4° Simpósio Internacional de Planos
de Saúde - SINPLO
Atualização
do Rol de Procedimentos
Odontológicos
Gerência Geral Técnico Assistencial dos Produtos
Junho 2009
Parâmetros Legais para a cobertura dos
procedimentos odontológicos
_____________________________________
Lei 9656/98
_____________________________________
Cobertura Obrigatória
SEGMENTAÇÃO ODONTOLÓGICA
Exigências mínimas:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou
complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e
endodontia;
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as
realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;
Apresentação para o GT/Rol –abril/ 2009
Exclusões de cobertura permitidas
 tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
 procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como
órteses e próteses para o mesmo fim;
 inseminação artificial;
 tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade
estética;
 fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
 fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
 fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não
ligados ao ato cirúrgico;
 tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto
médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
 casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando
declarados pela autoridade competente.
Apresentação para o GT/Rol –abril/ 2009
Prótese: qualquer dispositivo permanente ou transitório
que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou
tecido,
Órtese: qualquer dispositivo permanente ou transitório,
incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções
de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato
cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção
não requeiram a realização de ato cirúrgico
(artigo 13, inciso VIII da RN 167/08)
Prazos de carência permitidos
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos
casos de urgência e emergência.
Súmula Normativa 11 e RN 167
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Cobertura Obrigatória
Estabelece a cobertura de exames e internações solicitadas pelo
cirurgião-dentista
Segmentação Ambulatorial e Plano Referência
• Cobertura de exames laboratoriais/complementares restritos à
finalidade de natureza odontológica, e contemplados pelo Rol da
ANS para esta segmentação
Segmentação Hospitalar e Plano Referência
• Cobertura de internações hospitalares e procedimentos bucomaxilo-faciais contemplados pelo Rol da ANS para esta
segmentação
• Cobertura de exames laboratoriais/complementares ministrados
durante a internação
• Cobertura de internação hospitalar em caso de imperativo clínico
odontológico
Cobertura Obrigatória
Considerações
• A solicitação de internações decorrentes de situações clínicas
e cirúrgicas de interesse comum à Medicina e à Odontologia
deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgiãodentista
• Equipe cirúrgica chefiada por médico em situações de
interesse comum
Cobertura Obrigatória
Imperativo Clínico
O cirurgião-dentista irá avaliar a necessidade de suporte
hospitalar para a realização de procedimento odontológico
com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente e
assegurar as condições adequadas para a realização do
procedimento.
1 -Beneficiário com Plano Hospitalar apenas
•
Responsabilidade da operadora médico-hospitalar:
cobertura das despesas decorrentes da internação hospitalar
• Responsabilidade do beneficiário: pagamento das
despesas
decorrentes
da
utilização
dos
materiais
odontológicos e honorários profissionais
Cobertura Obrigatória
2 –Beneficiário com Plano Hospitalar e Odontológico
• Responsabilidade da operadora médico-hospitalar:
cobertura das despesas decorrentes da internação hospitalar
• Responsabilidade da operadora odontológica: cobertura
dos procedimentos odontológicos contemplados no Rol da
ANS para esta segmentação
3 - Beneficiário com Plano Odontológico apenas
• Responsabilidade da operadora odontológica: cobertura
dos procedimentos odontológicos contemplados no Rol da
ANS para esta segmentação
• Responsabilidade do beneficiário: pagamento
despesas decorrentes da internação hospitalar
das
Unificação da RN 154 e RN 167
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Unificação – anexos RN 154 e RN 167
Disposição atual do Rol de Procedimentos Odontológicos –
RN 154: os procedimentos estão divididos nos seguintes
grupos:
 DIAGNÓSTICO
 URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
 RADIOLOGIA
 PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL
 DENTÍSTICA
 PERIODONTIA
 ENDODONTIA
 CIRURGIA
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Apresentação para o GT/Rol –abril/ 2009
Unificação – anexos RN 154 e RN 167
Disposição atual do Rol de Procedimentos e eventos em
saúde – RN 167: os procedimentos estão divididos nos
seguintes capítulos:
ANEXO I:
 PROCEDIMENTOS GERAIS
 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES
 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
ANEXO II: Diretrizes de utilização (para alguns procedimentos)
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Apresentação para o GT/Rol –abril/ 2009
Unificação – anexos RN 154 e RN 167
No anexo I da RN 154, o procedimento “biópsia” consta da
seguinte forma:
Classificam-se como procedimentos de CIRURGIA:
...
...
VII - Apicectomia
trirradicular com
obturação retrógrada
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica
periapical, conservando o dente ou dentes que lhe
deram origem, seguida de ressecção do ápice radicular
e ainda da obturação do forame apical em três raízes.
VIII - Biópsia
Consiste em remover cirurgicamente um
fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado,
para fins de exame anatomopatológico.
...
...
Unificação – anexos RN 154 e RN 167
Já no anexo I da RN 167, o mesmo procedimento consta da
seguinte forma:
PROCEDI
MENTO
BIÓPSIA
DE BOCA
SUBG
RUPO
GRUPO
BOCA
CABEÇA
E
PESCOÇ
O
CAPÍTULO
PROCEDIMEN
TOS
CIRÚRGICOS
E INVASIVOS
SEGMENTAÇÃO
AMB
HOSP
C/
OBST
HOSP
S/
OBST
PROCEDIMEN
TO DE ALTA
COMPLEXIDA
DE
Proposta de unificação
PROCEDIM
ENTO
BIÓPSIA DE
BOCA
SUBGR
UPO
BOCA
GRUPO
CABEÇ
AE
PESCO
ÇO
CAPÍTULO
PROCEDIMENTO
S CIRÚRGICOS E
INVASIVOS
PROCEDIMENTO
DE ALTA
COMPLEXIDADE
SEGMENTAÇÃO
O
DON
TO
AMB
HOS
P C/
OBS
T
HOS
P S/
OBS
T
 Seguir a lógica de disposição da RN 167, incluindo a
segmentação odontológica e, se necessário, novos
subgrupos
Fim do glossário da RN 154
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CASO 1: quando o glossário apenas conceituar o
procedimento
O que fazer? Apenas o nome do procedimento, sem
conceituação, constará do rol.
Disposição Atual
Proposta – Anexo I
PROCEDIM
ENTO
Recimentação de
peça
protética
SUB
GRUPO
BOCA
GRUPO
CABEÇA E
PESCOÇO
CAPÍTULO
PROC.
CIRURG. E
INVASIVOS
SEGMENTAÇÃO
O
DON
TO
PROC DE ALTA
COMPLEXIDADE
CASO 2: Quando o glossário ampliar a cobertura
do procedimento
O que fazer? Incluir um “novo” procedimento no rol
Disposição Atual
Proposta – Anexo 1
PROCEDIM
ENTO
Aplicação
de
cariostático
Remoção
de fatores
de retenção
de placa
SUB
GRUPO
BOCA
BOCA
GRUPO
CAPÍTULO
CABEÇA E
PESCOÇO
PROC.
CIRÚRG. E
INVASIVOS
CABEÇA E
PESCOÇO
PROC.
CIRÚRG. E
INVASIVOS
SEGMENTAÇÃO
O
DON
TO
O
DON
TO
PROC DE ALTA
COMPLEXIDADE
Diretrizes Clínicas em Odontologia
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Possíveis formas de utilização das
Diretrizes Clínicas no setor suplementar
Rol de procedimentos
Acreditação
DIRETRIZES
CLÍNICAS
Apoio à tomada de
decisão clínica
Promoprev
Mecanismos de
regulação
Diretrizes Clínicas: por que adotá-las?
•crescente custo da assistência;
• maioria das diretrizes clínicas utilizadas no Brasil definida a partir dos
consensos de idéias e opiniões dos especialistas acerca de questões ou
tecnologias assistenciais;
• necessidade de elaboração de diretrizes baseadas nas melhores
evidências científicas disponíveis na atualidade, de forma crítica e
desprovida de conflitos de interesse, que contemplem temas relacionados
aos principais problemas de saúde que afetam a população atendida pelos
planos de saúde no país.
Diretrizes Clínicas: por que adotá-las?
OBJETIVO GERAL
Qualificar a atenção prestada aos beneficiários de planos de saúde no
Brasil.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Elaborar diretrizes e protocolos clínicos baseados em evidências de
qualidade, dentro de um modelo que sirva de auxílio na tomada de decisão
clínica e no cuidado aos pacientes, e tratando de temas a serem
selecionados pela ANS, dentro dos principais problemas de saúde que
afetam a população atendida pelos planos de saúde no país.
• Capacitar os profissionais de saúde, visando à disseminação e à
adequada utilização das diretrizes e protocolos clínicos.
OBRIGADA!
Martha Oliveira
Gerência Geral Técnico Assistencial dos Produtos
[email protected]