TOXOPLASMOSE
CONGÊNITA
Unidade de Neonatologia HRAS/SES/DF
Tatiana Fonseca
Julho 2005
Toxoplasmose congênita
CASO CLÍNICO
Toxoplasmose congênita
 IDENTIFICAÇÃO: K.V.G, masculino,
branco
 REGISTRO:04/08/2004
 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
MATERNOS:
 Mãe fez 7 consultas de pré-natal, sendo
solicitadas sorologias de rotina com os
seguintes resultados
Toxoplasmose congênita
I
TRIMESTRE
II
TRIMESTRE
III
TRIMESTRE
TOXOPLASMOSE
IgG
negativo
> 300
IgM
negativo
6,75
VDRL
Não reagente Não reagente
HIV
negativo
HBSag
negativo
Fez uso de espiramicina de julho (data da última sorologia) até o parto.
Toxoplasmose congênita
 ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
Nasceu no HRG, de parto cesariana por
DCP, pesando 3620g, estatura 55 cm, PC
35 cm e índice de Apgar não anotado,
sendo o primeiro exame físico normal.
Permaneceu no ALCON sem
intercorrências, tendo alta com a mãe.
Toxoplasmose congênita
SEGUIMENTO
 Aos 20 dias de vida, na consulta do CD,
devido à história materna, foi iniciado
tratamento para o RN e solicitados
sorologia para toxoplasmose.
Toxoplasmose congênita
 TOXO IgG: 970
 TOXO IgM: Negativo
Toxoplasmose congênita
TRATAMENTO
 Pirimetamina 1 mg/Kg/dia
 Sulfadiazina 100 mg/Kg/dia
 Ácido folínico 10 mg 3x/semana
Toxoplasmose congênita
 Compareceu ao ambulatório de Doenças de
Transmissão Vertical aos 2 meses de vida,
quando já não era assintomático. Ao
exame, apresentava microcefalia, retardo
do desenvolvimento neuro-motor e
estrabismo convergente bilateral.
Permanecia em uso da mesma medicação
já referida. Foram, então solicitados os
seguintes exames
Toxoplasmose congênita
SOROLOGIA
2 meses
PARA
TOXOPLASMOSE
IgG (HI)
1/64
4 meses
IgG (ELISA)
Neg
Neg
IgM (ELISA )
Neg
Neg
1/256
Toxoplasmose congênita
FUNDOSCOPIAS
 20/10/2004 -Massa vascularizada intra-ocular em
ambos os olhos
 22/11/2004 -Grave comprometimento retiniano
TC de CRÂNIO (março/2005)
 “Alterações atróficas cerebrais difusas caracterizadas
pelo acentuação dos sulcos e dilatação ventricular.
Calcificações cerebrais difusas bilateralmente, incluindo
ponte. Globos oculares com configuração e contornos
normais. Sem lesões expansivas
Toxoplasmose congênita
 Aos 7 meses de idade mantinha
microcefalia (PC=39) e atraso no
desenvolvimento neuro-psicomotor grave.
Não fixava o olhar, não sustentava
Toxoplasmose congênita
PROGRAMAÇÃO
 TRATAMENTO com esquema tríplice por 1 ano
 ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR:
Centro de Ensino Especial e neuro-pediatra,
oftalmologista (FO trimestral)
Toxoplasmose congênita
Discussão




Gestante com: IgG e IgM negativas no primeiro
trimestre( = gestante suscetível.); viragem sorológica
( de IgG negativo para positivo alto) e IgM > 3.
Valores de IgM acima de 3 são indiscutivelmente
indicativos de fase aguda da infecção. Embora o
resultado seja considerado positivo se > 0,5 ou > 0,6
(valor de referência informado pelo laboratório),
valores < 3 podem ser IgM residual, de infecção
passada.
CONDUTA CORRETA: repetir a sorologia
bimestralmente em gestante suscetível.
FALHA: não foi realizada sorologia bimestral
CONSEQUÊNCIA: atraso no início do tratamento da
gestante acarretando em infecção fetal grave.
Toxoplasmose congênita
 TRATAMENTO DA GESTANTE (do feto intra-útero):
por tratar-se de infecção aguda, deveria ter sido
prescrito para a gestante o esquema tríplice
(pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico). Esse
esquema ultrapassa a barreira placentária e trata o
feto. Já a espiramicina prescrita não ultrapassa a
barreira placentária. Sua ação é diminuir a parasitemia
da placenta e evitar a passagem do taquizoíto para o
feto. É recomendada em caso de infecção materna mas
sem acometimento do feto (IgM materna positiva e PCR
do líquido amniótico negativo). Não sendo possível a
realização de PCR (e IgM materna positiva), tratar com
esquema tríplice supondo infecção fetal. A contraindicação da sulfadiazina no último mês de gestação pelo
risco de kernicterus está sendo abandonada pois não há
estudos que confirmem essa possibilidade.
Toxoplasmose congênita





RN assintomático ao nascer, a termo e AIG. (90% dos
infectados são assintomáticos ao nascer).
3) RN com IgM negativo:
POSSIBIILIDADES: resultado falso-negativo; não
produção de IgM pelo RN pela imaturidade imunológica
ou pelo início precoce do tratamento.
RN com título baixo de HI (1/64) ascendendo para
1/256 (4x maior)
INTERPRETAÇÃO: o Teste de HI (hemaglutinação
indireta) não está indicado para o diagnóstico de
toxoplasmose congênita pois seus títulos demoram
muito a se positivar e a ascender.
Toxoplasmose congênita
 RN com índices elevados de ELISA (>300) e HI baixo:
 INTERPRETAÇÃO: o teste de ELISA é de alta
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de
toxoplasmose congênita, positivando-se muito antes da
HI.
 FORMA CLÍNICA: Forma grave, inicialmente sub-clínica
que poderia ter sido evitada com o uso da medicação em
idade gestacional mais precoce. O lactente deve ter sido
infectado ainda no primeiro trimestre de gestação
devido a forma neurológica da doença.
Toxoplasmose congênita
Classificação






Filum Apicomplexa
Classe Sporozoae
Ordem Eucoccidia
Fam. Sarcocystidae
Subfam. Toxoplasmatinae
Gênero Toxoplasma
Histórico






• Parasita descrito por Nicolle e Manceaux em 1908 em amostra
de fígado do roedor Ctenodactylus gundi no Norte da África
• Primeiro caso humano descrito por Jankú na Rússia em 1923
em uma lesão de retina de uma criança
• Transmissão congênita humana documentada por Wolf e Cowen em 1937
• Ciclo sexuado do parasita descrito por Frankel et al em 1976.
Toxoplasmose congênita
Epidemiologia
 Parasita intracelular obrigatório
 Zoonose de distribuição mundial
 Prevalência de infecção na população aumenta com a
idade
 Estimativa da OMS 50 a 60% da população mundial
 Reservatórios naturais: mamíferos e aves
 Hospedeiro definitivo: Felinos (gato doméstico)
 Parasita de caráter oportunista em pacientes
imunocomprometidos
Toxoplasmose congênita
Formas ciclo evolutivo
 Taquizoíto (a forma invasiva encontrada na infecção aguda)
 Cisto (contém os bradizoítos; encontrados nos tecidos)
 Oocisto (contém os esporozoítos; encontrados no solo e fezes
exclusivamente na família dos felinos)
Toxoplasmose congênita
taquizoítos
Cisto tecidual
Oocisto imaturo
Oocisto maduro
Toxoplasmose congênita
Toxoplasmose congênita
Transmissão
Transplacentária
Toxoplasmose congênita
 Aproximadamente 40% dessas mulheres, se não
tratadas, transmitirão a infecção
 A incidência da infecção fetal é maior quando essa é
adquirida no terceiro trimestre (59%), e a gravidade é
maior quando a infecção materna é adquirida no primeiro
trimestre, apesar do menor risco de transmissão (14%).
 O risco de infecção fetal e a gravidade são
intermediários no segundo trimestre (29%)
 A incidência da toxoplasmose congênita é variável,
ocorrendo em 1:1000 a 1:12.000 dos nascimentos
Beazley DM, Egerman RS. Toxoplasmosis. Semin Perinatol 1998; 22: 332-8
Guerina NG, Hsu Ho-Wen, Meissner C et al. Neonatal serologic screening and early
treatment for congenita Toxoplasma gondii infection. N Engl J Med 1994; 330: 1858-63.
Toxoplasmose congênita
 No Brasil, entre 25 e 40% das gestantes
são soronegativas para a toxoplasmose. O
risco de infecção aguda durante a
gestação é de aproximadamente 1% e a
transmissão fetal ocorre em 30% dos
casos, levando a infecção fetal de
gravidade variável.
Spalding SM. Acompanhamento de gestantes com risco de transmissão de infecção congênita por Toxoplasma
gondii Nicolle & Manceaux, 1909 na região do alto Uruguai, RS, Brasil: diagnósticos e aspectos epidemiológicos
[dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2000.
Vaz AJ, Guerra EM, Ferratto LCC, Toledo LAS, Azevedo Neto RS. Sorologia positiva para sífilis,
toxoplasmose e doença de Chagas em gestantes de primeira consulta em centros de saúde da área
metropolitana, Brasil. Rev Saúde Pública 1990; 24:373-9.
Toxoplasmose congênita
DIAGNÓSTICO
 PREMATURIDADE
 ALTERAÇÂO LIQUOR – HIPERPROTEINORRAQUIA/
PLEIOCITOSE/ LINFOCITOSE
 CORIORRETINITE
 RETARDO MENTAL
 ÓRGÃOS ENDÓCRINOS – MIXEDEMA, DM
 SÍNDROME NEFRÓTICA
 ALTERAÇÕES ÓSSEAS
 HEPATOMEGALIA
 PETEQUIAS
 ERITROBLASTOSE E HIDROPSIA FETAL
 ASCITE
 DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
 SURDEZ
Toxoplasmose congênita
Múltiplas calcificações periventriculares associadas a hidrocefalia ex
vácuo. Há também calcificações na fossa posterior, situadas na
substância branca cerebelar.
Múltiplas calcificações periventriculares associadas a
hidrocefalia ex vácuo. Há também calcificações na fossa
posterior, situadas na substância branca cerebelar.
Caso clínico do Dr. Paulo R. Margotto / HFA/EMFA
Toxoplasmose congênita
Toxoplasmose congênita
Toxoplasmose congênita
DOENÇA NEONATAL
 Sinais e sintomas presentes ao
nascimento.Usualmente severa.
 Sinais e sintomas de doença generalizada
podem predominar e os sinais neurológicos
estão sempre presentes.
 Raramente evoluem sem seqüelas
Toxoplasmose congênita
FORMA SUB-CLÍNICA
 Normalmente o diagnóstico é feito baseado em
primoinfecção materna
 RN assintomáticos ou oligossintomáticos. O
diagnóstico é baseado na história de
primoinfecção materna ou persistência de
títulos no lactente. A prematuridade (em 50%)
ou a restrição do crescimento intra-uterino são
considerados sinais clínicos.
Toxoplasmose congênita
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 PESQUISA DE PARASITOS E SEUS
COMPONENTES
 ISOLAMENTO DO TOXOPLASMA
Inoculação em camundongos.
Isolamento em Cultura de Células
 Reação de Polimerase em Cadeia (PCR)
Toxoplasmose congênita
TESTES SOROLÓGICOS
 TESTE DE IMUNOFLUORESCÊNCIA
INDIRETA
Toxoplasmose congênita
 A incidência de anomalias ultra-sonografias
varia de 18,1% a 36,4%, estando associada à
idade gestacional da infecção fetal
 As alterações observadas com maior freqüência
são dilatação ventricular e calcificações
intracranianas
Berrebi A, Bessières MH, Cohen-Khalas Y, et al. Diagnostic anténatal de la toxoplasmose. A propos
de 176 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1993; 22:261-8
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Toxoplasmose congênita
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Referências bibliográficas
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treatment