos - previsto para a idade
resposta ao BD (200 ml e 12%)
repetir se necessário
≥ 12%
e
≥ 200mL
Exp
Fluxo
Insp
TLC
RV
Volume
Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica
Definição:
Doença pulmonar obstrutiva crônica é doença tratável e
prevenível com alguns significantes efeitos extra-pulmonares que
pode contribuir para a gravidade em diferentes pacientes. O
componente pulmonar se caracteriza por limitação do fluxo
aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo
aéreo é usualmente progressiva e associada a uma resposta
inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases tóxicos
GOLD 2008
Diagnóstico da DPOC
►Deve ser considerado em qualquer pessoa com:




Tosse crônica
Expectoração crônica
Dispnéia
História de exposição à fatores de risco
►Confirmação diagnóstica pela espirometria:

Relação VEF1/CVF pós-broncodilatador <0,70
O diagnóstico espirométrico define a doença e
seu estádio
Componentes das doenças das vias aéreas
Sintomas
Limitação
variável
no fluxo
aéreo
Inflamação
Limitação
crônica
no fluxo
aéreo
Hiperresponsividade
das vias aéreas
HARGREAVE, FE and PARAMESWARAN, K. ERJ 2006;28:264-7
Bronquíolo de
paciente asmático
Eosinófilos
Inflamação na DPOC
 Aumento no n° de células
inflamatórias
CD45
 Aumento no n° de células T
CD8+ve
 Aumento no n° de neutrófilos
no escarro
 Aumento no n° de células B
na doença grave
 Aumento no n° mastócitos
CD8
ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS EM DPOC-GOLD ZERO
A- Vias aéreas normais
B- Vias aéreas com muco aspirado
C- Reação inflamatória precoce
D- Reação inflamatória intensa
Escarro eosinofílico
(eos > 3%)
Escarro neutrofílico
(neutro > 65%)
Escarro eosinofílico
(eos > 3%)
Escarro neutrofílico
(neutro > 65%)
Não-eosinofílico não-neutrofílico
% de eosinofilia no escarro
% de participantes
100
DPOC estáveis
75
50
25
0
Pizzichini
Brightling
Leigh
1998
2000
2005
Inflamação na ASMA E DPOC
ASMA
Alérgeno
DPOC
Tabagismo
Cels Ep
Mastócitos
Mo Alv
Cels CD4+
(Th2)
Eosinófilo
Cels CD8+ Neutrófilo
(Tc1)
Broncoconstricção
HRVA
Cels Ep
Estr pequenas vias aéreas
Destruição alveolar
Limitação ao fluxo aéreo
Reversível
Parcialmente reversível
Inflamação na ASMA E DPOC
ASMA
Alérgeno
Mastócitos
Neutrófilo
Cels Ep
Cels CD4+
(Th2)
Eosinófilo
Broncoconstricção
HRVA
DPOC
Tabagismo
MoEosinófilo
Alv
Cels Ep
Cels CD8+ Neutrófilo
(Tc1)
Estr pequenas vias aéreas
Destruição alveolar
Limitação ao fluxo aéreo
Reversível
Parcialmente reversível
Heterogeneidade da Asma
Normal cell
counts=15
EB=35
Trivial NB=16
EBNB=13
Stable asthma (n=1026)
NB=21
Exacerbated asthma (n=166)
Valores normais
CCT <Am
10J6/g
Respir Crit Care Med 2008; 177: A361.
Ne <64%
Eo <1.1%
D’SILVA L et al. AJRCCM 2008;177:A361
D’SILVA L et al. RESPIR MED 2007;101:2217-20.
Diferenças no Tratamento da Asma
e DPOC
DPOC
ASMA
Pequena resposta
BD
Grande resposta
BD
Pequena resposta
BD
Boa resposta
esteróides
Resposta reduzida
esteróides
Pouca resposta aos
esteróides
ASMA GRAVE
GOLD 2008
Diferenças entre Asma e DPOC
30% dos pacientes com limitação fixa do fluxo aéreo têm história de
asma.Diferenciar Asma de DPOC pode ser difícil, especialmente em pacientes
mais velhos.
O mais útil discriminador, a prova positiva ao BD inalado , pode não ser
positiva e assim não diferenciar Asma de DPOC. Quando o VEF1 pós
broncodilatação retorna ao normal é Asma(não existe obstrução fixa).
Muitos asmáticos, especialmente aqueles com doença de longa duração,
podem mostrar nenhuma resposta aos broncodilatadores inalados de curta
duração e alguns pacientes com DPOC podem mostrar alguma resposta
positiva
Celli et al Eur Respir J 2004;23:932-946
Diferenças entre Asma e DPOC
Asmáticos com limitação fixa do fluxo aéreo têm outros
achados que os distinguem da DPOC. Eles têm mais eosinófilos
no sangue periférico, escarro e lavado broncoalveolar e na
biópsia brônquica, têm aumentada a percentagem de linfócitos
CD4+/CD8+ infiltrados nas vias aéreas e têm mais espessamento
da membrana basal destas vias do que os com DPOC
Outros achados importantes são os altos níveis de NO exalado,
menores escores de enfisema na Tomografia Computadorizada de
alta resolução e capacidades de difusão maiores. Muitos destes
achados não são práticos e portanto não são de uso geral
tornando difícil o seu uso na prática clínica.
Celli et al Eur Respir J 2004;23:932-946
É possível distinguir entre
Asma e DPOC?
“ Em
alguns pacientes não é possível
distinguir entre Asma e DPOC com base nos
meios de diagnóstico atuais. Estes pacientes
devem ser tratados como asmáticos”
American Thoracic Society / European Respiratory Society2004
F I M
O B R I GADO
Na DPOC, eosinófilos no escarro >3%
Prevê o benefício com corticóide inalatório
0.15
Δ VEF1
pós bd (L)
0.10
0.05
0.00
eos
<3%
*
#
*
#
**
#
**
#
eos
≥3%
1.00
Δ Escore
Dispnéia
0.75
0.50
0.25
0.00
Placebo
Budesonida
LEIGH R, et al. ERJ 2006; 27: 964-71
Prednisona
Impacto dos CEI nos neutrófilos
Aumento nos
neutrófilos
Neutrófilos
inalterados
Redução nos
neutrófilos
1 entre 8
estudos
4 entre 8
estudos
3 entre 8 estudos
EFEITO DO CORTICÓIDE ORAL SOBRE ECP(EOSINÓFILOS)
E HNL(NEUTRÓFILOS) EM ASMA E DPOC
Declíneo rápido no VEF1 está associado
a neutrofilia dos escarro
*
Neutrófilos (%)
100
90
80
70
60
50
40
0
> 30
20 - 30
< 20
Declíneo do VEF1 (ml / ano)
* p < 0.01
Stanescu et al. Thorax 1996
Eosinófilos no escarro, %
Efeito do tratamento nos eosinófilos
15
Eosinofílicos
10
Não-eosinofílicos
5
*
*
0
Basal
Placebo Budesonida Prednisona
Leigh R, Pizzichini MMM, Hargaeve FE, Pizzichini E. ERJ; maio de 2006.
Efeito da associação FTC/S na Contagem
Diferencial de Neutrófilos no Escarro
∆ Neutrófilos no escarro (%)
Placebo (n = 60)
Seretide (n = 51)
p = 0.04*
86
84
82
80
78
76
74
0
Basal
Sem 8
Sem 13
* Ajustada para comparações múltiplas (p=0.01 sem ajustes)
Basal
Sem 8
Sem 13
Broncodilatodores na DPOC estável
►Os broncodilatadores são parte central do tratamento
sintomático da DPOC. Podem ser utilizados quando
necessário, ou em uso regular diário para prevenir ou reduzir
sintomas (Evidência A)
►Os broncodilatadores utilizados no tratamento da DPOC são:
beta-2 agonistas, anticolinérgicos, teofilina e a combinação
destas drogas (Evidência A)
►Os broncodilatadores de ação prolongada são mais
convenientes
►A via inalatória deve ser preferida
Broncodilatadores na DPOC estável
Anticolinérgico de longa ação +
Beta 2 longa duração +
Teofilina AP
G
R
A
V
I
D
A
D
E
Anticolinérgico de longa ação +
Beta 2 de longa duração
**Anticolinérgico de longa ação ou
*Beta 2 de longa duração
Anticolinérgico de curta ação ou
Beta 2 de curta duração s.n.
 Ipratrópio;  Fenoterol/Sabutanol; * Formoterol/Salbutamol; ** Tiotrópio
Broncodilatadores na DPOC estável
A COMBINAÇÃO de broncodilatadores de
diferentes mecanismos e duração pode aumentar o
grau de broncodilatação por equivalência ou
diminuir os efeitos colaterais
A combinação de um beta-2 e um anticolinérgico
produz maior e mais sustentada melhora do VEF1
(Evidência A)
Corticosteróide na DPOC
estável
Pacientes sintomáticos, com VEF1<50% (III e IV) e
repetidas exacerbações ( três em pelo menos 3 anos)
Esse tratamento reduz a freqüência das exacerbações e
melhora a qualidade de vida (Evidência A), como também reduz
todas as causas de mortalidade
Corticosteróide + beta-2 de longa ação é mais efetivo do
que quando usados isoladamente (Evidência A)
Tratamento da DPOC
Farmacológico
 Broncodilatadores
- beta-agonistas
- anticolinergicos
- teofilina
 Corticosteróides inalatórios
 Antioxidantes
 Anabolizantes
Não farmacológico
• Oxigenoterapia
• Reabilitação
• Supressão do tabagismo
Introdução
• Estudo recente demonstrou que a associação
de corticóide inalatório e B2 de longa duração
diminui a inflamação da mucosa dos pacientes
com DPOC podendo melhorar a função
pulmonar (Neil Barnes et al)
CelliI et al. AJRCCM 2008;178:332-338
II Consenso Brasileiro de DPOC 2004
Leve
Moderada
Grave
Muito Grave
30 ≤ VEF1 < 50%
VEF1 < 30%
VEF1/CVF < 70%
VEF1 > 80%
50 ≤ VEF1 < 80%
Cessação do tabagismo
Vacinação anti-gripal / anti-pneumocócica
Broncodilatador de curta ação (S/N)
Reabilitação
β2 de longa ação ou
Tiotrópio
β2 de longa ação e Tiotrópio
+/- Xantina
CI se exacerbações  2/ano
O2
Cirurgia
I. Conclusões Asma
 A asma é uma doença inflamatória.
 O processo inflamatório heterogêneo afeta as
vias aéreas.
 O uso de corticosteróides isolados ou em
associação controlam o processo inflamatório e
a doença.
Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica
 A limitação do fluxo aéreo se deve a
bronquiolite obstrutiva e a destruição do
parênquima pulmonar
 A limitação do fluxo aéreo é melhor
mensurada pela espirometria, teste disponível e
reproduzível
GOLD 2007
II. Conclusões DPOC
 A DPOC é uma doença inflamatória.
 O processo inflamatório heterogêneo afeta os pulmões e
todo o organismo.
 O uso de corticosteróides isolados ou em associação
controlam o processo inflamatório.
 A DPOC poderia ser considerada uma Sindrome Inflamatória
Sistêmica associada ao tabagismo.
Diagnóstico da DPOC
História
Exame
físico
Tosse Crônica
Dispnéia
Tabagismo
Normal
Hiperinsuflação
Cor pulmonale
Radiografia de
tórax
Espirometria
Normal
Hiperinsuflação
VEF1 / CVF
< 70% após BD
Estadiamento da DPOC
1- Leve
2 - Moderada
3 - Grave
4 - Muito grave
VEF1/CVF < 70%
VEF1  80%
50 ≤ VEF1 < 80%
30 ≤ VEF1 < 50%
VEF1 < 30%
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
Dispnéia MRC 2/3
Cor Pulmonale
Dispnéia MRC 4
Espirometria: Normal e DPOC
0
VEF 1
Normal
DPOC
1
Litros
2
CVF
VEF 1/ CVF
4.150
5.200
80 %
2.350
3.900
60 %
VEF 1
3
DPOC
4
CVF
VEF 1
Normal
5
1
2
3
CVF
4
5
6 Se gundos
Espirometria: estadiamento de gravidade da
DPOC pelos valores do VEF1 pós- broncodilatador
1- Leve
2 - Moderada
3 - Grave
4 - Muito grave
VEF1/CVF < 0,70 pós BD
VEF1  80%
50 ≤ VEF1 < 80%
30 ≤ VEF1 < 50%
VEF1 < 30%
PaCO2 > 50 mmHg
PaO2 < 60mmHg
Cor pulmonale
2008
Outros exames complementares:
1- Radiografia do tórax – diagnóstico diferencial
2- Tomografia computadorizada – Cirurgia de
redução de volume pulmonar
3- Gasometria arterial:
 Sinais clínicos de falência respiratória e falência
cardíaca
 VEF1 <50% do previsto
4- 1 anti-tripsina: DPOC com <45 anos, brancos,
história familiar
O diagnóstico da DPOC é baseado na história
e na espirometria
História
Exame
Físico
Tosse Crônica
Dispnéia
Sibilos
Tabagismo
Exposição
ocupacional
Normal / quase
Hiperinsuflação
MV diminuído
Sinais de cor
pulmonale
Radiografia
de tórax
Espirometria
Excluir outras
doenças
Bolhas
Hiperinsuflação
VEF1/CVF
< 0,70
Patologia
1- Grandes vias aéreas:
Atrofia e metaplasia escamosa focal
Diminuição de cílios
Hiperplasia das glândulas da SM, com 
Muco
2 – Pequenas vias aéreas
Aumento do número das células
caliciformes
Aumento da massa muscular (m. liso)
Fibrose e obliteração da luz bronquiolar
3 – Parênquima
Ruptura da parede alveolar
Ruptura das fibras elásticas
Fibrose?
Declíneo rápido no VEF1 está associado
a neutrofilia dos escarro
*
Neutrófilos (%)
100
90
80
70
60
50
40
0
> 30
20 - 30
< 20
Declíneo do VEF1 (ml / ano)
* p < 0.01
Stanescu et al. Thorax 1996