Teste do “coraçaozinho” (oximetria
de pulso) no diagnóstico de
cardiopatia congênita crítica!
Jorge Yussef Afiune
[email protected]
• RN de termo (peso 3050g) (1o filho)
• Índice de Apgar : 8/9
•Pré-natal sem intercorrências
•4 US normais
•Icterícia no 2º dia de vida(fototerapia)
•Alta no 4º dia de vida
•10º dia de vida: 1ª consulta (pediatra)
•Auscultado um sopro cardíaco
•Solicitado um ecocardiograma
•30º dia de vida: Realizado ECO:
Interrupção do arco aórtico
Comunicação interventricular
Persistência do canal arterial
Hipertensão arterial pulmonar
Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
• O que é cardiopatia congênita crítica
– Cardiopatia potencialmente fatal, que necessita receber
tratamento cirúrgico ou intervencionista no 1o ano de vida
• Cerca de 2 de cada 1000 recém-nascidos vivos apresentam
uma cardiopatia congênita crítica
• ≈30% destes RN’s recebe alta dos berçários sem o diagnóstico
– Evolução para choque ou hipóxia ou óbito precoce, antes de
receber tratamento adequado.
Kuehl KS et al Pediatriccs 1999;103:743-7.
Mellander M et al. Acta Paediatr 2006;95:407-13.
Wren C et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F33-F35
As cardiopatias congênitas críticas no RN
Atresia Pulmonar
(Fx pulmonar canal dependente)
TGA
SHCE
(Fx sistêmico canal dependente)
Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
• Porque não estamos conseguindo diagnosticar todas estas
cardiopatias críticas?
– A nossa taxa de diagnóstico fetal ainda é pequena
• Detecta cerca de 20% dos casos no nosso meio (?)
• Nem toda gestante faz o ecocardiograma fetal
• Dificuldades para o diagnóstico de TGA e anomalias do
arco aórtico
Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
• Porque não estamos conseguindo diagnosticar todas estas
cardiopatias críticas?
– Os RN’s tem aparência saudável nas primeiras horas de vida
(enquanto o canal arterial está aberto!)
– Ausculta cardíaca pode ser “aparentemente” normal
– A detecção clínica de cianose é difícil!
– A maioria dos RN’s está em alojamento conjunto, o que dificulta
uma observação clínica mais rigorosa
– Muitas altas são realizadas antes das 48 horas de vida
Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
• Porque não estamos conseguindo diagnosticar todas estas
cardiopatias críticas?
– Hipoxemia: fenômeno bioquímico que ocorre quando a
saturação de
(normal>95%)
oxigênio
está
abaixo
do
normal
– Cianose: coloração azulada da pele e mucosas que é
visível ao olho humano quando a quantidade de
hemoglobina reduzida é > 3 a 5 g/dl
– Hipoxemia está presente na maioria das CC críticas, porém
a cianose nem sempre está presente!
• Um RN com Hemoglobina de 18g/dl só apresentará cianose clínica
se a saturação periférica for < 85%!!!
Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
• Importância do diagnóstico precoce das CC críticas:
– Evitar choque, acidose, infecção, parda cardíaca, lesão
neurológica antes do tratamento da cardiopatia
– Reduzir a taxa de mortalidade neonatal
• Cardiopatias congênitas representam cerca de 10% dos
óbitos infantis e cerca de 20 a 40% dos óbitos
decorrentes de malformações congênitas
Abu-Harb M, Arch Dis Child 1994;71:3-7.
Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
• Quadros clínicos principais das CC críticas!
– Hipóxia
Cianose
– Choque
Taquipnéia, Hipoperfusão sistêmica
– Insuficiência cardíaca
Taquipnéia
• Quando o quadro clínico é exuberante, não há
dificuldade em se fazer a suspeita clínica de CC
crítica
• A dificuldade está nas situações de apresentação
clínica “silenciosa” e “mais tardia”
Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
• O CONCEITO DE TRIAGEM
– Detectar o “anormal” onde a maioria é “normal”!
• Exemplo de triagem neonatal no nosso país!
– Teste do “pezinho”:
• Fenilcetonúria: 1:10.000
• Hipotiroidismo: 1:2500
• Anemia falciforme: 1,5:1000
• Fibrose cística: 1:2500
• Toxoplasmose congênita: 1:1000
• Hiperplasia congênita de adrenal: 1:1000
• Incidência de cardiopatias congênitas: 8:1000
• Incidência de cardiopatias congênitas críticas: 2,5:1000
Cardiopatias congênitas no Brasil
• ~ 3 milhões de nascimentos/ano
• ~ 24.000 RN com cardiopatia congênta
(8/1000 nascidos vivos)
• ~ 6.000 RN com cardiopatia congênita
crítica (2/1000 nascidos vivos)
• ~ 1800 RN com CC crítica recebem alta
dos berçários sem o diagnóstico da
cardiopatia
• Quantos destes bebês conseguem
chegar em tempo a um centro de
tratamento ???
Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
• Oximetria de pulso como ferramento de diagnóstico de
cardiopatia congênita crítica
– O oxímetro de pulso detecta hipoxemia
– O olho humano detecta cianose
– Como a hipoxemia está presente antes da cianose…
– O oxímetro de pulso poderá detectar precocemente
as CC críticas!
Oximetria de pulso como ferramento de diagnóstico de
cardiopatia congênita crítica
Os principais estudos publicados até o momento
Data
Autor
Pais
N
Idade
Local
SpO2
nl
≠
Sens.
Espec.
Falso +
2008
Granelli
et al
Suécia
38.821
38h
MSD e
MI
≥95%
≤3%
62,1%
99,8%
0,17%
2010
Riede
et al
Alema
nha
42.240
24h
MI
≥95%
-
77,8%
99,9%
0,10%
2011
Ewer
et al
Reino
Unido
20.055
12h
MSD e
MI
≥95%
≤3%
75%
99,2%
0,8%
de Wahl Granelli A et al. BMJ 2009; 338: A3037
Riede FT et al Eur J Pediatr 2010;169: 975–81.
Ewer K A et al.Lancet 2011;378:785-94
Falha no Dx de CC Crítica no RN em West Gotaland (com
teste da oximetria) em relação a outras regiões da Suécia
(sem o teste da oximetria)
Tipo de CC crítica
West
Gotaland
Outras
regiões
Comparação
Fluxo sistêmico canal
dependente
5/30 (17%)
16/48(33%)
P=0,12
Fluxo pulmonar canal
dependente ou circulação
mista
0/30 (0%)
12/52(23%)
P=0,003
Total
5/60(8%)
28/100 (28%)
P=0,0029; RR 3,36(1,37-8,24)
De Wall G.A et al. BMJ 2009;337:a3037
DC de cardiologia + DC de neonatologia da SBP : Novembro 2011
Triagem neonatal de cardiopatia congênita crítica
Teste através da oximetria de pulso
Membro superior direito e em um dos membros inferiores
Entre 24 e 48 horas de vida e antes da alta hospitalar
SpO2 ≥95%
SpO2 < 95%
ou ≠ ≥ 3%
Realizar outra oximetria em 1 hora
SpO2 < 95%
ou ≠ ≥ 3%
SpO2 ≥95%
e ≠ < 3%
Realizar ecocardiograma
Não dar alta até esclarecimento diagnóstico
Seguimento neonatal
de rotina
https://www.sbp.com.br/show_item2.cfm
Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
• Teste do coraçaozinho (oximetria de pulso)
– Vai aumentar o número de ecocardiogramas?
• Não. A taxa de falso positivo é <1% (bem menor que a do
exame clínico que é de 5%)!
– Vai retardar a alta do berçário?
• Sim… mas daqueles bebês que realmente precisam ser
melhor avaliados!
– Vai aumentar os custos?
• Quase nada! Estima-se que o teste custe cerca de U$ 3,00
– Vai detectar todas as cardiopatias congênitas críticas?
• Não… mas a maioria delas!
Onde o teste
pode falhar?
Onde o teste
pode falhar?
10 dias de vida
Choque cardiogênico
Coarctação de aorta crítica + CIV + Disfunção
ventricular
Teste do coraçaozinho
• FALSO NEGATIVO
– Cardiopatias com obstrução lado esquerdo:
• COAO, SHCE, EAO
– Erro de aferição da oximetria
Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
Cenário ideal para o dx das cardiopatias congênitas críticas
Rastreamento
pré-natal +
ecocardiograma
fetal
Teste do
coraçaozinho
(oximetria de
pulso)
Exame clínico
pós-natal
Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN
Cenário ideal para o tratamento das cardiopatias congênitas
críticas
Diagnóstico de
cardiopatia
congênita crítica
Centros de
Referência de
Cardiologia
Pediátrica
Cardiopatia Congênita Crítica no RN
Experiência no ICDF
(13%)
(45%)
(42%)
(37%)
(37%)
(34%)
(29%)
(29%)
RN’s admitidos no IC-DF em 2012
37%
31%
21%
10%
Conclusões
• A oximetria de pulso como ferramente de triagem para o
diagnóstico de cardiopatia congênita crítica é um
método fácil, barato e eficaz!
• A utilização desta ferramente de forma rotineira nas
unidades neonatais brasileiras aumentará a taxa de
diagnóstico neonatal destas cardiopatias e permitirá a
redução da mortalidade e morbidade neste grupo de
recém-nascidos!
OBRIGADO!
7 meses; Peso: 4Kg (PN:3,5Kg);
Em UTI desde o 4º mês de vida
Naturalidade: Teresina (PI)
consentimento)
Dx: Conexão anômala total (com
de veias
pulmonares
(com consentimento)
4º PO de correção total da conexão anômala de veias pulmonares
40 dias depois....
Drs. Nelson Diniz, Jorge Afiune, Paulo R. Margotto, Carlos Zaconeta e Kelly Cristina S. Simplício