EFEITO DE UM PROGRAMA DE FORTALECIMENTO
MUSCULAR NA ESPASTICIDADE DO QUADRÍCEPS
FEMORAL EM SEQUELADOS DE ACIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM CIÊNCIAS DO DESPORTO COM
ESPECIALIZAÇÃO EM AVALIAÇÃO E PRESCRIÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA
JOSÉ HUMBERTO AZEVEDO DE FREITAS JUNIOR
Orientador: Prof. Doutora Maria do Socorro Cirilo de Sousa
Co-orientador: Prof. Doutor Luis Carlos Carvalho
VILA REAL, 2012
EFEITO DE UM PROGRAMA DE FORTALECIMENTO
MUSCULAR NA ESPASTICIDADE DO QUADRÍCEPS
FEMORAL EM SEQUELADOS DE ACIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO
JOSÉ HUMBERTO AZEVEDO DE FREITAS JUNIOR
Orientador: Prof. Doutora Maria do Socorro Cirilo de Sousa
Co-orientador: Prof. Doutor Luis Carlos Carvalho
UTAD
Vila Real – 2012
III
FICHA CATALOGRÁFICA
Freitas Junior, José Humberto Azevedo de.
Efeito de um programa de fortalecimento muscular
na espasticidade do quadrícipes femoral em sequelados de
acidente vascular encefálico. Vila real: [s.n], 2012.
Orientadora: Prof. Doutora Maria do Socorro Cirilo de Sousa
Co-Orientador: Prof. Doutor Luis Carlos Carvalho
Dissertação (Mestrado) Universidade de Trás-os-Montes e Alto
Douro.
PALAVRAS-CHAVE: Acidente vascular encefálico, Espasticidade,
Fortalecimento.
IV
Dissertação de Mestrado realizada com
vista à obtenção do grau de Mestre em
Ciências
do
Especialização
Desporto,
em
área
de
Avaliação
e
Prescrição na Atividade Física, pela
Universidade de Trás - os - Montes e Ato
Douro, sob orientação da Doutora Maria
do Socorro Cirilo de Sousa e Coorientação
Carvalho
V
do
Doutor
Luis
Carlos
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus e à minha família, em
especial ao meu pai, o senhor José Humberto Azevedo de Freitas, e minha
mãe, a senhora Irene Salustiano Sales, a quem devo tudo o que sou. Aos
meus filhos: Larah Diniz Azevedo e Gabriel Jácome Azevedo, minhas fontes
de força para sempre ir mais adiante. A minha querida esposa Alinne Danielle
Jácome de Figueiredo, pelas palavras sempre de ânimo e confiança nos
meus ideais. E aos meus irmãos: Iremberto Sales de Freitas e Sandra Maria
Sales de Freitas, pelo apoio e força nos momentos de dificuldade.
Quero agradecer de forma carinhosa a Professora Doutora Maria do
Socorro Cirilo de Sousa e ao Professor Doutor Luiz Carlos Carvalho pelo
apoio, paciência, compreensão e competência com que me orientam
compartilhando os seus conhecimentos. Agradeço pela confiança que ambos
depositaram no meu trabalho.
Aos meus colegas de trabalho pela ajuda e compreensão nos
momentos em que tive que me ausentar, em especial a Professora Mestre
Adilvânia Ferreira da Costa. E aos meus colegas de mestrado, por
compartilharem
comigo
momentos
difíceis,
como
também
momentos
agradáveis, ao longo desta trajetória acadêmica do outro lado do atlântico, em
especial o mestrando Acileudo da Silva Candeia. E por fim, aos meus alunos,
que na tentativa de ser-lhes um bom exemplo, nunca desisti de aumentar meus
conhecimentos.
A minha conquista de mais um degrau do conhecimento acadêmicohumano é graças a muito esforço, dedicação e a ajuda de todos vocês
VI
ÍNDICE GERAL
FICHA CATALOGRÁFICA.................................................................................IV
AGRADECIMENTOS..........................................................................................V
ÍNDICE GERAL.................................................................................................VII
ÍNDICE DE TABELAS........................................................................................IX
ÍNDICE DE FIGURAS.........................................................................................X
RESUMO............................................................................................................XI
ABSTRACT.......................................................................................................XII
1.INTRODUÇÃO..................................................................................................1
1.1PERGUNTA PROBLEMA....................................................................4
1.2 HIPÓTESES........................................................................................4
1.3 OBJETIVO GERAL............................................................................5
1.4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...............................................................5
2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA........................................................................6
2.1ESPASTICIDADE: CONSIDERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS E
LIMITAÇÕES AO MOVIMENTO..........................................................................7
2.2FORÇA: FRAQUEZA E MOVIMENTO.................................................8
2.3ASSOCIAÇÕES ENTRE ESPASTICIDADE E FORÇA
MUSCULAR.......................................................................................................10
3.MÉTODO E MATERIAIS................................................................................13
3.1TIPO DE ESTUDO.............................................................................14
3.2POPULAÇÃO E AMOSTRA...............................................................14
3.3CRITÉRIOS AMOSTRAIS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO................15
VII
3.4VARIÁVEIS........................................................................................15
3.5PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE SINAIS..............................15
3.6AVALIAÇÃO DA FORÇA...................................................................17
3.7AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA................................................18
3.8ANÁLISE DOS DADOS.....................................................................20
3.9POSICIONAMENTO ÉTICO..............................................................20
4.RESULTADOS................................................................................................22
4.1QUADRÍCEPS FEMORAL (FORÇA MÁXIMA)..................................25
4.2VASTO MEDIAL.................................................................................25
4.2.1RMSr (REPOUSO)...............................................................25
4.2.2RMSm (CONTRAÇÃO ISOMÉTRICA MÁXIMA)..................26
4.3VASTO LATERAL..............................................................................26
4.3.1RMSr (REPOUSO)...............................................................26
4.3.2RMSm (FORÇA MÁXIMA)...................................................27
5.DISCUSSÃO..................................................................................................28
6.CONSIDERAÇÕES FINAIS...........................................................................36
7.REFERÊNCIAS.............................................................................................38
8.ANEXOS........................................................................................................48
ANEXO I – TERMO DE CONSCENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO II – ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA
ANEXO III – DADOS DA PESQUISA
VIII
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 – Estatística do grupo experimental...................................................23
Tabela 2 – Estatística do grupo controle...........................................................24
Tabela 3 – Delta percentual da força dos indivíduos do grupo esperimental e
controle..............................................................................................................24
Tabela 4 – Resultado do teste t de Student para a variável força máxima do
músculo quadríceps...........................................................................................25
Tabela 5 – Resultado do teste de Wilcoxon (grupo experimental) e do teste t de
Student (grupo controle) da variável RMS do EMG durante o repouso do
músculo vasto medial........................................................................................26
Tabela 6 - Resultado do teste t de student (grupo experimental) e do teste de
Wilcoxon (grupo controle) da variável RMS do EMG durante a contração
isométrica máxima do músculo vasto medial....................................................26
Tabela 7 - Resultado do teste de Wilcoxon (grupo experimental) e do teste t de
Student (grupo controle) para amostras pareadas da variável RMS do EMG
durante o repouso do músculo vasto lateral......................................................27
Tabela 8 - Resultado do teste t de Student para amostras pareadas da variável
RMS do EMG durante a contração isométrica máxima do músculo vasto
lateral.................................................................................................................27
IX
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Cadeira de Bonnet utilizada durante a captação dos sinais de força
e eletromiograma, mostrando a posição do sujeito...........................................18
Figura 2 - Mstra como o software BioMed foi utilizado para o processamento
off-line dos sinais, para o traçado de um dos sujeitos do grupo experimental..19
X
RESUMO
O objetivo deste trabalho é analisar o efeito de um programa de fortalecimento
muscular sobre a espasticidade e a força do quadríceps femoral em pacientes
com sequelas de AVE. A amostra foi formada por 18 pessoas sequeladas de
AVE, sendo 12 no Grupo Experimental (GE) e 6 no Grupo Controle (GC). Força
e tônus muscular foram mensurados, usando instrumentação eletrônica
adequada e o software polígrafo digital BioMed®. O GE realizou programa de
atividades composto por cinco minutos de aquecimento na bicicleta
ergométrica, três séries de alongamento passivo, de vinte segundos cada, no
quadríceps femoral, e finalizando com fortalecimento muscular do quadríceps,
utilizando-se a cadeira de Bonnet. O programa de fortalecimento foi composto
por dez sessões, por um período de três semanas, utilizando-se uma
resistência de 50% de uma repetição máxima (RM) nas seis primeiras sessões
e 80% nas quatro últimas. Este programa é adaptado a indivíduos acometidos
por AVE, sendo composto por três séries de dez repetições, no membro
espástico, seguida de uma série de dez repetições no membro sadio, e
finalizando com mais uma série de dez repetições novamente no membro
espástico. Ao final de cada série, foi mantida uma contração isométrica de dez
segundos, e entre as séries, um intervalo de descanço de um minuto. O GC foi
avaliado nos mesmos períodos do grupo experimental, porém sem intervenção.
Os dados foram analisados usando o software SPSS 16.0, sendo calculada
média, desvio padrão, mínima , máxima, Shapiro-Wilk, teste de Levene, teste t
de Student pareado e Wilcoxon. A força não apresentou diferença estatística
significativa. O mesmo aconteceu com o valor Root Mean Square (RMS) do
Eletromiograma (EMG) medido em contração isométrica máxima. O valor RMS
do EMG, no GE, durante o repouso, apresentou diferença estatística
significativa, tanto para o músculo vasto medial (p=0,025), como o vasto lateral
(p=0,025), o que não aconteceu com GC. Observa-se que o fortalecimento da
musculatura acometida por AVE, não produziu aumento da espasticidade.
Palavras-chave:
Acidente
vascular
Fortalecimento.
XI
encefálico,
Espasticidade,
ABSTRACT
The aim of this study is to analyze the effect of a program of muscle
strengthening on spasticity and strength of the quadriceps in patients with
stroke sequelae. The sample was composed of 18 individuals with sequelae of
stroke, being 12 in the experimental group (EG) and 6 in the Control Group
(CG). Strength and muscle tone were measured using suitable electronic
instrumentation and digital polygraph BioMed ® software. The GE program
activities carried out with five minutes of heating on the exercise bike, three sets
of passive stretching, twenty seconds each, the quadriceps femoris, and ending
with strengthening the quadriceps muscle, using a Bonnet chair. The building
program consisted of ten sessions over a period of three weeks, using a
resistance of 50% of one repetition maximum (RM) in the first six sessions and
80% in the last four. This program is tailored to individuals affected by stroke,
being composed of three sets of ten repetitions, spastic limb, followed by a
series of ten repetitions in the limb sound, and ending with another series of ten
repetitions again spastic limb. At the end of each series was maintained
isometric contraction of 10/2, and between sets, a rest interval of one minute.
The GC was evaluated in the same periods of the experimental group, but
without intervention. The data were analyzed using SPSS 16.0 software, the
mean, standard deviation, minimum, maximum, Shapiro-Wilk, Levene's test,
paired Student t test and Wilcoxon. The strength showed no statistically
significant difference. The same happened to the value of Root Mean Square
(RMS) of the electromyogram (EMG) measured at maximal isometric
contraction in both the vastus medialis and the vastus lateralis in both groups.
The RMS value of EMG, in the EG, at rest showed statistically significant
differences, between before and after strength training for both the vastus
medialis (p = 0.025), and the vastus lateralis (p = 0.025). However, the CG at
rest, showed no statistically significant difference either in the vastus medialis or
the vastus lateralis. So, we can observe that the strengthening of the muscles
affected by stroke, did not increase spasticity.
Keywords: Stroke, Spasticity, Strengthening.
XII
1
INTRODUÇÃO
EFEITO DE UM PROGRAMA DE FORTALECIMENTO MUSCULAR NA ESPASTICIDADE DO
QUADRÍCEPS FEMORAL EM SEQUELADOS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
1
1.INTRODUÇÃO
1.INTRODUÇÃO
Nos serviços de reabilitação física, diariamente são realizadas tentativas
de controle do tônus muscular, principalmente a diminuição da hipertonia
espástica (espasticidade) e na melhorada força muscular, com o intuito de
promover uma melhor qualidade de vida dos indivíduos com sequela de
Acidente Vascular Encefálico (AVE). A avaliação da relação força e
espasticidade, pode ajudar na compreensão da influência de uma sobre a
outra, como também selecionar melhor as técnicas de redução do tônus e
aumento da força e desmistificar informações equivocadas sobre ambas
variáveis, que podem reduzir as chances de melhora e avanço da qualidade de
vida dos portadores destas sequelas.
Em algumas alterações do sistema nervoso central, como nas lesões do
neurônio motor superior, desenvolve-se a espasticidade que é uma
característica causadora de incapacidade nos indivíduos acometidos por AVE,
paralisia cerebral, esclerose múltipla, traumatismos cranianos, dentre outros. A
espasticidade (tônus muscular exagerado) é um distúrbio motor caracterizado
pelo aumento do tônus muscular, dependente da velocidade do estiramento
muscular, associado à exacerbação do reflexo miotático. A fisiopatologia da
espasticidade varia de acordo com a origem da lesão: vias piramidais e
extrapiramidais.
Desenvolvendo-se
normalmente
nos
músculos
antigravitacionais, como os extensores dos membros inferiores e flexores nos
membros superiores; nestes últimos a recuperação funcional geralmente é
mais lenta1,2,46,50, 75.
Outra variável que pode ser observada na musculatura, além do tônus, é
a força muscular, que é um aspecto importante da aptidão física e do estado de
saúde, cuja diminuição pode causar importantes limitações funcionais 3,44,51. A
contração normal de um músculo, gera variação da amplitude articular e é
capaz de vencer uma resistência considerável; a sua diminuição, pode ocorrer
nas lesões nervosas ou pelo desuso muscular.
A diminuição da força pode ser encontrada em músculos hipotrofiados,
hipotônicos ou hipertônicos; neste último caso, parece controverso, mas trata2
1.INTRODUÇÃO
se de uma estrutura enfraquecida, como se percebe em pacientes após AVE,
com hipertonia espástica e sem bom desempenho na força 4,40. A relação entre
espasticidade, fraqueza muscular e por consequência fraqueza óssea, tem sido
relatada como fator responsável pelos déficits da performance funcional em
pacientes com este diagnóstico5,10,45.
Diminuir a espasticidade e aumentar a força muscular é um dos
objetivos dos programas de reabilitação, uma vez que indivíduos acometidos
por AVE têm suas capacidades funcionais diminuídas52. Dentre as terapias de
redução da espasticidade, a crioterapia, a aplicação do gelo, é usada devido à
provável desensibilização do fuso muscular que produz ações analgésicas,
anti-inflamatória e relaxante muscular6,7, apesar de estar havendo uma
diminuição do seu uso devido a controvérsias e críticas do seu efeito. As
correntes elétricas como Estimulação Elétrica Funcional (FES) e Estimulação
Elétrica Transcutânea (TENS) também têm sido usadas com o intuito de
reduzir a espasticidade muscular, isoladas ou em combinação com técnicas
como alongamento, fortalecimento e até órteses8,9,49. Porém, só a redução da
espasticidade não condiciona o indivíduo para as atividades da vida diária, é
necessário o fortalecimento muscular, mas sem que este aumente a hipertonia.
Programas de reabilitação em pacientes espásticos e paréticos têm sido
realizados com base no fortalecimento muscular, sem prejuízos para o tônus,
ou seja, sem aumento da espasticidade10,11. Desta forma, parece que um
antigo receio dos profissionais da reabilitação vai diminuindo: o de aplicar um
programa de fortalecimento e aumentar ainda mais a hipertonia da
musculatura. Esse receio pode impedir a redução da espasticidade, aumentar
as limitações físicas e diminuir a independência, situações contrárias aos
objetivos dos profissionais de saúde que trabalham com pessoas acometidas
por AVE.
Para mensuração da espasticidade e força muscular é fundamental que
se use uma estratégia quantitativa e objetiva, como são os indicadores
biomecânicos provenientes da análise de parâmetros cinéticos, cinemáticos e
eletromiográficos12,13. Esta última é o registro dos padrões dos potencias
elétricos das unidades motoras, de extrema importância clínica na avaliação e
acompanhamento das alterações musculares61.
3
1.INTRODUÇÃO
A eletromiografia de superfície é um método bastante utilizado para
obter informações sobre a atividade neuro-muscular, sendo utilizada para
estudo dos aspectos eletrofisiológicos da atividade das fibras musculares e
nervosas58. O eletromiograma (EMG) tem sido analisado por diferentes
autores, referindo-se à consistência da ferramenta de medida utilizada que
pode, no entanto, ser influenciada por propriedades fisiológicas (característica
da fibra muscular) e não-fisiológicas (tamanho do eletrodo); podem ocorrer
variações no local de reaplicação do eletrodo e na preparação da pele 14,62.
Estimuladores de amplitude do EMG superficial, dos quais o mais usado
é o valor Root Mean Square (RMS), podem ser usados como parâmetros que
apresenta certa correlação com a força muscular, até certo ponto percentual de
força máxima, principalmente em contrações isométrica. Entretanto, devido às
limitações na correlação com a força muscular, somente a dinamometria
permite medir de forma precisa a força muscular desenvolvida nas contrações
musculares15,16. Por sua facilidade de uso o emprego dos estimuladores de
amplitude do EMG superficial podem ser úteis, num primeiro momento, para a
avaliação da atividade muscular.
1.1.PERGUNTA PROBLEMA
Nesta perspectiva, o problema desta pesquisa está centrado na questão:
um programa de fortalecimento muscular causa aumento da espasticidade em
pacientes com sequelas de AVE?
1.2.HIPÓTESES
Desta forma, as hipóteses do estudo são:
H0: O programa de fortalecimento muscular aumenta a espasticidade.
H1:
O
programa
de
fortalecimento
espasticidade.
4
muscular
não
aumenta
a
1.INTRODUÇÃO
1.3.OBJETIVO GERAL
Analisar o efeito de um programa de fortalecimento muscular sobre a
espasticidade e a força do quadríceps femoral em pacientes com sequelas de
AVE.
1.4.OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Comparar os níveis de espasticidade antes e após o treinamento de
força muscularem grupo experimental e o grupo controle.
Comparar a força muscular antes e após o programa de fortalecimento
em grupo experimental e o grupo controle.
Comparar o valor RMS do EMG de repouso e em contração isométrica
máxima, antes e depois do treinamento nos músculos vasto medial e vasto
lateral nos grupos experimental e controle.
Comparar o valor RMS do EMG em contração isométrica máxima nos
músculos vasto medial e vasto lateral, antes e depois do treinamento nos
grupos experimental e controle.
5
2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2
FUNDAMENTAÇÃO
TEÓRICA
EFEITO DE UM PROGRAMA DE FORTALECIMENTO MUSCULAR NA ESPASTICIDADE DO
QUADRÍCEPS FEMORAL EM SEQUELADOS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
6
2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1.ESPASTICIDADE:
CONSIDERAÇÕES
FISIOPATOLÓGICAS
E
LIMITAÇÕES AO MOVIMENTO
A fisiopatologia da hipertonia espástica ainda não é completamente
conhecida, devido à complexidade que o sistema neuronal apresenta em suas
vias espinais e encefálicas. Uma lesão a nível medular provoca espasticidade
pela sinaptogênese ou brotamento axonal colateral, o que formaria uma rede
de aferências reflexas com neurônios medulares parcialmente lesados.
Entretanto, existem outros mecanismos fisiopatológicos, originados em vários
pontos da via do reflexo de estiramento, tais como os motoneurônios alfa,
gama, interneurônios da medula espinhal, vias aferentes e eferentes os quais
resultam na inibição das vias descendentes7.
A perda da influência inibitória descendente (encefálicas) resulta no
aumento da liberação de neurotransmissores, envolvidos no mecanismo do
tônus muscular como o GABA, glicina (inibitório), glutamato (excitatório) e
outros. A hiperatividade gama provoca contração da região polar estriada do
fuso neuromuscular, levando ao aumento da sensibilidade, das formações
anuloespirais, facilitando a descarga frente às alterações do comprimento
muscular, e consequente contração das fibras musculares extrafusais.
Simultaneamente, a hiperatividade dos motoneurônios alfa facilita a resposta
reflexa miotática perante um estiramento muscular, favorecendo uma forte
facilitação monossináptica das fibras sensoriais Ia para neurônios motores alfa,
promovendo a espasticidade17,18.
Um dos incômodos impostos pela espasticidade é a reação associativa
(AR), que são movimentos involuntários no membro espástico provocados por
movimentos voluntários do membro sadio. Esta se apresenta como integrante
da síndrome espástica, haja visto, limitar o indivíduo nas atividades físicas do
dia-a-dia. Neste sentido, o estudo19 relatado a seguir, foi realizado objetivando
investigar a relação entre AR e espasticidade no braço parético em dez
pacientes sequelados de AVE, com média de idade de 65,2. Foram analisados
com EMG superficial, e a razão de AR foi calcula da com base na comparação
7
2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
da amplitude do EMG processado do lado afetado com o sadio; a escala
modificada de Ashworth (MAS) também foi utilizada na avaliação da
espasticidade. Observaram que AR está fortemente correlacionada com
espasticidade, tanto antes como após o bloqueio do nervo mediano. Estes
resultados indicam que a AR e espasticidade possuem de vias neurológicas
comuns.
Além da reação associativa, a espasticidade apresenta a hiperreflexia20,
plegia e a paresia, descritos em21. Este trabalho teve como objetivo testar
movimentos voluntários do braço em pacientes com diferentes origens da
espasticidade. Dez pacientes com braços paréticos, devido AVE e oito por
Lesão Medular (LM) incompleta, com espasticidade no membro há pelo menos
12 meses, e 10 indivíduos saudáveis foram recrutados. Movimento e força dos
braços foram medidos usando célula de carga, após flexão e extensão do
cotovelo. Houve diferença significativa da força do braço par ético em relação
ao não-parético em indivíduos com AVE; o que não ocorreu nos indivíduos com
LM. Também não houve diferença significativa da força entre os braços não
paréticos dos indivíduos lesados medulares e indivíduos saudáveis.
2.2.FORÇA: FRAQUEZA E MOVIMENTO
Associada a espasticidade, a redução da força muscular também ocorre
em indivíduos hemiplégicos sendo a fraqueza muscular reconhecida como fator
limitante de pacientes pós AVE e é refletida pela incapacidade de gerar força
muscular em níveis normais. Estudos têm sugerido que a atrofia muscular é
consequente ao desuso, à perda dos efeitos tróficos centrais, à atrofia
neurogênica, ao repouso excessivo no leito durante a fase aguda do AVE e à
perda de unidades motoras. Também contribui para a atrofia a alteração na
ordem de recrutamento e no tempo de disparo das unidades motoras, alteração
na condução dos nervos periféricos e estilo de vida sedentário. Estudos
recentes de medições sda força muscular nos extensores do joelho e flexores
do quadril mostraram uma redução na força isométrica máxima associada à
diminuição da velocidade5,10.
Como visto no trabalho de revisão10, em que são mostrados os efeitos
positivos do exercício físico após o AVE, um dos protocolos compõe-se de um
8
2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
baixo número de repetições (geralmente inferior a 12) até um nível suficiente
de carga que leve a fadiga, e, posteriormente, aumento da carga. Os
programas de treinamento duraram entre 4e 12 semanas, com 2 a 5 sessões
por semana. Os exercícios consistiam de repetições de movimentos ou
exercícios isocinéticos. Os músculos mais exercitados foram: quadríceps,
dorsiflexores, extensores, flexores e abdutores do quadril, e mesmo flexores e
extensores do punho. Observou-se um aumento na força, sem agravamento da
espasticidade, variando entre grupos musculares e entre os membros "plégico"
e "saudável" (melhoria de 68%nomembroplégicoe 48% no saudável) e melhora
da capacidade funcional.
Na revisão22 sobre programas de exercício físicos em crianças com
paralisia cerebral (PC), o fortalecimento muscular é utilizado como uma boa
terapia nas lesões do sistema nervoso central. Alguns trabalhos76,77 sugerem
programas de treinamento mínimo de 6 semanas, com três sessões semanais,
para melhorar o desempenho muscular das extremidade dos membros
inferiores. Estes achados corroboram resultados de outras pesquisas42,78,79
onde se observaram evidências de que exercício resistido progressivo pode
aumentar a capacidade de gerar força muscular em crianças com PC. Esta
conclusão foi apoiada por outra revisão sistemática80 de sete estudos em que
os exercícios tiveram efeitos positivos mesmo em crianças com idades bem
diferentes.
O fortalecimento do músculo solear, como visto no trabalho 23, também
aponta para os benefícios do fortalecimento muscular nas lesões centrais. Este
trabalho teve por objetivo observar a influência do fortalecimento da
musculatura
espástica
do
tríceps
sural
de
indivíduos
hemiparéticos.
Participaram do estudo 15 voluntários, hemiparéticos espásticos com sequelas
de AVE. Foram utilizados na avaliação dinamômetro e a escala modificada de
Ashworth. O programa de exercícios consistiu em oito 8 semanas com
frequência de 3 vezes/semana por 30 minutos. Os resultados encontrados
foram estatisticamente significativos, com aumento de 58,29% de força no
músculo afetado e melhora da performance da marcha.
9
2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.3.ASSOCIAÇÕES ENTRE ESPASTICIDADE E FORÇA MUSCULAR
No objetivo do tratamento do AVE, da LM e da PC dentre outras,
encontra-se a necessidade de fortalecer a musculatura, para melhorar o
movimento, porém há o receio deste procedimento aumentar a espasticidade, o
que pioraria a mobilidade. O trabalho24 mostra que é possível fortalecer os
músculos sem aumentar a espasticidade. Neste, cujo objetivo foi avaliar a
eficácia de um programa de treinamento de força, em crianças com PC,
melhorando a mobilidade sem aumentar a espasticidade, 51crianças com PC
espástica uni e bilateral, divididas em grupo experimental e controle, foram
treinados por 12 semanas, três vezes por semana. A carga de treinamento, foi
progressivamente aumentada com base no nível máximo da força da criança
(dinamometria), podendo-se observar ao final que a força muscular tinha
aumentado,
principalmente
no
quadríceps,
porém
sem
aumentar
a
espasticidade
O trabalho25 teve como objetivo determinar se existe uma relação entre
a espasticidade e a força, dentro de um único grupo muscular, e se existe uma
relação entre a espasticidade e a força dos agonistas e dos antagonistas. Foi
analisado um grupo de60 indivíduos com PC e diplegia espástica e um grupo
de 50 indivíduos sem deficiência, ambos com idade média 12 anos.
Espasticidade e força foram medidas usando um dinamômetro KinCom.
Resultados mostraram que não houve relação direta entre a espasticidade e
força. Apesar do tônus está aumentado à força pode está diminuída. Este
princípio também é aplicado para grupos musculares antagonistas, ou seja,
uma musculatura espástica não enfraquece o seu antagonista.
Alguns
trabalhos26 tiveram como objetivo relacionar o diâmetro do quadríceps com a
espasticidade e amplitude articular do joelho em indivíduos com PC, na
tentativa de se compreender esta relação. Trinta e oito crianças e adolescentes
foram recrutados sendo submetidos a medidas bilaterais de quadríceps,
medição da função motora grossa (GMFM), inventário de avaliação pediátrica
de incapacidade (PEDI), grau da espasticidade através da escala modificada
de Ashworth (MAS) e medição de amplitude de movimento (ROM) da
articulação do joelho. O diâmetro do quadríceps indicou correlações positivas e
10
2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
significativas com GMFM e os escores do PEDI, no entanto, não houve
diferença significativa na correlação com a classificação da MAS. O grau de
flexão
do
joelho
(contratura)
foi
positivamente
correlacionado
coma
espasticidade dos flexores do joelho e negativamente com a força do
quadríceps.
Relações entre força muscular e espasticidade e até mesmo estas duas
variáveis com a marcha e a função motora grossa, são vistas no trabalho 27.
Noventa e sete indivíduos com paralisia cerebral espástica diplégica tiveram a
espasticidade e força máxima dos membros inferiores mensurados pelo
dinamômetro KinCom e a função motora grossa através do GMFM. A análise
de regressão linear múltipla determinou as relações entre espasticidade, força,
marcha e do GMFM. Observou-se que a espasticidade não se relaciona de
forma significativa com a função motora grossa nem com a velocidade e a
cadência da marcha, mas sim com o passo e passada. A força apresentou
elevado coeficiente de correlação com a função motora grossa, mas levemente
relacionada com o passo, o que da embasamento a trabalhos que sugerem
treinamento físico em indivíduos com espasticidade.
A correlação entre a espasticidade e a disfunção motora da mão e
punho de hemiplégicos é observada no trabalho 28. A amostra foi composta por
10 pacientes com espasticidade na musculatura do punho. Foi utilizada a
escala modificada de Ashworth, amplitudes dos reflexos de estiramento dos
flexores do punho, força de preensão, amplitude ativa de movimento da
articulação do pulso e teste de Fugl-Meyer. Os resultados mostraram
correlação inversa entre espasticidade e força de preensão, forte correlação
entre a espasticidade e o reflexo H. Assim, o grau de espasticidade do pulso
está associado ao prejuízo da função da mão e a resposta eletromiográfica
hiperativa do reflexo de estiramento, gravados a partir de músculos ativos, é
um indicador válido da espasticidade.
O trabalho29 objetivou examinar a relação entre a espasticidade,
fraqueza muscular, função motora grossa, e o resultado funcional em oitenta e
uma crianças com PC, com média de idade de10 anos e 4 meses.O coeficiente
de correlação de Pearson mostrou correlação negativa entre espasticidade e
função motora grossa, correlação positiva entre força e função motora como
11
2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
também entre a função motora grossa e resultado funcional. Os dados
indicaram que a espasticidade e a fraqueza são fatores que influenciam na
função motora grossa e que esta é um fator causal no resultado funcional do
sistema músculo-esquelético.
Em trabalho que teve por objetivo determinar a relação entre
espasticidade e fortalecimento muscular4, 10 sujeitos hemiparéticos foram
submetidos a um protocolo de fortalecimento muscular, associado a treino de
tarefas específicas durante 6 semanas com 3 sessões semanais de 90 minutos
cada. Avaliaram-se espasticidade, força muscular, atividade funcional e teste
de velocidade da marcha de 10 m. Todos os indivíduos apresentaram melhora
significativa da atividade funcional, demonstrada pela escala de avaliação
motora, da velocidade da marcha de 10 m e também da força muscular. Não se
observou, através da escala de Ashworth, aumento do tônus muscular em
nenhum dos indivíduos (p < 0,05). O programa de fortalecimento muscular e
treino de tarefas específicas, promoveu melhora na produção de força e na
atividade funcional, sem que houvesse aumento da espasticidade.
O método Bobath, de forma indireta, se propõe a fortalecer a
musculatura sem aumentar a espasticidade. Esta relação pode ser vista no
trabalho30 cujo objetivo foi observar o tônus e a força muscular, juntamente com
atividades funcionais estáticas e dinâmicas, em pacientes diparéticos
espásticos devido à paralisia cerebral. Participaram do estudo 4pacientes com
idade entre 6 a 8 anos. O tratamento consistiu de 25 sessões, duas vezes por
semana com duração de 40minutos. Ao término da coleta dos dados pôde-se
observar uma diminuição do tônus, através da escala de Ashworth, e aumento
da força, avaliada através do teste de força muscular, em grupos musculares
específicos em todos os pacientes. Concluiu-se que a espasticidade não é
exacerbada diante de um protocolo de fortalecimento muscular e que este é
fundamental para melhora da performance física dos acometidos por lesões do
sistema nervoso central.
12
3.MÉTODOS E MATERIAIS
3
MÉTODO E MATERIAIS
EFEITO DE UM PROGRAMA DE FORTALECIMENTO MUSCULAR NA ESPASTICIDADE DO
QUADRÍCEPS FEMORAL EM SEQUELADOS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
13
3.MÉTODOS E MATERIAIS
3.MÉTODOS E MATERIAIS
3.1.TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo de desenho experimental, de abordagem
longitudinal e análise quantitativa. Este tipo de estudo é adequado para análise
de processos patológicos com mais de uma coleta, intervenção, escolha da
amostra e interpretação numérica dos dados34.
3.2.POPULAÇÃO, AMOSTRA E LOCAL DA COLETA
A população foi formada por pacientes sequelados de AVE. A amostra
foi composta por 20 indivíduos usuários do serviço de Fisioterapia do Hospital
Universitário Lauro Wanderley e Clínica Escola de Fisioterapia localizados na
Universidade Federal da Paraíba (UFPB), na cidade de João Pessoa estado da
Paraíba, Brasil. A amostra foi composta por 20 indivíduos desta população
selecionados de forma randomizada. Como dois desistiram 18 indivíduos
formaram a amostra, assim distribuída: oito com acometimento no hemicorpo
direito e 10 no hemicorpo esquerdo; faixa etária entre 24 e 85 anos; quatorze
do sexo masculino e quatro do sexo feminino; todos com espasticidade no
quadríceps femoral: 17 com grau 1 na escala de Ashworth modificada e um
com grau 2, sendo 12 integrantes do Grupo Experimental (GE) e 6 do Grupo
Controle (GC).Todos foram avaliados no Laboratório de Análise do Movimento
Humano (LAMH), situado no Centro de Ciências da Saúde(UFPB) que faz
parte do conjunto de laboratórios que compõem o Núcleo de Pesquisa em
Ciências do Movimento Humano (NPCMH) da UFPB, João Pessoa, Brasil,
onde são encontrados os instrumentos necessários à coleta dos dados:
amplificador de eletromiograma de 2 canais, cadeira de Bonnet instrumentada
para medida de força na extensão do joelho, amplificador em ponte para
medida da força. Na Clínica Escola de Fisioterapia da UFPB, os pacientes
foram submetidos ao protocolo de fortalecimento muscular, pois na mesma
encontra-se o equipamento utilizado neste procedimento (cadeira de Bonnet e
anilhas de diversos pesos).
14
3.MÉTODOS E MATERIAIS
3.3.CRITÉRIOS AMOSTRAIS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Os critérios de inclusão foram: ter sido acometido por lesão do neurônio
motor superior (AVE); ter saído da fase de choque; encontrar-se na fase de
espasmo muscular de acordo com escala de Ashworth, até o nível 3. Os
critérios de exclusão foram: ter sido acometido de cardiopatias graves, ter
musculatura espástica incapaz de realizar movimentos ativos (escala de
Ashworth 4 ou 5); o não preenchimento do termo de consentimento livre e
esclarecido e a desistência do programa (não continuar até o final das dez
sessões).
3.4.VARIÁVEIS
Variável independente:
Programa de fortalecimento muscular.
Variáveis dependentes:
Força muscular, Valor RMS do EMG de repouso dos músculos vasto
medial e vasto lateral, Valor RMS do EMG da contração isométrica máxima dos
músculos vasto medial e vasto lateral, Grau de espasticidade.
3.5.PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE SINAIS
Os indivíduos foram convidados a participar do estudo nos seus locais
de tratamento, após consultar os responsáveis técnicos locais. Após a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foram submetidos
à avaliação do grau de espasticidade do quadríceps usando a escala de
Ashworth modificada, devido à sua confiabilidade e reprodutividade
7,31
. Em
seguida os grupos realizaram a avaliação basal (aquisição antes da aplicação
do protocolo de treinamento) da força muscular do quadríceps espástico
fazendo uso de uma cadeira de Bonnet instrumentada para medida de força
(detalhes sobre os métodos explicados no item 3.7). Os pacientes sentados na
cadeira Bonnet realizaram a máxima extensão do joelho contra o braço
resistência fixo da cadeira de Bonnet (figura 1), mantendo contração isométrica
máxima por 6 segundos; o mesmo procedimento foi repetido mais duas vezes
com intervalos de 90 segundos entre eles.
15
3.MÉTODOS E MATERIAIS
O procedimento anterior permitiu ainda captação simultânea do EMG
superficial dos músculos vasto medial e vasto lateral o que permitiu fazer a
medida basal do valor RMS, do EMG nas 3 contrações isométricas máximas,
bem como medir o valor RMS durante a fase de repouso completo dos
músculos, em período de 10 segundos antes de iniciar as contrações
isométricas máximas (detalhes sobre os métodos explicados no item 3.6).
Após a avaliação basal da força e do EMG superficial o GE foi
submetido ao programa de fortalecimento muscular durante 10 sessões,
geralmente 3 vezes por semana, durante três semanas, tendo cada sessão
duração média de 20 minutos; distribuído em três fases. 1a fase: aquecimento
por cinco minutos pedalando em bicliceta ergométrica; 2ª fase: três séries de
alongamento passivo do músculo quadríceps, por vinte segundos cada série;
3a fase: fortalecimento do músculo quadríceps contra uma resistência, cuja
carga foi obtida após a extensão do joelho, com o quadríceps em contração
isométrica máxima, contra o braço de resistência da cadeira de Bonnet
instrumentada, onde se encontra o sensor de força (extensômetro). Foram
utilizados 50% do valor máximo da carga nas seis primeiras sessões, e, da
sétima à décima sessão utilizou-se 80% do valor máximo.
Foram realizados fortalecimentos do tipo isotônico e isométrico,
utilizando como modelo um protocolo23 adaptado para indivíduos hemiplégicos
crônicos. O protocolo consiste em: o indivíduo sentado na cadeira extensora,
realizar 3 séries de 10 repetições no membro lesado e, após essas séries, 1
série de 10 repetições no membro sadio e nova série de 10 repetições no
membro lesado, o indivíduo era estimulado a realizar a extensão total do
joelho. O exercício isométrico foi realizado no final de cada série de 10
exercícios isotônicos, como o joelho há 120º de extensão, por 10 segundos,
suportando a resistência; mesma angulação utilizada na avaliação da força. O
intervalo entre as séries foi de um minuto. O GC não sofreu intervenção,
apenas avaliação do tônus, força e valores RMS do EMG, sendo orientado a
realizar as atividades da vida diária, porém sem atividade de fortalecimento
resistido. Foi realizada avaliação da espasticidade, força e valores RMS do
EMG, com o mesmo método do GE, durante o mesmo período de tempo a que
o GE foi submetido.
16
3.MÉTODOS E MATERIAIS
3.6.AVALIAÇÃO DA FORÇA
A captação dos sinais de força foi feita empregando um sistema de
dinamometria composto por uma cadeira de Bonnet instrumentada, como
mostra a Figura 1. A cadeira é instrumentada com dispositivos de transdução
de força desenvolvidos com base em extensômetros (straingage), em
configuração de ponte, acoplado aos braços de extensão da cadeira. Quando o
paciente faz uma extensão, empurrando o braço de resistência da cadeira de
Bonnet (Figura 1) provocando deformações elásticas nos extensômetros,
produz-se um sinal de saída da ponte de Wheatstone, proporcional à força
exercida. O sinal de saída da ponte é conectado a um amplificador baseado em
amplificador de instrumentação (INA114), cuja saída foi acoplada a um
conversor analógico/digital (A/D) de 12 bits e 16 canais que faz parte de um
sistema micro computadorizado. O sistema de dinamometria utilizado foi
desenvolvido na UFPB, por meio de uma parceira estabelecida entre o Núcleo
de Estudos e Tecnologia em Engenharia Biomédica, Departamento de
Engenharia Mecânica e o LAMH do Departamento de Fisioterapia.
Os voluntários foram posicionados sentados e os ajustes de apoio para
as costas e para os membros superiores e inferiores foram feitos. O joelho do
voluntário foi fixado em um ângulo de 120º. Três faixas com velcro foram
utilizadas para a fixação do corpo à cadeira, para estabilização do quadril,
membro inferior ipsilateral e tronco. O joelho foi posicionado dessa forma
porque a literatura demonstra que na angulação de 120º o quadríceps produz
os maiores níveis de força e torque, como também, são medidos valores de
estimadores de amplitude do EMG como melhor reprodutibilidade, apesar de
alguns protocolos usarem angulações menores, como 60º32.
A aquisição e o processamento dos sinais fornecidos pelo sistema de
transdução de força, bem como os sinais eletromiográficos, captados conforme
método descrito abaixo, foram feitos utilizado o software BioMed®, um
programa que atua como polígrafo digital desenvolvido no Laboratório de
Processamento de Sinais Biológicos e Instrumentação Biomédica do NPCMH,
que permite a aquisição, armazenamento e processamento online e off line de
sinais biológicos81, 82.
17
3.MÉTODOS E MATERIAIS
Os sinais de força e EMG gravados durante as sessões de captação dos
dados foram processados off-line. Durante o processamento dos sinais de
força, tanto para o registro da atividade basal quanto para os obtidos após o
treinamento nos grupos experimental e controle, media-se a força alcançada
em cada uma das 3 contrações isométricas máximas tomando-se, para a
análise dos dados, a força máxima obtida entre as 3 contrações.
Figura 1 - Cadeira de Bonnet utilizada durante a captação dos sinais de força e eletromiograma,
mostrando a posição do sujeito
3.7.AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA
O
EMG
dos
músculos
vasto
medial
e
lateral
foi
captado
simultaneamente à medida da força do quadríceps, mostrando-se na Figura 2,
os traçados dos sinais captados usando o software BioMed. Os sinais
eletromiográficos foram captados usando um amplificador biológico de 2
canais, apropriado para captação do EMG superficial, com configuração
baseada em amplificador de instrumentação (INA 114, Texas Instruments), que
18
3.MÉTODOS E MATERIAIS
apresenta alta razão de rejeição de modo comum ( 100 dB), alta impedância
de entrada (10 M), baixo ruído (< 5 V RMS), faixa de passagem de 10 a 490
Hz, e ganho de 1500. A frequência de amostragem empregada para digitalizar
o EMG superficial e a força de contração muscular foi 1000 Hz por canal. Para
esta avaliação, os voluntários foram submetidos à tricotomia e limpeza da pele
da área de colocação dos eletrodos, com álcool. Os eletrodos descartáveis
foram fixados na pele, sobre os músculos vasto medial e vasto lateral do
membro espástico dos voluntários, em configuração bipolar, posicionados de
acordo com as recomendações do SENIAM, distantes 2 cm entre si. Para cada
uma das 3 contrações isométricas máximas obtidas, tanto na captação basal
como depois do treinamento, mediu-se os valores RMS no trecho central da
contração de 6 s, eliminando-se assim as partes iniciais e finais da contração,
tomando-se, para a análise dos dados, o máximo valor RMS das 3 contrações.
Utilizou-se um intervalo de 90s entre as contrações isométricas máximas.
Figura 2 - Mostra como o software BioMed foi utilizado para o processamento off-line dos sinais, para o
traçado de um dos sujeitos do grupo experimental
Os canais 1 e 2 mostram os traçados do EMG do músculo vasto medial e lateral, respectivamente. Nos 10
primeiros segundos, com os músculos em repouso completo, mede-se o valor RMS de repouso. Em
seguida, mede-se valor RMS das3 contrações isométricas máximas do músculo vasto medial e vasto
lateral. A janela sobre o canal 2, mostra o valor RMS, em mV, medido no trecho que está marcado na
segunda contração isométrica máxima. O canal 3 mostra o sinal de força.
Diante da necessidade de se repetir com precisão os locais de
colocação dos eletrodos em todas as fases do estudo, os locais foram
19
3.MÉTODOS E MATERIAIS
demarcados na porção mais abaulada de ambos os músculos e suas
localizações foram registradas em ângulo e em centímetros, a partir do centro
da patela, utilizando um goniômetro.
3.8.ANÁLISE DOS DADOS
O tratamento estatístico dos dados foi feito utilizando o aplicativo SPSS
16.0. A prioridade na análise foi comparar as médias das variáveis
dependentes antes e depois do processo de fortalecimento muscular, tanto no
grupo experimental como no grupo controle. Não houve interesse em comparar
diretamente as variáveis do grupo experimental com as do grupo controle. No
caso do EMG a comparação intergrupo (GE X GC), exige algum esquema de
normalização, uma vez que o valor RMS do EMG é individual e de difícil
comparação, geralmente complexo, que não cabe no escopo do presente
estudo. A comparação de força intergrupo também tornou-se desnecessária
devido grande heterogeneidade dos grupos, com participantes com diferentes
graus de espasticidade, idades e tempo de acometimento pelo AVE. Portanto a
comparação do comportamento das variáveis dos dois grupos, antes e depois
do tratamento, foi considerada a parte mais relevante da análise nesta
pesquisa. Inicialmente aplicou-se o teste de Shapiro-Wilk para verificar se os
dados apresentavam distribuição normal. Para determinar a homogeneidade
das variâncias utilizou-se o teste de Levene. Para os dados que apresentaram
distribuição normal e variâncias homogêneas utilizou-se o teste t de Student
pareado para comparar as médias das variáveis antes e depois do treinamento,
com nível de significância de 0,05%. Para os dados que não apresentaram
distribuição normal utilizou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon, com nível
de significância de 0,01%
3.9.POSICIONAMENTO ÉTICO
Este estudo foi regido pela resolução 196/1996 do Ministério da Saúde
do Brasil e iniciou-se após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba
com o seguinte número do protocolo 365/11 tendo todos os participantes
20
3.MÉTODOS E MATERIAIS
assinado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo I), após
exauridas todas as dúvidas sobre os procedimentos da pesquisa.
21
4.RESULTADOS
4
RESULTADOS
EFEITO DE UM PROGRAMA DE FORTALECIMENTO MUSCULAR NA ESPASTICIDADE DO
QUADRÍCEPS FEMORAL EM SEQUELADOS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
22
4.RESULTADOS
4.RESULTADOS
A estatística descritiva do grupo experimental pode ser vista na Tabela
1. Os valores mínimos e máximos, média e desvio padrão, permitem uma
visualização
generalizada
da
evolução
dos
indivíduos
deste
grupo,
comparando-se os valores das variáveis medidas antes e depois do período de
3 semanas de treinamento.
Tabela 1 - Estatística descritiva do grupo experimental
Força 1
Força 2
RMSr1VM
RMSr2VM
RMSm1VM
RMSm2VM
RMSr1VL
RMSr2VL
RMSm1VL
RMSm2VL
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
N Mínimo
1,80
2,60
14,50
9,30
39,00
27,00
12,80
5,80
54,00
75,00
Máximo
44,80
39,10
26,10
28,90
214,00
265,00
78,80
38,20
375,00
606,00
Média
18,52
19,23
19,40
15,80
109,42
118,42
26,20
17,82
191,67
234,00
Desvio padrão
14,07
11,52
3,46
5,79
61,61
61,61
18,29
8,84
106,84
169,86
Legenda: Força 1 = valor da força pré-programa físico do vasto medial (em Kgf), Força 2 = valor da força
pós-programa físico do vasto medial (em Kgf), RMSr1VM = RMS repouso pré-programa físico do vasto
medial (em µV), RMSr2VM = RMS repouso pós-programa físico do vasto medial (em µV), RMSm1VM =
RMS máximo pré-programa físico do vasto medial (em µV), RMSm2VM = RMS máximo pós-programa
físico do vasto medial (em µV), RMSr1VL = RMS repouso pré-programa físico do vasto lateral (em µV),
RMSr2VL = RMS repouso pós-programa físico do vasto lateral (em µV), RMSm1VL = RMS máximo préprograma físico do vasto lateral (em µV), RMSm2VL = RMS máximo pós-programa físico do vasto lateral
(em µV).
A estatística descritiva do grupo controle pode ser vista na Tabela 2. Os
valores mínimos e máximos, média e desvio padrão, permite uma visualização
generalizada da evolução dos indivíduos deste grupo, comparando-se os
valores das variáveis medidas antes e depois do período de 3 semanas de
treinamento.
23
4.RESULTADOS
Tabela 2 - Estatística descritiva do grupo controle
Força 1
Força 2
RMSr1VM
RMSr2VM
RMSm1VM
RMSm2VM
RMSr1VL
RMSr2VL
RMSm1VL
RMSm2VL
N
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
Mínimo
3,60
2,50
10,60
14,50
58,00
40,00
9,32
12,80
83,00
40,00
Máximo
51,80
44,80
20,40
22,00
129,00
394,00
19,20
24,50
271,00
394,00
Média
18,52
16,92
16,13
18,55
92,00
139,83
15,15
19,62
173,83
169,50
Desvio padrão
17,42
15,58
4,01
3,03
27,74
130,64
3,40
4,16
74,04
126,63
O delta percentual, que representa a diferença percentual entre os
valores das variáveis obtidas antes e depois do treinamento é reportado na
Tabela 3. Mesmo sem diferença estatística significativa, esta variável aumentou
na maioria dos indivíduos do grupo experimental e diminuiu na maioria dos
indivíduos do grupo controle.
Tabela 3 - Delta percentual da força dos indivíduos do grupo experimental e controle
Indivíduo 1
Indivíduo 2
Indivíduo 3
Indivíduo 4
Indivíduo 5
Indivíduo 6
Indivíduo 7
Indivíduo 8
Indivíduo 9
Indivíduo 10
Indivíduo 11
Indivíduo 12
Média
Valores de delta percentual em %
Grupo experimental
0,51
16,07
26,67
-11,64
121,21
44,44
-0,75
5,08
-1,60
-16,07
32,22
39,05
21,30
Grupo controle
-13,51
-26,83
9,20
-15,32
-30,56
13,00
-10,70
O teste de Shapiro-Wilk mostrou distribuição normal na maioria das
variáveis, exceto para o valor RMS de repouso dos músculos vasto medial e
vasto lateral do grupo experimental e para o valor RMS em contração
isométrica máxima do músculo vasto medial do grupo controle. A comparação
entre as variáveis das variáveis que apresentaram distribuição normal foi feita
24
4.RESULTADOS
utilizando-se o teste t de Student para amostras em pares e o teste de
Wilcoxon para aquelas que não apresentaram distribuição normal.
4.1.QUADRÍCEPS FEMORAL (FORÇA MÁXIMA)
O resultado do teste t de Student para a variável força máxima, para os
grupos experimental e controle, está representado na Tabela 4. Não há
diferença estatística significativa entre a força máxima basal e final no grupo
experimental (p = 0,527). O mesmo ocorre no grupo controle (p = 0,303).
Tabela 4 - Resultados do teste t de Student para a variável força máxima do músculo quadríceps
Grupo
Experimental
Controle
Média Força 1
18,516
18,516
Média Força 2
19,225
16,916
Valor-p
0,527
0,303
4.2.VASTO MEDIAL
4.2.1.RMSr (REPOUSO)
Os resultados do teste de Wilcoxon e teste t de Student para valor RMS
do EMG durante o repouso (RMSr) do músculo vasto, para os grupos
experimental e controle, está representado na Tabela 5. Há diferença
estatística significativa entre a RMS do EMG basal e final no grupo
experimental (p = 0,025). O mesmo não ocorre no grupo controle (p =
0,337),mostrando que o programa de fortalecimento muscular do quadríceps
não aumentou a espasticidade do músculo vasto medial do grupo experimental
durante o repouso. Observando-se aumento da espasticidade do músculo
vasto medial durante o repouso no grupo controle.
25
4.RESULTADOS
Tabela 5 - Resultados do teste de Wilcoxon (grupo experimental) e do teste t de Student (grupo controle)
da variável RMS do EMG durante o repouso do músculo vasto medial
Grupo
RMSr 1
RMSr 2
Experimental
19,400
15,791
Controle
16,133
18,550
Legenda: RMSr1= valor RMS do EMG de repouso antes do treinamento em
RMSr2= valor RMS do EMG de repouso pós-treinamento em microvolts.
estatisticamente significativa.
Valor-p
0,025*
0,337
microvolts,
*Diferença
4.2.2.RMSm (CONTRAÇÃO ISOMÉTRICA MÁXIMA)
Os resultados dos testes t de Studente Wilcoxon para o valor RMS do
EMG durante a contração isométrica máxima (RMSm) do músculo vasto
medial, para os grupos experimental e controle, está representado na Tabela 6.
Não há diferença estatística significativa entre o valor RMSm do EMG basal e
final no grupo experimental (p = 0,357). O mesmo ocorre no grupo controle (p =
0,376).
Tabela 6 - Resultados do teste t de Student (grupo experimental) e do teste de Wilcoxon (grupo controle)
da variável RMS do EMG durante a contração isomérica máxima do músculo vasto medial
Grupo
Média
Média
Valor-p
RMSm 1
RMSm 2
Experimental
109,416
118,416
0,357
Controle
92,000
139,833
0,376
Legenda: RMSm1= valor RMS do EMG para a contração isométrica máxima antes do
treinamento em microvolts. RMS do EMG para a contração isométrica máxima pós-treinamento
em microvolts. *Diferença estatisticamente significativa.
4.3.VASTO LATERAL
4.3.1.RMSr (REPOUSO)
Os resultados dos testes de Wilcoxon e teste t de Student para o valor
RMS do EMG durante o repouso (RMSr) do músculo vasto lateral, para os
grupos experimental e controle, está representado na Tabela 7. Há diferença
estatística significativa entre a RMS do EMG basal e final no grupo
experimental (p = 0,025 ). O mesmo não ocorre no grupo controle (p =
0,138),mostrando que o programa de fortalecimento muscular do quadríceps
26
4.RESULTADOS
não aumentou a espasticidade do músculo vasto lateral do grupo experimental
durante o repouso. Observando-se aumento da espasticidade do músculo
vasto lateral durante o repouso no grupo controle.
Tabela 7 - Teste de Wilcoxon (grupo experimental) e Teste t de Student (grupo controle) para amostras
pareadas da variável RMS do EMG durante o repouso do músculo vasto lateral
Grupo
Experimental
Controle
Média
RMSr 1
26,200
15,153
Média
RMSr 2
17,816
19,616
Valor-p
0,025*
0,138
4.3.2. RMSm (FORÇA MÁXIMA)
Os resultados relativos aos testes t de Student com medidas repetidas
para valor RMS do EMG durante a contração isométrica máxima (RMSm) do
músculo vasto lateral basal (1) e final (2), pré e pós treinamento, para os
grupos experimental e controle, está representado na Tabela 8. Não há
diferença estatística significativa entre a RMS do EMG basal e final no grupo
experimental (p = 0,355). O mesmo ocorre no grupo controle (p =
0,877),mostrando que o programa de fortalecimento muscular do quadríceps
não aumentou o recrutamento de fibras musculares no músculo vasto lateral do
grupo experimental e do controle.
Tabela 8 - Teste t de Student para amostras pareadas da variável RMS do EMG durante a contração
isomérica máxima do músculo vasto lateral
Grupo
Experimental
Controle
Média
RMSm 1
191,666
173,833
Média
RMSm 2
234,000
169,500
27
Valor-p
0,355
0,877
5.DISCUSSÃO
5
DISCUSSÃO
EFEITO DE UM PROGRAMA DE FORTALECIMENTO MUSCULAR NA ESPASTICIDADE DO
QUADRÍCEPS FEMORAL EM SEQUELADOS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
28
5.DISCUSSÃO
5.DISCUSSÃO
No presente projeto comparamos a resposta de dois grupos de
pacientes portadores de sequelas de AVE, sendo um grupo submetido a um
treino para fortalecimento muscular (grupo experimental) e outro (controle) que
não foi submetido ao treinamento, analisando certas variáveis como força
muscular, EMG em contração isométrica máxima e EMG de repouso. Os
músculos analisados foram o vasto medial e vasto lateral, quanto à atividade
eletromiográfica, e todo o quadríceps femoral, quanto à força.
Não houve diferença significativa na comparação das médias das forças
antes e depois dos procedimentos aplicados nos grupos experimental e no
grupo controle. Tal fato vai de encontro aos resultados do trabalho65, pois foi
encontrada diferença estatística significativa entre indivíduos acometidos por
AVE que participaram de um treinamento de força, e indivíduos acometidos por
AVE que não participaram. Estes dados foram coletados após uma revisão de
8 pesquisas que aplicaram protocolos de fortalecimento muscular no
quadríceps, com sessões entre 2 a 5 vezes por semana e séries com baixas
frequências, abaixo de 12 vezes, método semelhante ao trabalho aqui
apresentado.
Alguns fatores podem ter contribuído para os nossos achados: a
duração do programa de fortalecimento adotada, que variou de 2 a 4 semanas,
tendo o trabalho65 uma duração entre 4 a 12 semanas, dependendo da
assiduidade do indivíduo. A diminuição da quantidade de semanas trabalhadas
implica um menor número de sessões ao término do programa, o que pode ter
gerado um fortalecimento menor, sendo este raciocínio ratificado em vários
trabalhos66,67,68.
Da mesma forma, no trabalho23, uma diferença estatística significativa é
observada quando indivíduos acometidos por AVE têm seus músculos soleares
expostos a um programa de fortalecimento e comparados a um grupo sem
essa atividade. Mais uma vez temos a maioria dos indivíduos do grupo
experimental com ganhos de força ao final do programa, diferentemente desta
e de outras pesquisas70 . Novamente parece que a quantidade de sessões
influenciou nos resultados, pois foram 8 semanas, com 3 sessões semanais,
29
5.DISCUSSÃO
com duração média de 30 minutos cada. Apesar de ambos programas de
fortalecimento serem semelhantes no que diz respeito a aquecimento,
alongamento, limite de carga, frequência das repetições, parece que o número
de sessões, que aqui ficou em torno de 24, gerou essa diferença nos
resultados finais.
Além da quantidade de semanas e sessões do programa de
fortalecimento muscular, outra variável que pode ter ocasionado ausência de
diferença estatística significativa do nosso estudo, tanto para o grupo
experimental, como para o grupo controle, é a não homogeneidade da amostra.
Tivemos uma faixa etária entre 24 e 85 anos, embora todos apresentassem
diagnóstico e sequelas semelhantes, a plasticidade neural41,55,63 e muscular
não têm as mesmas características para indivíduos de diferentes idades. Essa
heterogeneidade na idade não é observada nos trabalhos 42,43, onde amostras
com menos de 12 indivíduos com diferenças de idade de no máximo 21 anos,
todos com lesões no sistema nervoso central, foram expostos a um programa
de fortalecimento muscular de 2 a 3 vezes por semana durante 6 a 10
semanas. Ao término deste, verificou-se através do dinamômetro, aumento da
força muscular e demais elementos da performance do movimento;
destacando-se também, nestes resultados, o não aumento da espasticidade
em nenhum dos indivíduos.
O aumento na média da força muscular do nosso grupo experimental,
coincide com os achados de revisões de literatura10,69, onde 72 artigos sobre o
tema foram analisados, observando a influência dos exercícios de treino de
marcha, cardiovascular, muscular e eletro estimulação na performance
deambulativa, cardíaca, musculoesquelética, neurológica e funcional do corpo
em indivíduos acometidos por AVE. Percebeu-se que a atividade física, com
qualquer dos direcionamentos, aumentou a força muscular dessas pessoas,
como também as suas capacidades cardiovascular e marcha; apresentando
uma facilitação maior nas habilidades funcionais do dia-a-dia. Estes resultados
demonstram que o fortalecimento muscular pode ser realizado baseado em
vários protocolos já experimentados e que é benéfico ao portador de sequelas
neurológicas, principalmente aquelas que diminuem a performance da
musculatura esquelética e alteram o tônus muscular normal. Vale ressaltar que
30
5.DISCUSSÃO
em nenhum trabalho foi observado aumento da espasticidade com os
programas de treinamento.
O trabalho47 obteve resultados semelhantes ao nosso trabalho, no que
diz respeito ao ganho de força muscular. Nele, trinta indivíduos com paralisia
cerebral hemiparética, divididos em dois grupos de 15, A e B, entre 12 e 15
anos de idade foram estudados. Três vezes por semana o grupo A foi
submetido a um protocolo de caminhada em esteira rolante, e ogrupo B a um
programa de fortalecimento do quadríceps femoral usando método DeLorme.
Observou-se após três meses de atividade física, que ambos tiveram ganhos
na força do quadríceps, porém sem diferença estatística significativa entre eles.
Resultados que corroboram os nossos, apesar da diferença na faixa etária
entre ambos os trabalhos. De qualquer forma o ganho de força muscular
contribui para uma melhor qualidade de vida nestas pessoas, enfraquecendo a
teoria que contra-indica programas de treinamento muscular em pessoas
acometidas por lesão do sistema nervoso central54,55,72,74.
Além de vários trabalhos de fortalecimento muscular, isotônico e
isométrico, apresentarem resultados positivos quanto ao ganho de força, de
forma similar ao nosso, outros trabalhos48,53,73 utilizando contrações musculares
isocinéticas também o ratificam, além de verificar a sua confiabilidade. Os
benefícios destes protocolos em acometidos por AVE e outras lesão do sistema
nervoso central, corroboram os achados do nosso trabalho. Mesmo a atividade
isocinética tendo princípios de fortalecimento distintos da atividade isotônica
(concêntrica e excêntrica) e isométrica, utilizados no nosso estudo, fica
evidente que independente da modalidade, o fortalecimento acontecerá na
musculatura acometida e fragilizada pelas doenças do sistema nervoso central,
se esta for exposta a programas bem elaborados, monitorados e validados.
Desta forma, estes programas de fortalecimento atingiram seus objetivos sem
prejuízos para o tônus muscular, ou seja, sem aumento da espasticidade.
O fortalecimento muscular pode ser aplicado ao indivíduo acometido por
AVE, usando vários protocolos, como se observa na revisão sistemática com
meta-análise de estudos randomizados56. Uma análise de 21 trabalhos mostrou
vários programas e diferentes técnicas empregadas para obter fortalecimento
muscular em indivíduos acometidos por AVE, dentre elesestimulação elétrica,
31
5.DISCUSSÃO
biofeedback, reeducação muscular, exercício de resistência progressiva e
terapia convencional. Os indivíduos com idades entre 50 e 70 anos, foram
submetidos a programas de fortalecimento com duração média de 6 semanas.
Casos agudos e crônicos foram tratados, em média, três vezes por semana,
obtendo-se resultados que corroboram o trabalho aqui apresentado, pois o
aumento da força muscular sem aumento da espasticidade foi uma constante
observada ao longo desta revisão sistemática. Esses resultados ratificam a
ideia de que o fortalecimento muscular em pacientes acometidos por AVE é
benéfica ao bom funcionamento do segmento corporal.
A revisão da literatura84cujo objetivo foi analisar os efeitos do exercício
resistido isocinético em indivíduos acometidos por AVE, após a apreciação de
17 trabalhos, mostra o treinamento muscular, principalmente da musculatura
dos membros inferiores (quadríceps femoral), como uma técnica capaz de
aumentar a força e melhorar a performance na realização das tarefas motoras,
ou seja, sem aumento da espasticidade. Esta revisão não indica o protocolo
mais apropriado, podendo esses efeitos serem alcançados através de diversos
programas. Tais informações reforçam os achados do trabalho aqui
apresentado, pois após o programa de treinamento muscular, houve um ganho
percentual considerável no grupo experimental enquanto que o grupo controle,
ao contrário, apresentou diminuição da força.
A ativação de unidades motoras pode ser observada através do valor
RMS do EMG superficial35,36,37.A informação pode ser usada para avaliar o
grau de ativação muscular, como no trabalho38, que objetivou observar a
influência da posição do corpo sobre a espasticidade do quadríceps femoral em
19 indivíduos com hemiparesia espástica. Percebeu-se, através da medida do
valor RMS do EMG superficial, que tanto no movimento como no repouso, a
posição supina provoca maior espasticidade que a sentada, sendo encontrada
diferença estatística significativa. Assim, o valor RMS do EMG pode ser um
excelente indicador do grau de hipertonia espástica do músculo. Quanto maior
o valor da RMS de repouso maior a hipertonia apresentada pelo paciente.
Estes resultados corroboram os dados encontrados no trabalho aqui
apresentado. Os valores RMS de repouso do grupo experimental, tanto do
músculo vasto medial como do músculo vasto lateral apresentaram diminuição
32
5.DISCUSSÃO
do valor RMS após a aplicação do treinamento, com diferença estatística
significativa (p=0,025). Isto sugere que, o treinamento muscular, além de ter
promovido um aumento da força para o grupo experimental, também promoveu
uma redução significativa do grau de hipertonia muscular nos dois músculos
estudados. O grupo controle, ao contrário, além de ter apresentado uma queda
na força muscular, apresentou aumento do valor RMS de repouso em ambos
os músculos, embora esta diferença não tenha sido estatisticamente
significativa, o que sugere um agravamento do grau de hipertonia muscular.
Portanto, para a variável RMSr, rejeitamos a hipótese nula e aceitamos a
hipótese alternativa de que o treinamento muscular não aumenta a
espasticidade.
Os resultados acima citados corroboram os obtidos nos trabalhos4,24,
cujo objetivo foi analisar a influência do treinamento físico na espasticidade.
Crianças, adolescentes e adultos, com espasticidade, foram expostos a
programas de fortalecimento muscular, com duração entre 6 e 12 semanas.
Estes indivíduos tiveram a musculatura do quadríceps submetida a exercícios
de contração isotônica, isométrica e de resistência. Os resultados mostraram
diminuição do tônus ou o mesmo permaneceu inalterado após treinamento
físico. Estes dados reforçam a teoria de que a atividade de fortalecimento
muscular não aumenta a espasticidade, podendo até contribuir para a redução
da mesma.
O valor RMS do EMG durante a contração isométrica máxima guarda
certa relação com o grau de ativação das unidades motoras durante contrações
voluntárias isométricas máximas14,39,57. Assim, neste tipo de contração existe
um certo grau de correlação entre força muscular e o valor RMS do EMG 85,86.
Desta forma, no nosso estudo decidimos investigar as alterações do valor RMS
do EMG dos músculos vasto medial e vasto lateral e avaliar se estas alterações
acompanhavam as alterações observadas na força muscular.
Como observado no trabalho83, cujo objetivo foi analisar os prejuízos na
produção de força em 17 indivíduos hemiparéticos pós-AVE, na faixa etária
média de 57,5 anos. Houve diminuição da força dos músculos quadríceps e
bíceps femoral, através da dinamometria. Também houve diminuição do valor
RMS do EMG em ambos músculos durante a contração muscular, quando
33
5.DISCUSSÃO
comparados a valores em músculos normais. Ambas variáveis apresentaram
diferença estatística significativa. Tais observações ratificam dados do trabalho
aqui apresentado, pois percebe-se na maioria dos indivíduos do grupo
experimental, tanto no músculo vasto medial como no vasto lateral, uma
diminuição dos valores RMS do EMG antes do treinamento. Estes valores
foram aumentados após treinamento muscular, apesar de neste trabalho não
haver diferença estatisticamente significativa.
No nosso trabalho, houve aumento da média do valor RMS nas
contrações isométricas máximas para o grupo experimental nos dois músculos,
vasto medial e lateral, enquanto que no grupo experimental só houve aumento
no vasto lateral, mas estes resultados não apresentaram diferenças estatísticas
significativas. Vale salientar, que a amplitude do EMG é criticamente
dependente da posição onde os eletrodos são colocados sobre o músculo.
Embora cuidados tenham sidos tomados para colocar os eletrodos sobre o
mesmo local, como a localização do ponto através do goniômetro. Além disso,
obter contrações isométricas máximas nestes pacientes mediante fortes
comandos verbais é muito mais difícil do que em indivíduos sadios. Ainda
assim, o grupo experimental apresentou aumento na média do valor RMS para
os dois músculos, mas sem diferença estatística significativa.
A partir dos dados acima obtidos na nossa pesquisa, mais uma vez
ficam claros os benefícios do fortalecimento muscular em músculos espásticos.
O valor da RMS do EMG aumentando durante a contração isométrica máxima
significa maior recrutamento de fibras nervosas e musculares, o que favorece a
uma melhor funcionalidade das estruturas mio-esqueléticas e articulares. Por
outro lado, a diminuição do valor RMS do EMG durante o repouso, após o
treinamento físico, mostra que a relação entre exercício e espasticidade não é
prejudicial ao tônus, pelo contrário, promove a inibição da hipertonia.
Trabalhos como60,64 fortalecem os resultados do nosso trabalho. Um
programa de fortalecimento muscular, com a utilização de estimulação elétrica
funcional (FES) no músculo tibial anterior, aumenta o valor RMS do EMG,
devido ao ganho de força muscular facilitando a dorsiflexão. A mesma
estimulação diminui a espasticidade do seu antagonista, tríceps sural, através
do princípio da inibição recíproca7, o que também facilita a movimentação do
34
5.DISCUSSÃO
tornozelo. No estudo aqui apresentado, o fortalecimento ocorreu no próprio
músculo espástico, o que ocasionou aumento do valor RMS durante a
contração isométrica máxima e diminuição durante o repouso, com melhora da
espasticidade. Comparando os resultados de ambos os trabalhos, percebe-se
que independente do programa a ser utilizado, o agonista do movimento deve
ser fortalecido, pois não proporciona aumento da hipertonia e melhora o
desempenho muscular.
35
6.CONSIDERAÇÕES FINAIS
6
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
EFEITO DE UM PROGRAMA DE FORTALECIMENTO MUSCULAR NA ESPASTICIDADE DO
QUADRÍCEPS FEMORAL EM SEQUELADOS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
36
6.CONSIDERAÇÕES FINAIS
6.CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo, com base na amostra, permitiu verificar que o programa de
fortalecimento muscular, em 10 sessões, no quadríceps femoral de indivíduos
acometidos por acidente vascular encefálico (AVE), não produziu aumento da
espasticidade deste músculo, ao contrário levou a uma redução da hipertonia.
O aumento da força não está relacionado ao da espasticidade. Essa
associação não acontece durante, nem após os programas de fortalecimento
muscular. Em alguns casos a espasticidade permanece inalterada e em outros,
diminui, concluindo-se que força e espasticidade são fenômenos que devem
ser analisados separadamente. Tais informações podem ser utilizadas pelos
profissionais que trabalham na reabilitação de indivíduos acometidos por
lesões do sistema nervoso central, pois elas enfraquecem a teoria de que o
fortalecimento muscular aumenta a espasticidade, não sendo portanto, a
segunda, contra-indicação para a primeira.
Observa-se que o programa de treinamento muscular, apoiado no
fortalecimento, não prejudicou a performance física dos indivíduos, podendo
ser sugerido na terapêutica de pacientes acometidos por AVE, mesmo com a
presença de espasticidade. O mesmo pode ocasionar melhora do desempenho
da funcionalidade não só muscular, mas também articular, coordenativa e do
equilíbrio; melhorando assim, a qualidade de vida. Devido às controvérsias
sobre o assunto, o mesmo não se esgota aqui, fazendo-se necessário que
mais estudos sejam realizados, com materiais e métodos diversificados, para
que cada vez mais seja possível compreender tais fenômenos; o que é
necessário para o planejamento de estratégias mais eficazes e produtoras aos
que dela necessitam.
37
7.REFERÊNCIAS
7
REFERÊNCIAS
EFEITO DE UM PROGRAMA DE FORTALECIMENTO MUSCULAR NA ESPASTICIDADE DO
QUADRÍCEPS FEMORAL EM SEQUELADOS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
38
7.REFERÊNCIAS
7.REFERÊNCIAS
1. Elbasiouny SM, Moroz D, Bakr MM, Mushahwar VK. Management of Spasticity
After Spinal Cord Injury: Current Techniques and Future Directions.
Neurorehabilitation and Neural Repair.2010; 24(1): 23-33
2. Matsumoto S, Shimodozono M, Etoh S, Shimozono Y, Tanaka N, Kawahira K.
Beneficial effects of footbaths in controlling spasticity after stroke. Int J
Biometeorol. 2010; 54: 465–473
3. Wind AE, Takken T, Helders PJM, Engelbert RHH. Is grip strength a predictor for
total muscle strength in healthy children, adolescents, and young adults? Eur J
Pediatr. 2010; 169:281–287
4. Junqueira RT, Ribeiro AMB, Scianni AA. Efeitos do fortalecimento muscular e sua
relação com a atividade funcional e a espasticidade em indivíduos
hemiparéticos. Revista brasileira de fisioterapia. 2004; 8 (3): 247-252
5. Teixeira-Salmela LF, Oliveira ES, Santana EG, Resende GP. Fortalecimento
muscular e condicionamento físico em hemiplégicos. Acta Fisiátrica. 2000; 7(3):
108-118
6. Brasileiro JS, Faria AF, Queiroz LL. Influência do resfriamento e do aquecimento
local na flexibilidade dos músculos isquiotibiais. Rev. bras. fisioter. 2007; 11(1):
57-61
7. Gómez-Soriano J, Taylora J. Espasticidadd espués de la lesión medular: revisión
de los mecanismos fisiopatológicos, técnicas de diagnóstico y tratamentos
fisioterapêuticos actuales. Fisioterapia. 2010;32(2):89–98
8. Bakhtiary AH, Fatemy E. Does electrical stimulation reduce spasticity after stroke?
A randomized controlled study. Clinical Rehabilitation. 2008; 22: 418–425
9. Chung BPH, Cheng BKK. Immediate effect of transcutaneous electrical nerve
stimulation on spasticity in patients with spinal cord injury. Clinical
Rehabilitation. 2010; 24: 202–210
10. Ramas J, Courbon A, Roche F, Bethoux F, Calmels P. Effect of training programs
and exercise in adult stroke patients: literature review. Annales de réadaptation
et de médecine physique. 2007; 50: 438–444
39
7.REFERÊNCIAS
11. Scholtes VA, Becher JG, Comuth A, Dekkers H, Dijk LV, Dallmeijer AJ.
Effectiveness of functional progressive resistance exercise strength training on
muscle strength and mobility in children with cerebral palsy: a randomized
controlled trial. Developmental Medicine & Child Neurology. 2010; 52: 107–113
12. Pandyan AD, Price CIM, Rodgers H, Barnes MP, Johnson GR. Biomechanical
examination of a commonly used measure of spasticity. Clinical Biomehanics.
2001; 16: 859-65
13. Sorinola IO, White CM, Rushton DN, Newham DJ. Electromyographic Response to
Manual Passive Stretch of the Hemiplegic Wrist: Accuracy, Reliability, and
Correlation
With
Clinical
Spasticity
Assessment
and
Function.
Neurorehabilitation and Neural Repair. 2009; 23(3): 287-294
14. Mathur S, Eng JJ, McIntyre DL. Reliability of surface EMG during sustained
contractions of the quadriceps. J Electromyogr Kinesiol. 2005, 15: 102-10
15. Seo NJ, Rymer WZ, Kamper DG. Altered digit force direction during pinch grip
following stroke. Exp Brain Res. 2010; 202:891–901
16. Shamay S.M. Balance Ability, Not Muscle Strength and Exercise Endurance,
Determines the Performance of Hemiparetic Subjects on the Timed-Sit-to-Stand
Test. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2010; 89(6): 497-504
17. Sheean G, McGuire JR. Spastic Hypertonia and Movement Disorders:
Pathophysiology, Clinical Presentation, and Quantification. Physical Medicine
and Rehabilitation. 2009; 1: 827-833
18. Priori A, Cogiamanian F, Mrakic-Sposta S. Pathophysiology of spasticity. Neurol
Sci. 2006; 27: 307–309.
19. Honaga K, Masakado Y, Oki T, Hirabara Y, Fujiwara T, Ota T, Kimura A, Liu M.
Associated Reaction and Spasticity Among Patients with Stroke. Am. J. Phys.
Med. Rehabil. 2007; 86( 8): 656-661
20. Yates CC, Garrison MK, Charlesworth A, Reese NB, Garcia-Rill E. Therapeutic
approaches
for
spinal
cord
injury
Neuroscience. 2010; 1(2): 160-169
40
induced
spasticity.
Translational
7.REFERÊNCIAS
21. Tsao C, Mirbagheri MM. Upper limb impairments associated with spasticity in
neurological disorders. Journal of Neuro Engineering and Rehabilitation. 2007
nov; 4-45
22. Verschuren O, Ketelaar M, Takken T, Helders PJM, Gorter JW. Exercise Programs
for Children with Cerebral Palsy - A Systematic Review of the Literature. Am. J.
Phys. Med. Rehabil. 2008; 87(5): 404-417
23. Guimarães RM, Pereira JS, Batista LA. Fortalecimento do músculo solear: impacto
na cinemática da marcha de indivíduos hemiparéticos. Fisioterapia em
Movimento. 2007; 20(3): 11-16
24. Scholtes VA, Becher JG, Comuth A, Dekkers H, Dijk LV, Dallmeijer AJ.
Effectiveness of functional progressive resistance exercise strength training on
muscle strength and mobility in children with cerebral palsy: a randomized
controlled trial. Developmental Medicine & Child Neurology. 2010; 52: 107–113
25. Ross AS, Engsberg JR. Relation between spasticity and strength in individuals
with spastic diplegic cerebral palsy. Developmental Medicine & Child
Neurology.2002, 44: 148–157
26. Ohata K, Tsuboyama T, Haruta T, Ichihashi N, Kato T, Nakamura T. Relation
between muscle thickness, spasticity, and activity limitations in children and
adolescents
with
cerebral
palsy.
Developmental
Medicine
&
Child
Neurology.2008, 50: 152–156
27. Ross SA, Engsber JR. Relationships Between Spasticity, Strength, Gait, and the
GMFM-66 in Persons With Spastic Diplegia Cerebral Palsy. Arch Phys Med
Rehabil. 2007; 88: 1114-1120
28. Lin F, Sabbahi M. Correlation of Spasticity With Hyperactive Stretch Reflexes and
Motor Dysfunction in Hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80: 526-530
29. Kim WH, Park EY. Causal relation between spasticity, strength, gross motor
function, and functional outcome in children with cerebral palsy: a path analysis.
Developmental Medicine & Child Neurology. 2011; 53: 68–73
30. Peres LW, Ruedell AM, Diamente C. Influência do conceito neuroevolutivo Bobath
no tônus e força muscular e atividades funcionais estáticas e dinâmicas em
41
7.REFERÊNCIAS
pacientes diparéticos espásticos após paralisia cerebral. Saúde. 2009; 35(1):
28-33
31. Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação. Espasticidade: Avaliação
Clínica. São Paulo: 2006
32. Corrêa FI, Corrêa JCF, Martinelli JL, Oliveira AR, Oliveira CS. Reprodutibilidade
da eletromiografia na fadiga muscular durante contração isométrica do músculo
quadríceps femoral. Fisioterapia e pesquisa. 2006; 13(2): 46-52
33. Sousa VD, Driessnack M, Mendes IAC. Revisão dos desenhos de pesquisa
relevantes para Enfermagem. Parte 1: desenhos de pesquisa quantitativa. Rev
Latino-am Enfermagem. 2007; 15(3): 1-6
34. Mesin L, Merletti R, Rainoldi A. Surface EMG: The issue of electrodelocation.
Journal of Electromyography and Kinesiology. 2009; 19: 719–726
35. Cardozo AC, Gonçalves M. Reprodutibilidade e variabilidade de parâmetros de
amplitude e freqüência do sinal eletromiográfico dos músculos longuíssimo do
tórax e multífido lombar durante contrações isométricas voluntárias máximas.
Motriz. 2008; 14(4): 429-439
36.Forti F. Análise do sinal eletromiográfico em diferentes posicionamentos, tipo de
eletrodos, ângulos articulares e intensidade de contração. [Dissertação].
Piracicaba: Universidade Metodista de Piracicaba; 2005. 146p. Mestrado em
fisioterapia.
37. Fernando Diefenthaeler. Atividade eletromiográfica e força muscular de membros
inferiores durante o ciclismo até a exaustão em atletas competitivos. [Tese].
Porto Alegre: Universidade do Rio Grande do Sul; 2009. 92p. Doutorado em
ciências do movimento humano.
38. Fleuren JF,
Nederhand MJ,
Hermens HJ. Influence of Posture and Muscle
Length on Stretch Reflex Activity in Poststroke Patients With Spasticity. Arch
Phys Med Rehabil. 2006; 87: 981-988
39. Smits-Engelsman BCM, Rameckers EAA, Duysens J.Muscle force generation and
force control of finger movements in children with spastic hemiplegia during
isometric tasks. Developmental Medicine & Child Neurology.2005; 47: 337–342
42
7.REFERÊNCIAS
40. Kuriki HU, Azevedo FM, NegrãoFilho RF, Alves N, Carvalho AC. Comparative
analysis of electromyographic pattern in the forearm muscles of hemiplegic
patients Electromyogr. clin. Neurophysiol. 2008; 48: 1-6
41. Feldman DE. Synaptic Mechanisms for Plasticity in Neocortex. Annu. Rev.
Neurosci. 2009; 32:33–55
42. McBurney H, Taylor NF, Dodd KJ, Graham HK. A qualitative analysis of the
benefits
of
strength
training
for
young
people
with
cerebral
palsy.
Developmental Medicine & Child Neurology.2003, 45: 658–663
43. Andersson C, Grooten W, Hellsten M, Kaping K, Mattsson E. Adults with cerebral
palsy: walking ability after progressive strength training. Developmental
Medicine & Child Neurology.2003; 45: 220–228
44. LodhaN, Coombes SA, Cauraugh JH. Bimanual isometric force control:
Asymmetry
and
coordination
evidence
post
stroke.
ClinNeurophysiol.2011aug.;1-9
45. Haddaway MJ, Davie MWJ, Jone R, HuntA . Bone health in stroke. Reviews in
Clinical Gerontology. 2008; 18; 199–209
46. Fong KN, Lo PC, Yu YS, Cheuk CK, Tsang TH, Po AS, Chan CC. Effects of
Sensory Cueing on Voluntary Arm Use for Patients With Chronic Stroke: A
Preliminary Study. Arch Phys Med Rehabil. 2011; 92: 15-23
47. Olama KA. Endurance exercises versus treadmill training in improving muscle
strength and functional activities in hemiparetic cerebral palsy. The Egyptian
Journal of Medical Human Genetics. 2011; 12: 193–199
48. Aubry J, Petrel K, Rose E. Évaluation et renforcement musculaire isocinétique en
neurologie centrale. Kinesither Rev. 2009; 89:45-50
49. Tilton A. Management of Spasticity in Children With Cerebral Palsy.
Seminpediatrneurol. 2009; 16: 82-89
50. Vaz DV, Mancini MC, Fonseca ST, Vieira DSR, Pertence AEM. Muscle stiffness
and strength and their relation to hand function in children with hemiplegic
cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology.2006; 48: 728–733
43
7.REFERÊNCIAS
51. Severinsen K, Jakobsen JK, Overgaard K, Andersen H. Normalized Muscle
Strength, Aerobic Capacity, and Walking Performance in Chronic Stroke: A
Population-Based Study on the Potential for Endurance and Resistance
Training. Arch Phys Med Rehabil. 2011; 92: 1663-1668
52. Chen J, Chen T, Chen C, Huang M. Preliminary study of exercise capacity in Postacute stroke survivors. Kaohsiung J Med. 2010; 26(4) 175-181
53. Clark DJ, Condliffe EG, Patten C. Reliability of concentric and eccentric torque
during
isokinetic
knee
extension
in
post-stroke
hemiparesis.
Clinical
Biomechanics. 2006; 21: 395–404
54. Calmels P, Degache F, Courbon A, Roche F, RamasJ, Fayolle-Minon I, Devillard
X. The faisability and the effects of cycloergometer interval-training on aerobic
capacity and walking performance after stroke. Preliminary study. Annals of
Physical and Rehabilitation Medicine. 2011; 54: 3–15
55. Kelly BM, PangilinanJr PH, Rodriguez GM. The Stroke Rehabilitation Paradigm.
Phys Med RehabilClin N Am.2007; 18: 631–650
56. Ada L, Dorsch S, Canning CG.Strengthening interventions increase strength and
improve activity after stroke: a systematic review. The Australian journal of
physiotherapy. 2006;52(4): 241-248
57. Troiano A, NaddeoF, SossoE, CamarotaG, MerlettiR, Mesin L. Assessment of
force and fatigue in isometric contractions of the upper trapezius muscle by
surface EMG signal and perceived exertion scale. Gait & Posture. 2008; 28:
179–186
58. Doorenbosch CAM, Joosten A, Harlaar J. Calibration of EMG to force for knee
muscles is applicable with submaximal voluntary contractions. Journal of
Electromyography and Kinesiology. 2005; 15: 429–435
59. Shin HK, Cho SH, Jeon H, Lee Y, Song JC, Jang SH, Lee C, Kwon YH. Cortical
effect
and
functional
recovery
by
the
electromyography-triggered
neuromuscular stimulation in chronic stroke patients. Neuroscience Letters.
2008; 442: 174–179
60. Sabut SK, Lenka PK, Kumar R, Mahadevappa M. Effect of functional electrical
stimulation on the effort and walking speed, surface electromyography activity,
44
7.REFERÊNCIAS
and metabolic responses in stroke subjects. Journal of Electromyography and
Kinesiology. 2010; 20: 1170–1177
61. Marusiak J, Jaskólska A, Kisiel-Sajewicz K, Yue GH, Jaskólski A. EMG and MMG
activities of agonist and antagonist muscles in Parkinson’s disease patients
during absolute submaximal load holding. Journal of Electromyography and
Kinesiology. 2009; 19: 903–914
62. Arabadzhiev TI, Dimitrov VG, Dimitrova NA, Dimitrov GV. Interpretation of EMG
integral or RMS and estimates of ‘‘neuromuscular efficiency” can be misleading
in fatiguing contraction. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2010; 20:
223–232
63. Yeatman JD, Feldman HM. Neural plasticity after pre-linguistic injury to the arcuate
and superior longitudinal fascicule. Cortex . 2011aug.;1-11
64. Embrey DG, Holtz SL, Alon G, Brandsma BA, McCoy SW. Functional Electrical
Stimulation to Dorsiflexors and PlantarFlexors During Gait to Improve Walking
in Adults With Chronic Hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil. 2010; 91: 687-696
65. Morris SL, Dodd KJ, Morris ME. Outcomes of progressive resistance strength
training following stroke: a systematic review. ClinRehabil. 2004;18(1): 27–39
66. Ryan AS, Ivey FM, Prior S, Li G, Hafer-Macko C. Skeletal Muscle Hypertrophy and
Muscle Myostatin Reduction After Resistive Training in Stroke Survivors.
Stroke.2011;42: 416-420
67. Jørgensen JR, Bech-Pedersen DT, Zeeman P, Sørensen J, Andersen LL,
Schonberger M. Effect of Intensive Outpatient Physical Training on Gait
Performance and Cardiovascular Health in People With Hemiparesis After
Stroke. Phys Ther. 2010; 90:527–537
68. Cooke EV, Tallis RC,
Clark A, Pomeroy VM. Efficacy of Functional Strength
Training on Restoration of Lower-Limb Motor Function Early After Stroke:
Phase I Randomized Controlled Trial. Neuro rehabil Neural Repair.2010; 24:
88-96
69. Harris JE, Eng JJ. Strength Training Improves Upper-Limb Function in Individuals
With Stroke. A Meta-Analysis. Stroke.2010; 41:136-140
45
7.REFERÊNCIAS
70. Bale M, Strand LI. Does functional strength training of the leg in subacute stroke
improve physical performance? A pilot randomized controlled Trial. Clinical
Rehabilitation. 2008; 22: 911–921
71. Yang Y, Wang R, Lin K, Chu M, Chan R. Task-oriented progressive resistance
strength training improves muscle strength and functional performance in
individuals with stroke. Clinical Rehabilitation. 2006; 20: 860_870
72. Olney SJ, Nymark J, Brouwer B, Culham E, Day A, Heard J, Henderson M,
Parvataneni K. A Randomized Controlled Trial of Supervised Versus
Unsupervised
Exercise
Programs
for
Ambulatory
Stroke
Survivors.
Stroke.2006; 37:476-481
73. Flansbjer U, Holmback AM, Downham D, Lexell J. What change in isokinetic knee
muscle strength can be detected in men and women with hemiparesis after
stroke?. Clinical Rehabilitation. 2005; 19: 514-522
74. Morton JF, Brownlee M, McFadyen AK. The effects of progressive resistance
training for children with cerebral palsy. Clinical Rehabilitation. 2005; 19: 283289
75. Vivancos-Matellano F, Pascual-Pascual SI, Nardi-Vilardaga J, Miquel-Rodriguez F,
de Miguel-Leon I, Martinez-Garre MC, et al. Guide to the comprehensive
treatment of spasticity. Rev Neurol. 2007;45(6):365-75.
76. Dodd KJ, Taylor NF, Graham HK: A randomized clinical trial of strength training in
young people with cerebra lpalsy. Dev Med Child Neurol 2003;45:652–7
77. Dodd KJ, Taylor NF, Graham HK: Strength training canhave unexpected effects on
the self-concept of children with cerebral palsy. PedPhysTher 2004:99–105
78. Eagleton M, Iams A, McDowell J, Morrison R, Evans CL: The effects of strength
training on gait in adolescents withcerebral palsy. PedPhysTher 2004;16:22–30
79. Morton JF, Brownlee M, McFadyen AK: The effects of progressive resistance
training for children with cerebral palsy.ClinRehabil 2005;19:283–9
80. Darrah J, Fan JS, Chen LC, Nunweiler J, Watkins B: Review of the effects of
progressive resisted muscle strengthening in children with cerebral palsy: a
clinical consensus exercise.PedPhysTher 1997;9:12–7
46
7.REFERÊNCIAS
81. Carvalho LC, Lima RB, Duarte NB, Fernandes MR, Nóbrega AC, Batista LV.
Software em Windows para Processamento, Armazenamento e Análise de
Sinais Obtidos em Experimentos de Fisiologia. Anais do 1th Congreso Latino
americano de Ingeniería Biomédica (CD-ROM); 1998: 207-210.
82. Carvalho, LC; Motta, G H M B; Duarte, N B; Fernandes, M R; Fernandes, F C. A
Windows Based Software Tool for Use on Physiological Experiments. In: World
Congress on Medical Physycs Biomedical Engineering, 1997, NICE/FRANCA.
MEDICAL & BIOLOGICAL & ENGINEERING & COMPUTING, 1997. v. 35. p.
377-377.]
83. Clark DJ, Condliffe EG, Patten C. Activation impairment alters muscle torque–
velocity in the knee extensors of persons with post-stroke hemiparesis. Clinical
Neurophysiology 117 (2006) 2328–2337
84. Hammami N, Coroiana FO, Julia M, Amri M, Mottet D, He´rissona C, Laffonta I.
Isokinetic muscle strengthening after acquired cerebral damage: A literature
review. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine xxx (2012) xxx–xxx
85. Perry J, Bekey GA. EMG-force relationships in skeletal muscle. Crit Rev Biomed
Eng. 1981;7(1):1-22
86. Linnamo V, Mortani T, Nicol C, Komi PV. Motor unit activation patterns during
isometric, concentric and eccentric actions at different force levels. J
Electromyogr Kines 2003;13:93-101
47
8.ANEXOS
8
ANEXOS
EFEITO DE UM PROGRAMA DE FORTALECIMENTO MUSCULAR NA ESPASTICIDADE DO
QUADRÍCEPS FEMORAL EM SEQUELADOS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
48
ANEXO I – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a) Senhor (a)
Esta pesquisa é sobre o efeito de um programa de fortalecimento muscular na
espasticidade do quadríceps femoral em sequelados de acidente vascular encefálico e
está sendo desenvolvida por José Humberto Azevedo de Freitas Junior, aluno do
Curso de Mestrado em Ciências do Desporto da Universidade de Trás os Montes e
alto Douro, sob a orientação da Professora Dra. Maria do Socorro Cirilo de Sousa e
Co-orientação do Professor Dr. Luiz Carlos Carvalho.
Os objetivos do estudo são: Objetivo geral:Analisar o efeito de um programa de
fortalecimento muscular sobre a espasticidade do quadríceps femoral.Objetivos
específicos:Comparar os níveis de espasticidade antes e após o treinamento de força
muscular em Grupo Experimental e o Grupo Controle; Correlacionar os níveis de força
antes e após o programa de fortalecimento em Grupo Experimental e o Grupo
Controle.
A finalidade deste trabalho é contribuir paratrazer como benefícios maiores
informações acerca do tema: espasticidade e força muscular, o que poderá embasar
melhor os protocolos de tratamento (tornando-os mais funcionais) em pacientes
espásticos após AVE; beneficiando estes com melhora dos seus quadros de hipertonia
e na otimização da performance das atividades da vida diária.
Solicitamos a sua colaboração para avaliar o seu tônus muscular através do
eletromiógrafo e a sua força, através do dinamômetro e depois submetê-lo a um
programa de fortalecimento muscular do seu quadríceps femoral através do aparelho
de Bonett, como também sua autorização para apresentar os resultados deste estudo
em eventos da área de saúde e publicar em revista científica. Por ocasião da
publicação dos resultados, seu nome será mantido em sigilo.
Informamos que essa pesquisa não oferece riscos, previsíveis, para a sua
saúde, mas devido à realização de um programa de exercícios físicos por parte dos
integrantes do grupo experimental no quadríceps femoral, estes poderão sentir
desconforto muscular na forma de leve fadiga muscular logo após os exercícios ou
ainda no período entre 24 a 48 horas depois destes; o que chega a ser quase uma
rotina nestes programas. As sensações desagradáveis de fadiga muscular deverão ir
diminuindo com o avançar do programa devido ao aumento da resistência muscular.
Esclarecemos que sua participação no estudo é voluntária e, portanto, o (a)
senhor (a) não é obrigado (a) a fornecer as informações e/ou colaborar com as
atividades solicitadas pelo Pesquisador (a). Caso decida não participar do estudo, ou
resolver a qualquer momento desistir do mesmo, não sofrerá nenhum dano, nem
haverá modificação na assistência que vem recebendo na Instituição.
Os pesquisadores estarão a sua disposição para qualquer esclarecimento que
considere necessário em qualquer etapa da pesquisa.
Diante do exposto, declaro que fui devidamente esclarecido (a) e dou o meu
consentimento para participar da pesquisa e para publicação dos resultados. Estou
ciente que receberei uma cópia desse documento.
______________________________________
Assinatura do Participante da Pesquisa
ou Responsável Legal
Espaço para impressão
dactiloscópica
_____________________________________
Assinatura da Testemunha
Contato com o Pesquisador (a) Responsável:
Caso necessite de maiores informações sobre o presente estudo, favor ligar para o (a)
pesquisador (a) José Humberto Azevedo de Freitas Junior.
Endereço (Setor de Trabalho): Laboratório de análise do movimento humano – Centro
de Ciências da Saúde – Universidade Federal da Paraíba
Telefone: (83) 87092212
Atenciosamente,
___________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
___________________________________________
Assinatura do Pesquisador Participante
ANEXO II – ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA
Grau
Descrição
0
Nenhum aumento do tônus muscular
1
Leve aumento do tônus muscular (restrição seguida de liberação do
movimento no final da ADM)
2
Leve aumento do tônus muscular (restrição do movimento seguida por
resistência mínima no restante da ADM)
3
Aumento do tônus mais pronunciado (observado na maior parte da ADM)
4
Aumento considerável do tônus (o movimento passivo é difícil)
5
Partes afetadas mantidas rígidas (em extensão ou flexão)
ANEXO III – DADOS DA PESQUISA
Grupo experimental
In
d.
Forç
a1
Forç
a2
RMSr1
VM
1
38,9
39,1
16,6
2
11,2
13
3
4,5
6
RMSr2
VM
RMSm1
VM
RMSm2
VM
RMSr1
VL
RMSr2
VL
RMSm1
VL
RMSm2
VL
Asch
w1
Asch
w2
16,5
214
154
15,8
20
229
323
1
1
17,9
14,6
42
58
18,4
15,9
79
88
0
0
5,7
26,1
13,7
39
27
28,3
14,1
125
75
1
1
31,8
28,1
18,7
16,2
159
144
18,2
22,6
341
238
1
1
7
6,6
14,6
15,5
13,7
96
126
17,4
14,2
157
606
0
0
8
1,8
2,6
20,1
28,9
40
53
78,8
38,2
54
83
2
2
9
26,7
26,5
23
16
194
265
41,9
23,4
375
462
1
1
10
17,7
18,6
22,3
25
80
106
24,6
26
236
219
1
1
11
18,7
18,4
21,8
9,9
140
139
14,9
5,8
214
6
0
0
12
44,8
37,6
16,4
14,8
155
144
20,9
10
223
113
1
1
13
9
11,9
19,9
9,3
58
91
22,4
9,6
102
163
1
1
15
10,5
14,6
14,5
10,9
96
114
12,8
14
95
204
1
1
Grupo controle
In
d.
Forç
a1
Forç
a2
RMSr1
VM
RMSr2
VM
RMSm1
VM
RMSm2
VM
RMSr1
VL
RMSr2
VL
RMSm1
VL
RMSm2
VL
Asch
w1
Asch
w2
1
51,8
44,8
14,1
16,4
109
155
13,4
20,9
228
223
1
1
2
12,3
9
20,4
19,9
61
58
16,1
22,4
148
102
1
1
3
8,7
9,5
18,2
21,5
100
394
16,8
24,5
271
394
1
1
4
12,4
10,5
20,1
14,5
95
96
19,2
12,8
104
95
1
1
5
3,6
2,5
13,4
17
58
40
16,1
17,1
83
40
0
0
6
22,3
25,2
8
10,6
22
129
96
9,32
20
209
163
1
1
Legenda
Ind. = Indivíduo
RMSr1VM = RMS repouso pré-programa físico do vasto medial
RMSr2VM = RMS repouso pós-programa físico do vasto medial
RMSM1VM = RMS máximo pré-programa físico do vasto medial
RMSM2VM = RMS máximo pós-programa físico do vasto medial
RMSr1VL = RMS repouso pré-programa físico do vasto lateral
RMSr2VL = RMS repouso pós-programa físico do vasto lateral
RMSM1VL = RMS máximo pré-programa físico do vasto lateral
RMSM2VL = RMS máximo pós-programa físico do vasto lateral
Aschw.1 = Escala de Aschworth pré-programa físico
Aschw.2 = Escala de Aschworth pós-programa físico
Unidade de força = Kgf
Unidade de RMS = uV