lobal
G
INitiative for
A sthma- 2014
Aspectos práticos
Dra. Marta Guidacci
Estrutura do GINA
Conselho de Administração
Presidente: J Mark FitzGerald, MD
Comissão Científica:
Helen Reddel,MBBS PhD
Diretora Científica:
Suzanne Hurd PhD
Comissão de
Disseminação e
Implementação
Presidente: Louis- Philippe
Boulet
Slovenia
Germany
Australia
Ireland
Saudi Arabia
Bangladesh
Yugoslavia Croatia
Brazil
Austria
Taiwan ROC
United States
Thailand Portugal
Malta
Greece
Mexico
Moldova
China
Syria
South Africa
United Kingdom
Hong Kong
New Zealand
Italy
Argentina
Switzerland
Russia
Czech
Turkey Republic
Chile
Venezuela
Pakistan
Lebanon
Poland Korea
India
Canada
Assembléia
Macedonia
France
Israel
Japan
Netherlands
Georgia
Denmark
Slovakia
Belgium
Singapore Spain
Ukraine
Romania Colombia
Sweden
Kyrgyzstan Vietnam
Albania
Objetivos do GINA
 Aumentar a sensibilização entre profissionais de
saúde, autoridades de saúde e comunidade
 Melhorar a prevenção e tratamento
 Disseminação e implementação das
recomendações
 Promover a colaboração internacional para
investigação da asma
Estratégia Global da Asma:
Manejo e Prevenção
Nível de Evidência
A
B
C
D
Fontes de Evidência
Estudos Controlados Randomizados
e Metanálises. ↑estudos e pacientes
Estudos Controlados Randomizados
e Metanálises. ↓estudos e pacientes
Sem Estudos Randomizados
Controlados ou Estudos observacionais
Consenso (Experiência clínica ou
conhecimento)
Histórico
 1993: National Heart, Lung and Blood and the World Health
Organization
 Atualizada anualmente – ONG/ GARD
 Revisada bianualmente com base na literatura científica
 Influência decisiva nas estratégias nacionais e locais
 Classificação e tratamento baseado em gravidade/sintomas
 Tratamento baseado no controle
GINA 2014
 Nova definição de asma enfatizando a heterogeneidade da doença
(Fenótipos)
 Ênfase na confirmação do diagnóstico, controle dos sintomas,
fatores de risco e manejo do risco futuro
 Tratamento individualizado
 Técnica inalatória
 Plano de ação escrito (auto manejo)
 Pode ser adaptada a condições locais
 Todas as faixas etárias/ populações especiais
 Síndrome da sobreposição Asma- DPOC (ACOS)
ASMA
 Doença crônica comum e potencialmente grave
 Afeta 300 milhões de pessoas no mundo de todas as
faixas etárias ( 1 a 18% da população)
 Problema grave de saúde mundial
 Prevalência crescente em países em
desenvolvimento
 Ônus para sistema de saúde e para sociedade
Definição da Asma

Doença heterogênea

Inflamação crônica das vias aéreas

Sintomas respiratórios: sibilos, dispnéia, aperto
torácico e tosse

Variam ao longo do tempo quanto a sua
ocorrência, frequência e intensidade com
limitação variável ao fluxo aéreo expiratório.
Fenótipos da Asma

Asma Alérgica: início na infância, HP e HF alergia,
Escarro induzido: inflamação eosinofílica, Resposta CI

Asma Não alérgica: adulto, Escarro: Neutrofilia ou
Eosinofilia ou Paucigranulocítico. Resposta: ↓ CI

Asma Início Tardio: adulto, pte ♀, gte não alérgica, ↑↑↑ CI
ou refratária ao tratamento

Asma com limitação fixa ao fluxo aéreo: longa data,
Remodelamento da Via Aérea

Asma com obesidade: sintomas respiratórios importantes
e inflamação eosinofílica
Diagnóstico inicial
Sintomas típicos

Mais que um sintoma, ppte em adultos

Piora noite ou início da manhã

Variam no tempo e na intensidade

Fatores Desencadeantes ou agravantes: infecções
respiratórias virais, exercicios, alérgenos domésticos ou
ocupacionais ou irritantes, alterações de temperatura,
estresse, riso ou drogas (AAS, AINE, ẞ Bloqueadores)

História Pessoal: Alergia

História Familiar: Asma e Alergia
ALTA PROBABILIDADE
Diagnóstico inicial
Sintomas

Tosse isolada sem outros sintomas respiratórios

Produção crônica de escarro

Dispnéia associada com tontura, vertigem ou parestesia

Dor torácica

Dispnéia induzida por exercício com inspiração ruidosa
BAIXA PROBABILIDADE
Diagnóstico inicial
Exame Físico

Geralmente, normal

Sibilos podem estar ausentes (até na exacerbação grave:
“tórax silencioso”) ou na expiração forçada

Sibilos tb presentes: Disfunção VAS, DPOC, Infecção
Respiratória, traqueomalácea ou aspiração de corpo
estranho

Crepitações e sibilos inspiratórios: NÃO ASMA

Rinoscopia : Rinite alérgica ou Polipose Nasal
Diagnóstico inicial
Função Pulmonar

Variabilidade da Função Pulmonar

Variabilidade Pico de Fluxo Expiratório

Melhora Função Pulmonar após 4 semanas de
tratamento com corticóide

Reversibilidade ao Broncodilatador

Teste Provocação ao Exercício

Função Pulmonar é útil como indicador de risco futuro
Diagnóstico
Outros testes

Teste de Broncoprovocação: Limitação ao Fluxo normal/
Avaliar HRVA: Metacolina/ Histamina/ Exercício/
Hiperventilação/ Manitol inalado
Sensibilidade: moderada Especificidade: limitada

Teste de alergia: Prick test (↑ S, ↓$) ou in vitro Asma
alérgica

Oxido Nítrico Exalado: ↑Asma eosinofílica. Ainda não
estabelecido útil para diagnóstico de asma

Análise do escarro induzido: poucos centros
Diagnóstico da Asma
Diagnóstico
Diferencial
6 a 11 anos
12 a 39 anos
> 40 anos
Síndrome tosse crônica VAS
Síndrome tosse crônica VAS
Disfunção da Corda Vocal
Inalação de Corpo estranho
Disfunção da Corda Vocal
Hiperventilação
Bronquiectasia
Hiperventilação
DPOC
Discinesia ciliar primária
Bronquiectasia
Bronquiectasia
Cardiopatia Congênita
Fibrose Cística
Insuficiência Cardíaca
Displasia Broncopulmonar
Cardiopatia Congênita
Tosse relacionada medicação
Fibrose Cística
Deficiência α 1 anti tripsina
Embolismo Pulmonar
Inalação de corpo estranho
Obstrução de VA central
Controle dos
sintomas
Últimas
4 semanas
Sintomas diurnos > 2x/
semana
Algum despertar noturno
por asma
Necessidade de
medicações de alívio >
2x/ semana
Alguma limitação de
atividade por asma
Bem
controlado
Parcialmente
controlado
Não
controlado
Nenhuma
destas
1 ou 2
destas
3 ou 4
destas
Objetivos do manejo

Controle dos sintomas

Minimizar Risco futuro de exacerbações

Minimizar limitação fixa do fluxo aéreo

Efeitos colaterais de medicamentos

Manter atividades normais

Relação médico / paciente ou cuidador (comunicação↑ aderência, “alfabetização”, Plano de ação escrito)
Tratamento Preferencial
Manejo
da
Asma
–
GINA
2014
Omalizumabe agora preferido terapia no Step 5
Outras opções de
controle
Step 1
Considerar
Baixa dose ICS
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Baixa dose ICS
Baixa dose
ICS/LABA*
Média ou Alta
dose ICS/LABA
Anti-IgE
Leucotrieno (LTRA)
baixa dose Teofilina*
Média ou alta dose ICS
baixa dose ICS+LTRA
(ou + teofilina*)
Alta dose ICS+LTRA
(ou + teofilina*)
Baixa dose OCS
β2-agonista curta, quando necessário (SABA)
SABA se necessário ou baixa dose ICS/Formoterol**
ICS: Corticóide inalado; LABA: β2-agonista longa ação; OCS: corticóide oral; Ant-IgE: Terapia com anti-imunoglobulina E
*Para crianças 6-11 anos Teofilina não é recomendada e a preferência de tratamento é média dose ICS
**Baixa dose de ICS/Formoterol para medicação de alívio e manutenção
Adaptado GINA guidelines, UpDate 2014 (available at www.ginasthma.org).
Corticoterapia inalada
Recomendações

Alternativas para ẞ2 agonista de curta ação inalatório para
uso não de rotina em adultos: Anticolinérgico inalado
(Brometo de Ipratrópio), SABA oral, Teofilina de curta ação
lento início de ação, ↑ efeitos colaterais

Formoterol: rápido início de ação, efetivo, mas uso regular ou
frequente sem CI: não recomendado por risco de
exacerbação

≤ 5 anos: não recomenda ẞ2 agonista de curta ação oral

Teofilina de liberação prolongada: ↓ eficácia (Evidência B)
efeitos colaterais ameaçadores à vida em altas doses. Não
usar em crianças
Recomendações

Cromonas (Nedocromil e Cromoglicato): ↑ perfil de segurança
mas ↓ eficácia (Evidência A)

LABA: poucos estudos em ≤ 5 anos

Anti IgE: Asma alérgica moderada a grave não controlada pelo
Step 4

Adicionar Corticóide oral Prednisona ↓ dose (≤ 7,5 mg/d): pode
ser efetiva em adultos com asma grave (Evidência D).Efeitos
colaterais

Termoplastia Brônquica: Evidência B. Efeito a longo prazo não
estabelecido
Asma Grave

Subtipos: Asma alérgica de início precoce/ Asma não atópica esteróide
dependente de início tardio com obstrução fixa do fluxo aéreo, Mulher obesa
> idade início tardio Especialista

Fenótipos: Alérgica Anti IgE- Evidência A, Exacerbada com Aspirina:
Antagonista do Receptor de Leucotrieno - Evidência B

Investigação: Confirmar diagnóstico, Investigar comorbidades, checar
técnica inalatória, exposição alérgenos ou substâncias tóxicas


Manejo: ↑ dose CI/LABA, CO↓ dose, associar Teofilina ou LTRA ou
anticolinérgico de longa ação (tiotropio)
Não Farmacológica: Termoplastia Brônquica (Evidência B), Tratamento com
↑ altitudes ou intervenção psicológica (Evidência C)
Excluir na Asma Grave

Incorreta técnica inalatória (> 80%): checar toda consulta

↓ aderência a medicações (frequência,custo)

Incorreto diagnóstico de Asma (disfunção VAS, Insuficiência cardíaca,
sedentarismo): Teste de Função Pulmonar/ Teste de Provocação

Comorbidades e condições agravantes: Rinossinusite, RGE, obesidade
Apnéia Obstrutiva do Sono, depressão, ansiedade, ẞ bloqueador, AINES

Exposição agentes sensibilizantes ou irritantes em casa ou no trabalho
Se após 3 a 6 meses não controlada com ↑ doses CI/LABA- Ambulatório
de Asma Grave
Avaliação do risco futuro




Exacerbações: Infecção viral/ interferência na escola ou no esporte,
duração dos sintomas, nº de crises, idas ao PS, ↓aderência, técnica
inalatória incorreta e fumante
Limitação Fixa do Fluxo Aéreo: ↓ VEF1:15 a 20ml/ ano (adultos saudáveis
não fumantes). Asmático: ↓ acelerada na FP e limitação ao fluxo aéreo
não total/ reversível (dispnéia persistente). Fator de risco independente:
exposição fumaça do cigarro e agentes nocivos, hipersecreção crônica e
exacerbação de asma sem uso de CI
Efeitos colaterais das medicações: Avaliar risco/ benefício. ↑ dose e ↑
potência ↑ risco. Efeitos sistêmicos CI: osteoporose, catarata, glaucoma
e supressão adrenal. Efeitos locais CI: Moniliase oral e disfonia/ Técnica
inalatória incorreta.
6 a 11 anos: ↑ peso no último ano/ Frequência e dose: CI e CO
Avaliação do tratamento

Avaliar:

Sintomas nas últimas 4 semanas

Identificar algum fator de risco para exacerbações

Técnica do inalador (80% incorreto/ pMDI com espaçador)

Efeitos colaterais

Aderência (50%: involuntária e/ou intencional)

Plano de ação escrito

Questionários de Qualidade de Vida

Consultas: 1-3 m 3-12m (exceto na gravidez: 4-6 semanas)

Medidas de Pico de Fluxo ou Espirometria: inicial, 3-6 meses e após anual
Ciclo de Tratamento da Asma
baseado no Controle da doença
Diagnóstico
Controle de sintomas & fatores de
risco (incluindo função pulmonar)
Técnica inalatória e Aderência
Preferência do paciente
Sintomas
Exacerbações
Efeito Adversos
Satisfação paciente
Função Pulmonar
Medicações de Asma
Estratégia não-farmacológica
Tratar fatores de risco modificáveis
Adaptado GINA guidelines, UpDate 2014 (available at www.ginasthma.org).
Medicações

Controladoras: Manutenção, ↓inflamação VA, controle dos sintomas, ↓ risco
futuro (exacerbação), melhora função pulmonar e qualidade de vida

Aliviadora: Resgate e Broncoespasmo Induzido por Esforço

Add on: asma grave, sintomas persistentes e/ou exacerbação apesar do tto
optimizado



Avaliar 2-3 meses: “Step up or down” ou urgência
“Step up”:sintomas não controlados, exacerbações ou risco, mas checar
diagnóstico, técnica inalatória, aderência, exposição ambiental e confirmar
sintomas
“Step down”: sintomas controlados por 3 meses + ↓ fator de risco para
exacerbação, 25 a 50% Corticóide Inalado a cada 3 meses (sem infecções
respiratórias, sem viagens ou gravidez). Não suspender Corticóide inalatório
em adultos ou adolescentes
Encaminhar ao
Especialista

Dificuldade para confirmar diagnóstico

Suspeita de asma ocupacional

Asma persistente não controlada ou exacerbações
frequentes

Fator de risco para morte relacionada asma: Asma quase
fatal/ UTI/ Entubação / anafilaxia ou alergia alimentar
confirmada

Efeitos colaterais das medicações

Complicações ou subtipos: Doença respiratória exacerbada
com AAS, Aspergilose Broncopulmonar
Exacerbação

Episódio caracterizado por ↑ progressivo sintomas de dispnéia,
tosse, sibilos, aperto torácico e progressiva ↓ função pulmonar
ou manifestação inicial

Terminologia: Episódio ou ataque e asma aguda grave ou “flare
up”

Exposição agentes externos,IVAS viral, pólen ou poluição e/ou
↓ aderência com medicação controle

Diagnóstico: ↓ VEF1 ou PFM, às vezes sintomas ausentes

Auto manejo: Plano de ação escrito
Exames na Exacerbação

PFE ou VEF1: 1/1h ou até melhora

Saturação de O2: oximetria de pulso

Gasometria: não de rotina, PFE ou VEF1 < 50% ou sem
resposta ou piora.

Rx de tórax: não de rotina.

Adultos: complicação ou processo cardiopulmonar (ppte
idosos) ou sem resposta, pneumotórax

Crianças: sinais sugestivos de Pneumotórax, doença
parenquimatosa ou corpo estranho. Febre, sem História
Familiar de asma e ausculta pulmonar localizada
Auto-tratamento
Tratamento da
Exacerbação (Plano)





SABA + espaçador: 4 a 10 puffs 20/20 min 3x1/1 a 4/4h
Formoterol (até 72 mcg) + CI (Budesonida ou Beclometasona)
Salmeterol/ Fluticasona: ↑ dose ou outro dispositivo com Corticóide Inalado
Corticóide inalatório: 2x ou até 4x dose(máximo: 2.000mcg/d BDP) 5 a 14 d
Adicionar Prednisona ou Prednisolona (manhã):sem melhora após 48h ou
PFE ou VEF1 < 60% ou história de exacerbação grave:
Adultos: Prednisolona 1 mg/kg/d, máximo:50 mg por 5 a 7 dias
Crianças: 1 a 2 mg/Kg/d, máximo 40mg por 3 a 5 dias

Corticóide oral < 2 semanas: não necessita desmame

Contato com médico
Exacerbação Leve ou
Moderada (Primário)

Fala frases, prefere sentar, não agitado, FR↑, Pulso: 100 a 120 bpm,
Sat O2: 90 a 95%, PFE:> 50%


SABA pMDI + espaçador: 4 a 10 puffs 20/20 min 3x
≤ 5 anos: pMDI + espaçador + máscara: 2 a 6 puffs 20/20 min 3x

O2 canula nasal ou máscara para atingir: 93 a 95% (crianças: 94 a 98%)

Corticóide Sistêmico: Prednisolona: Adultos: 1 mg/kg/d, máximo:50 mg
Crianças: 1 a 2 mg/Kg/d, máx: < 2 a: 20 mg, 2 a 5 a: 30 mg e > 5 anos: 40mg

Se piora: Hospital/ UTI

Se melhora: Alta com medicações de alívio e controladora: iniciar ou Step
up, checar técnica inalatória e aderência. Follow up em 2 a 7 dias
Exacerbação Grave ou
Ameaçadora à vida

Exacerbação Grave: Fala palavras, senta curvado para frente, agitado, FR>
30 irpm, musculatura acessória, Pulso > 120 bpm, Sat O2 <90%, PFE <
50%

Exacerbação ameaçadora a vida: sonolento, confuso ou tórax silencioso.

Tratamento: Indicação de UTI
1- Oxigênio
2- SABA pMDI +espaçador ou NBZ intermitente ou contínua e sem evidência
uso EV
3- Brometo de ipratrópio
4- CortIcóide EV
5- Magnésio EV
6- Adrenalina (anafilaxia e angioedema)
Tratamento na
Emergência

Oxigênio

SABA pMDI +espaçador ou NBZ intermitente ou contínua

Corticóide Sistêmico:acelerar resolução e prevenir recaída. VO tão
efetivo qto EV. EV: dispnéia, vômito

Adrenalina (anafilaxia e angioedema)

Corticóide Inalado:↑ dose na 1ª hora sem CO: ↓ internação

Brometo de Ipratrópio + SABA: ↓ internação, melhora PFE e VEF1

Aminofilina e Teofilina EV: ↓ eficácia e segurança

Sulfato de Magnésio EV: não de rotina, 2g por >20 min, ↓ internação

Hélio Oxigênio: não de rotina, só para os não responsivos
Tratamento na
Emergência

Antagonista do Receptor de Leucotrieno VO ou EV: poucos
estudos: melhora na Função Pulmonar

CI/LABA: poucos estudos

Antibióticos: Qdo necessário, mas não de rotina

Sedativos: evitar

Ventilação não invasiva: poucos estudos

Alta: Corticóide Inalado (iniciar ou ↑ dose), follow up em 7 dias,
técnica inalatória e plano de ação
Hospitalização

VEF1 ou PFE < 25% pré tratamento ou pós tratamento < 40%

Fatores de risco

Uso de + 8 puffs de SABA nas últimas 24 horas

FR > 22 irpm, Sat O2< 95%, PFE < 50%

História de exacerbação grave

Ida ao PS ou consultório sem agendamento com necessidade
de corticóide oral
Fatores de Risco para
exacerbação

Potencialmente modificáveis:

Sintomas de asma não controlado

Uso excessivo de Broncodilatador de curta ação (>200 doses/ mês)

Corticóide Inalado não prescrito ou pobre aderência ou técnica incorreta

VEF1 ↓: ppte <60% predito

Problemas psicológicos ou socioeconômicos

Exposição: fumaça ou alérgenos se sensibilizado

Comorbidades: obesidade, rinossinusite, alergia alimentar, RGE, Apnéia
Obstrutiva do Sono

Eosinofilia sanguínea ou no escarro

Gravidez
Fatores de Risco para
exacerbação

Independente:

Intubação ou UTI por asma

Exacerbação grave nos últimos 12 meses

Desenvolvimento de limitação fixa de fluxo aéreo

Falta de tratamento com Corticóide Inalado

Exposição à fumaça do tabaco, ocupacional ou químico nocivo

VEF1 inicial ↓, hipersecreção crônica, eosinofilia

Efeitos Colaterais de medicações:


Sistêmico: uso frequente de Corticóide oral, Corticóide Inalado ↑ dose e/ou
potente e a longo prazo, inibidores P450
Local: Corticóide Inalado ↑ dose ou potente, técnica incorreta
Intervenções não
farmacológicas:

Aconselhamento quanto parar de fumar ou evitar exposição

Encourajar atividade física

Dieta saudável rica em frutas e verduras

Reduzir peso para obesos (↓ 5 a 10%)

Evitar alérgenos intradomiciliar, “outdoor” e ocupacionais

Vacinação: Anti Influenza e Anti Pneumocócica

Termoplastia bronquica: poucos estudos

↓ Estresse: relaxamento e técnica respiratória

Imunoterapia

Evitar alimentos: só quando confirmar alergia

Questionar sobre AINE/AAS
Fatores de risco para
morte por asma

História de asma quase fatal necessitando intubação e ventilação
mecânica

Hospitalização ou idas ao PS no último ano

Uso atual ou recente de corticóide oral (marcador de gravidade)

Sem uso de corticóide inalatório

↑ uso de SABA: + de um frasco/ mês

História de doenças psiquiátricas ou problemas psicossociais

↓ aderência a medicações ou ao plano de ação

Alergia alimentar em paciente com asma
Asma em populações
especiais

Adolescentes

Idoso: Sub ou superdiagnosticada: Artrite, visão, Fluxo inspiratório, ttos

Broncoespasmo Induzido por Esforço/ Atletas

Gravidez

Ocupacional ou agravada no trabalho

Asma e Cirurgia: CI alta dose ou CO +15d em 6 meses: Hidrocortisona

D. Respiratória Exacerbada por Aspirina (AERD)

Asma Grave e de Difícil Tratamento (comorbidade)

Asma Refratária ou Resistente ao Tratamento

Fumantes e Ex-fumantes
Asma X DPOC X ACOS

DPOC: doença comum, prevenível e tratável, caracterizada por
persistente limitação do fluxo aéreo gte progressiva e associada com
resposta inflamatória crônica nas Vias Aéreas e pulmões por partículas
ou gases nocivos. Exacerbações e comorbidades contribuem para
gravidade (GOLD 2014)

Síndrome Overlap Asma e DPOC (ACOS): caracterizada por persistente
limitação do fluxo aéreo gte associada com asma e vários aspectos gte
associado DPOC. 15 a 20% dos pacientes.

Diferenciar: História Clínica: Idade de início, sintomas, piora manhã e
noite, FD (exercício, emoção, alérgenos) Função Pulmonar, HF,
exposição partículas ou gases nocivos, Rx ou TC de Tórax (Alta
resolução), Inflamação típica da VA, DLCO, HRVA , Gasometria, Teste
para atopia (Prick test e/ou IgE in vitro), FENO
Asma X DPOC X ACOS
Prevenção Primária

Recomendações:

Profilaxia com Palivizumabe para VRS em prematuros: ↓
sibilos no 1º ano

Sem exposição fumaça do tabaco durante gestação e após
nascimento

Encorajar parto vaginal

Recomendar amamentação

Desencorajar uso de antibióticos de amplo espectro no 1º
ano de vida
Implementação nos Sistemas
de Saúde

Recomendação baseada em evidência deve ser desenvolvida,
disseminada e implementada na prática clínica a nível local e nacional

Passos na implementação:

Desenvolver grupo de trabalho multidisciplinar

Avaliar estado atual de cuidado com asma, lacunas e necessidades

Selecionar material para ser implementado, identificar recomendações
para diagnóstico e tratamento e adaptar para contexto local

Identificar barreira e facilitadores

Desenvolver o plano: população alvo, recursos locais, distribuir tarefas
e avaliar resultados

Revisar e avaliar resultados para modificar estratégias
http://www.ginasthma.org
Obrigada pela atenção!!!
[email protected]