Caso Clínico: Infecção
Congênita
Guilherme Aroeira Moraes
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
Coordenação: Luciana Sugai, Paulo R.
Margotto
www.paulomargotto.com.br
Rn de L.B.C, 35 anos, G-IV C II A I, pré-natal com 5
consultas. Criança de sexo masculino nasceu no dia
18/04/07 às 14 h e 20 min. por parto Cesário (indicação:
ventrículomegalia moderada) com idade gestacional de 35
semanas e 4 dias pela DUM e de 37 semanas pelo Capurro,
Líquido Amniótico meconial espesso, bolsa rota no ato,
apresentação cefálica. Chorou ao nascer, foi levado ao
berço aquecido onde deprimiu. Foi submetido a entubação
e aspirado traquéia com saída de pouca quantidade de
secreção esverdeada. Aspirado narinas. Feito VPP (FC<100
bpm) por aproximadamente 1 minuto
Com melhora da bradicardia e da cor. Clampeado
cordão umbilical com 2 artérias e 1 veia. Apgar : 4
e 9, peso de nascimento: 1790 g, estatura: 41 cm,
PC: 31 cm. Pequeno para idade gestacional.
Ao exame físico: Descamação superficial de todo o
corpo, inclusive planta dos pés, palato íntegro, FA
normotensa e suturas bastante distantes, fígado a
2 cm do RCD.
Evoluiu com gemência, batimento de asa de nariz,
tiragem subcostal e taquipnéia. Mantido em berço
aquecido com máscara de O2 a 5l/min.
Conduta: Solicitado TORCH, Kanakion,
Engerix, Credê, banho. Solicitado Toxo da
mãe e exame da placenta.
Exames Complementares
► Sorologias
da mãe do dia 21/02/07:
 Toxo: IgG>250, IgM= reagente
 Rubéola: IgG= 29,25; IgM= negativo
 CMV: IgG= 4,71; IgM= Negativo
 VDRL: NR
 HIV, Chagas, Hepatites B e C, HTLV negativos.
► Ultra-sonografia(US) do dia 12/04/07: Hidrocefalia
(ventriculomegalia moderada com dilatação dos
ventrículos laterais).
Exames Complementares
► Sorologias
 VDRL:
do RN do dia 18/04/07:
NR
 Chagas: NR
 CMV: IgG= 22, IgM= Negativo
 Toxo: HAI= 1/32, IgG= > 300, IgM=
Negativo
UTI Neonatal
►
►
►
►
►
No dia 18/04/07 o RN foi transferido para a UTI neonatal
por volta das 22 hs. Encontrava-se em uso de CPAP nasal a
40%, gemente, com fígado a 2 cm do RCD e baço palpável
a 3 cm do RCE.
Solicitado Gasometria arterial, Rx de tórax, Hemograma,
Bilirrubinas, Bioquímica.
Gasometria: PH= 7,38; PCo2= 23,6; Po2= 95; HCO3=
17,6; BE= -10,2; Sat= 99,2
K= 2,8; Na= 139; Ca= 1,59; Cl= 111; Lactato= 3,6; BT=
4,9
Rx de tórax: Insuflado até a 10 ª costela, Pulmões
expandidos(normal).
UTI Neonatal
► 19/04/07
às 4h e 10 min.:
 HMG: Hg= 13,8; Ht= 41,5; Leuco= 10500; Seg=
52%; Bast= 2%; Linf= 45%; Mono= 1%; plaq=
134000; NT= 5670; NI= 210; IT= 0,03;
 BT=9,04; BD= 5,56; BI= 3,48; TGO= 237; TGP=
77; Ptn totais= 5,72; Albumina= 3,35.
 Líquor: Proteína= 3396; Glicose= 60; hemácias=
120/mm³; leucócitos= 40/mm³; PMN=50%;
Mononucleados= 50%; Glicose capilar= 110.
UTI Neonatal
► 19/04/07:
RN evoluiu com colestase( BT=10,1;
BD= 7,4; BI= 2,7) sendo prescrito prednisona;
► 20/04/07 às 5h e 30 min.: RN apresentou
convulsão tônico-clônica generalizada. Às 5h e 40
min teve novo episódio convulsivo,dessa vez,
entretanto, fez convulsão focal em MMSS;5h
55min ainda com hipertonia e movimentos
clônicos em MSD; teve novos episódios
convulsivos às 11h e 30 min e às 14h e 30 min;
feito hidantal, fenobarbital e midazolan
Alcon Patológico
RN foi transferido para o alcon patológico no dia
22/04/07 às 17h e 45 min., apresentou cianose
central e SatO2 em queda até 70%, colocado em
Hood com FiO2 60% só tolerou a redução até
40%.
Foi então realizado Rx de tórax que evidenciou
infiltrado difuso em HTD e, embora o HMG
estivesse normal foi iniciado cefepime e amicacina,
sendo colhido hemocultura. Suspenso o
midazolan, RN não apresentava mais convulsões.
Alcon Patológico
► RN
evoluiu, mesmo após suspensão de midazolan,
comatoso, reagindo apenas a estímulos dolorosos,
pupilas mióticas e pouco reativas à luz. Ao exame
Físico: fontanela anterior ampla e comunicando
com a posterior, apresentou ainda bexigoma.
Mantendo icterícia colestática,
hepatoesplenomegalia importante, com circulação
colateral.
► Como intercorrências teve episódios de
hiperglicemia ( 118 com TIG de 3,8; 226 com TIG
de 3,6; 87 com TIG de 2,6) e acidose metabólica
sendo corrigido HCO3 por duas vezes.
UTI Neonatal
24/04/07 às 00h e 50 min. RN é readmitido na UTI
neonatal com provável quadro infeccioso, em Hood a 40%
e gasometria arterial: PH= 7,37; PCO2= 15; PO2= 170,9;
HCO3= 8,5; BE= -14,6; SatO2= 99,4;
► No dia 27/04/07evoluiu com distensão abdominal
importante, com abdome globoso, circulação colateral
visível, vários vasos alargados, sinais de hipertensão porta,
fígado a 3cm, baço impalpável. Exame neurológico:
sedado, hipertônico, mantém mãos cerradas, FA ampla,
comunicando-se com a posterior.
► Conduta: suspensa dieta, SOG aberta, observar drenagem
►
UTI Neonatal
► 28/04/07:
RN em dieta zero, houve resíduo – leite
e sangue (7ml). Aumento da distensão abdominal,
feito punção lombar com líquor: Glicose= 24; Ptn=
446; Cloreto= 108; Leucócito= 30; Mono= 70;
PMN= 30; HM= 5; bacterioscopia= negativa;
Conduta: prescrito vancomicina e meropenem;
► 30/04/07: RN mantendo quadro ictérico mas com
melhora clínica, dieta de prova, demais alterações
mantidas.
Alcon Patológico
► 03/05/07:
RN aceitando dieta por SOG,
respiração espontânea em ar ambiente (Sat
96%), recebe alta da UTI neonatal para
continuar tratamento no Alcon Patológico.
Peso da alta: 1620 g., em uso de
meropenem, vancomicina (inicio: 28/04/07),
sulfadiazina e pirimetamina (inicio:
18/04/07)
Exames Complementares
► Eco
Transfontanela realizada no dia
24/04/07: Hidrocefalia IR= 0,63 com
indicação de derivação ventrículo-peritoneal.
Calcificações intracranianas.
Ecografia Transfontanela
Hidrocefalia e presença de
calcificações difusas e também
periventriculares
Ecografia realizada por Paulo R. Margotto
Ecografia Transfontanela
Ecografia realizada por Paulo R. Margotto
TC de Crânio
► Laudo
verbal extra oficial:
 Dilatação biventricular importante, calcificações
difusas, e principalmente periventriculares.
Aparente acometimento importante de lobos
occipital e parietais.
Últimos Exames
► Anátomo-patológico
da placenta: Não foram
encontrados parasitas na peça
► Líquor (14/05/07): proteínas= 6grs.
ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Toxoplasmose Congênita
Definição
► Infecção
crônica, transmitida através da placenta,
causada pelo Toxoplasma gondii
► Transmissão Vertical:
 Considera-se que a toxoplasmose só pode ser
transmitida ao concepto se adquirida pela
gestante durante a gestação.
 1°trimestre: em torno de 30%→ formas mais
graves
 2°trimestre: 30 a 70%
 3°trimestre: pode ser ainda maior→menor chance
de forma neurológica
Definição
► Infecção
crônica, transmitida através da placenta,
causada pelo Toxoplasma gondii
► Transmissão Vertical:
 Considera-se que a toxoplasmose só pode ser
transmitida ao concepto se adquirida pela
gestante durante a gestação.
 1°trimestre: em torno de 30%→ formas mais
graves
 2°trimestre: 30 a 70%
 3°trimestre: pode ser ainda maior→menor chance
de forma neurológica
Formas Clínicas
Doença neonatal: severa; sinais neurológicos estão sempre
presentes
► Doença ocorrendo nos primeiros meses de vida:
assintomática ao nascer; RNPT→ lesões do SNC e oculares
surgem nos 3 primeiros meses de vida;
► Seqüelas: Maioria é ocular, mas podem ser neurológicas;
Lesões oculares podem ocorrer na infância, adolescência
ou vida adulta;
► Forma Subclínica: RN assintomáticos; Predomínio de
alterações liquóricas, calcificações, prematuridade, além de
anemia, icterícia, hepatoesplenomegalia e coriorretinite(
sintomas entre 3 e 12 meses)
►
Principais Sinais e Sintomas
► Frequência
da ocorrência (%) em RN com:
►
Coriorretinite
►
94
►
66
►
Alteração LCR
►
55
►
84
►
Anemia
►
51
►
77
►
Convulsões
►
50
►
18
►
Calcificações intracranianas
►
50
►
4
►
Icterícia
►
29
►
80
►
Hidrocefalia
►
28
►
0
►
Febre
►
25
►
77
►
Esplenomegalia
►
21
►
90
►
Linfadenopatia
►
17
►
68
►
Hepatomegalia
►
17
►
77
►
Vômitos
►
16
►
48
►
Microcefalia
►
13
►
0
►
Diarréia
►
6
►
25
►
Catarata
►
5
►
0
►
Eosinofilia
►
4
►
18
►
Sangramento anormal
►
3
►
18
►
Hipotermia
►
2
►
20
►
Glaucoma
►
2
►
0
►
Atrofia óptica
►
2
►
0
►
Microftalmia
►
2
►
0
►
Rash
►
1
►
25
►
Pneumonite
►
0
►
41
Diagnóstico Laboratorial
► Hematológico: eosinofilia
► Liquórico: Pleocitose com
predomínio de linfócitos;
eosinofilia e hiperproteinorraquia ( toxoplasmose é
infecção congênita com maiores valores de
proteína no líquor!)
► Bioquímica: Hiperbilirrubinemia a custa de BD; ↑de
transaminases
► TC e USG de Crânio: hidrocefalia,
ventriculomegalia, calcificações
► Oftalmológicos: fundoscopia com uveíte e
coriorretinite
Diagnóstico Laboratorial
► Sorológico:
IgM e IgG; ELISA, ELFA
► Anátomo-patológico da placenta: presença
do parasita
TOXOPLASMOSE
MANEJO CLÍNICO DA GESTANTE
INFECÇÃO AGUDA
1º
TRIMESTRE
ESPIRACIMIN
A ATÉ
CHEGAR AO
2º TRIMESTRE
2º e 3º TRIMESTRE
(ATÉ 35 SEMANAS)
TRATAMENTO ALTERNADO A CADA 21 DIAS
COM
1) SULFADIAZINA +PIRIMETAMINA +
ÁC. FOLÍNICO
E
2) ESPIRAMICINA
ULTRA-SONOGRAFIA QUINZENAL
+
HEMOGRAMA COMPLETO QUINZENAL
SOLICITAR SOROLOGIA
DO RN
Liú Campello de Mello
MAIOR QUE 35
SEMANAS
ESPIRAMICINA
ATÉ O PARTO
TOXOPLASMOSE
TRATAMENTO DO FETO INTRA-ÚTERO
(GESTANTE)
DROGA
DOSE
PIRIMETAMINA
2 compr VO 1x/dia.
SULFADIAZINA
50-100 mg/Kg/dia 2 compr VO de
6/6h
ÁC.FOLÍNICO (LEUCOVORIN)
1 compr VO de 3/3 dias até duas
semanas após suspensão da
Pirimetamina
ESPIRAMICINA (ROVAMICINA)
2 compr VO 8/8 h (3g/dia).
Liú Campello de Mello
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
TRATAMENTO
CÇ
ASSINTOMÁTI DROGA
CA/
GESTANTE
COM
P + S+
INFECÇÃO
ÁC.FOLÍNICO
TEMPO
1 MÊS
CÇ
ASSINTOMÁ
1 MÊS
ESPIRAMICINA
TICA
MÃE
SUSPEITA
Liú Campello de Mello
TOXOPLASMOSE
TRATAMENTO DA CRIANÇA
DROGA
DOSE
PREDN
1 a 2mg/Kg/dia
12/12h
1mg/Kg/dia
a a a
1mg/Kg 2 4 6
PIRIM
SULFAD
ÁC.FOLIN
TEMPO
Proc
.inflamatório
2 a 6 meses
1 ano
100 mg/Kg/dia 1 ano
12/12 h
5 mg
1 ano 7 dias
a a a
2 4 6 f
Liú Campello de Mello
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
TRATAMENTO
CORIORRETINITE
P+S+ÁC.FOLÍNICO
+
PREDNISONA OU
LCR
PREDNISOLONA
HIPERPROTEINOR 1,5 mg/Kg/dia 12/12 h
RAQUIA
(> 1 g/dl)
Liu Campello Mello
Diagnóstico Diferencial
► Sífilis congênita;
► CMV congênita;
► Aids;
► Rubéola congênita;
► Doença de Chagas;
► Herpes Simples neonatal;
► Varicela Congênita;
► Tuberculose Congênita;
► Tétano neonatal;
► Hepatite B
Sinais, sintomas, e achados
laboratoriais relativos ao caso clínico
►O
RN em questão apresentou, durante toda
sua evolução:
Desconforto respiratório, convulsões, icterícia
colestática, hiperproteinorraquia, dilatação
ventricular, calcificações intra-cranianas,
hepatoesplenomegalia entre outros.
Conclusão
► Infecções
congênitas que se apresentam
com quadro semelhante descrito
anteriormente:
CMV congênita
Doença de Chagas
Herpes Simples neonatal
Varicela Congênita
E obviamente Toxoplasmose congênita
Conclusão
► No
entanto tais patologias apresentam menos
frequentemente quadro clínico tão rico como o do
caso clínico em questão.
► Mesmo assim, o diagnóstico diferencial pode ser
obtido através: da sorologia da mãe, sorologia do
RN, História clínica ( no caso proposto a mãe
revela grande contato com gatos durante a
gestação→epidemiologia) e, é claro do resultado
anátomo-patológico da placenta que fecha
diagnóstico.
Referências Bibliográficas
►
Mello, CL.Toxoplasmose congênita. In. Margotto, PR.
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital Anchieta,
Brasília, 2a Edição, 2006, p. 434-442
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Autor(es): Liú Campello de Mello
: Toxoplasmose congênita
Autor(es): Liú Campello de Mello
: Caso clínico: Toxoplasmose
Autor(es): Marcelo O. Prata, Nícolas
T.N. Cayres, Elisa de Carvalho
: Toxoplasmose congênita)
Autor(es): Tatiana Fonseca