Gastrectomia Total
Relato de 4 casos
Estatística do Serviço
Raphael Iglesias de O. Vidal
William Willmer
Hospital Geral de Jacarepaguá – Serviço de Cirurgia Geral
Caso 1



JFT,68ª, casado, pardo, natural da Paraíba, há 40
anos no RJ, brasileiro
QP: “dor no estômago e doença do coração”
HDA: há 1 ano com quadro de epigastralgia em
queimação, associada a plenitude pós-prandial e
vômitos. Piora com a alimentação. Refere também
dispnéia aos pequenos esforços , edema membros
inferiores, dispnéia paroxística noturna e
ortopnéia. 4 internações no período de 1 ano
(pneumonia de repetição, DPOC e ICC)
HDA: Foi realizado EDA que evidenciou
lesão ulcerada em corpo alto do estômago e
fundo de 2 cm com diagnóstico de
adenocarcinoma e H. pylori +. Nega
emagrecimento, hiporexia e febre.
 HPP: ICC (MCPD) , HAS e DPOC. Nega
DM, IAM, Cirurgias, Alergias e
Hemotransfusões

HS. Tabagista 58 maços/ano
 Ex-etilista pesado há 5 anos. Parou há 1
ano.
 H. Fam: filho queixa-se de epigastralgia
 Exame físico: LOTE, corado, hidratado,
eupneico em repouso. Ausência de TJ ao
decúbito dorsal
 PA: 110x80 mmHg FC: 80bpm

RCR 2t sem sopros, BNF
 MVUA sem RA
 Abdome flácido , dor em flanco esquerdo à
palpação. Ausência de VMG ou massas
 MMII sem edemas






Internação em 06-10-2005
 Hipóxia, edema MMII, dificuldade de urinar e
evacuar
 Plenitude pós-prandial e dispepsia
Feitos: ECO, EDA, RX, US abdominal
EDA 10-10-2005:
 Gastropatia congestiva leve
 Deformidade antro-pilórica
 Lesão ulcerosa gástrica de 2 cm irregular e bordos
elevados em cárdia - biópsias
EDA 21-07-2005:
 Gastrite antral erosiva elevada leve
 Duodenite leve
Alta 19-06-2005


Ambulatório de CM: 16-11-2005
 AdenoCA Gástrico Intramucoso; HP +
 Eco: FE 39% PAP 37
 TC marcada para 07-12-2005
 Início de tratamento para HP
Internação : 03-12-05 Gastroenterologia
 Mantinha quadro de dispnéia aos pequenos
esforços
 Risco Cirúrgico liberado em 16-12-2005
 TC tórax + Abdome
 ECO; PFR; RX; ECG
 HT: 40,5%
 PA 120x70 mmHg



20-12-05 transferido para Cirurgia Geral
 Revisão de prontuário
 Cultura + para BK em broncoscopia DEZ/2004
 Alta para início de esquema RHZ em 23/12/05
 Retorno após 15 dias de tto
05-01-2006 reinternação
09-01-2006 Cirurgia
 Lesão a 5 cm do cárdia não acometia serosa
 Realizada GT à Roscoe-Graham-Porto pré-cólica
em Y de Roux.
 Linfadenectomia
 7 horas e meia de cirurgia
 Dieta líquida de prova no 2º DPO

12-01-2006: 3º DPO: tosse com secreção amarelada +
crepitação em base pulmonar esquerda.
 Iniciado Clavulin no 2º DPO
 Sem peristalse, dor a palpação profunda
19h: abdome em tábua com irritação peritoneal
 pH 7,2
Sat O2 91%
 pCo2 52 HCO3 20
 pO2 74
Lact 2,1
 22h Cirurgia
 Fístula coto duodenal
 Drenagem com penrose + rafia
 Início de Noradrenalina no PO imediato

13-01-2006: 4º DPO
 Início de Ciprofloxacin + Metronidazol
 Solicitado NPT
 Transferido para CTI
 Início de Vancomicina
 Início de Dobutamina
 15-01-2006: 6º DPO
 Impressão pelo CTI: gravíssimo
 Sepse grave + disfunções orgânicas contidas
pela terapia
 Penrose 200 mL/24h




17-01-2006: 8º DPO
 Dripping de insulina
 Insuficiência renal
 pH 7,25
 Azul de metileno VO sem extravasamento
19-01-2006: 10º DPO
 Permanentemente febril 39,5-40°C
 Penrose 650mL
 Cirurgia
 Enterite necrotizante
 Anastomese íntegra
 Peritoneostomia
24-01-2006: 12 DPO
 Óbito
Histopatológico
Invasão até a submucosa
 14 linfonodos
 Todos livres de neoplasia

Caso 2



ID: S. D. B. P., 68 anos, comerciante, natural de
Portugal
QP: Vômitos após refeições.
HDA: O paciente relata que há aproximadamente
3 meses iniciou vômitos pós-prandiais com restos
alimentares acompanhado de dor epigástrica em
queimação, sem irradiações, de leve intensidade,
constante e com piora à noite. Nega sinais de
sangramento. Relata ainda perda ponderal de 18kg
e que sentia fome porém tinha medo de comer.
HPP: Enfisema pulmonar
 HFam: Pai falecido de Ca de próstata, mãe de
cirrose hepática e dois irmãos de Ca que não
soube informar
 HSoc: Tabagismo (106 maços.ano) e etilismo
desde os 17 anos
 Ao exame: REG, LOTE, hipocorado +/4+,
desidratado ++/4+, anictérico, acianótico,
afebril, eupneico em ar ambiente
 Abd: Flácido, peristáltico, doloroso em
epigástrio, sem defesa

EDA: Bl gástrico Bormann III de antro +
corpo alto
 USG: Sem alterações
 TC (02/06/06): Espessamento de parede
gástrica com linfonodomegalia em pequena
curvatura e aumento da densidade da gordura
adjacente

IH pela Cirurgia Geral em 06/06/06
 Apache II: 7 pontos
 Gastrectomia total recostruída a RoscoeGraham-Porto: grande massa em corpo alto até
antro com linfadenopatia péri-gástrica e em
peritônio parietal diafragmático

Po imediato: insuficiência respiratória,
permanecendo entubado
 1º DPO: interage pouco, Abd depressível,
sem peristalse. Htº: 35,8%
 2º DPO: Dieta de prova FC: 135bpm Htº:
28,2%
 3º DPO: Htº: 26,6% TAP: 58% INR: 1,5

4º DPO: TC: Distensão de alças de delgado
com gás fora de alça e líquido livre perihepático e peri-esplênico com derrame pleural
bilateral.
 Encaminhado ao centro cirúrgico onde foi
encontrado colecistite alitiásica, realizada
colecistectomia , anastomose pérvia. Iniciou
Tazocin

6º DPO: Iniciado ampicilina+ ciprofloxacino
(ñ havia tazocin), pancitopenia
 7º DPO: Reiniciada dieta enteral,
 líquido ascítico com enterobacter cloacae
sensível a ciprofloxacino, suspensa ampicilina,
alta para UI cirúrgica
 8º DPO: Evisceração contida de 1/3 superior
com saída de secreção achocolatada
 9º DPO teste com azul de metileno +

10º DPO: Laparotomia exploradora com
evisceração de delgado estrangulada com 2
fístulas de delgado e uma em ceco, grande
quantidade de dieta enteral na cavidade
provindas das alças alimentar e biliar do Y de
Roux, anastomose pérvia, rafia das lesões e
peritoneostomia
 11º Óbito

Histopatológico


Macroscopia: Tumoração ulcerada de 16 x 15 x 2 cm
em fundo e corpo infiltrando até gordura adjacente e
52 linfonodos, 24 em pequena curvatura e 28 em
grande curvatura o maior com 1,7 x 1,0 cm
Microscopia: Adenocarcinoma moderadamente
diferenciado, ulcero-infiltrativo, com infiltração
neoplásica angiolinfática e perineural. H pylori
positivo +/+++. Metástases para 22 linfonodos da
pequena curvatura e 23 da grande curvatura com
extravasamento capsular nodal, margens livres de
neoplasia
Caso 3




OSD, 53a, branco, construtor civil, casado, natural do
RJ, Niterói
QP: “dor+perda de peso”
HDA: há 3 anos refere dispepsia associada às
refeições sem irradiação que cedia parcialmente com
uso de ranitidina. Nega vômitos, plenitude pósprandial. Fez EDA com diagnóstico de úlcera gástrica
tendo feito tratamento com melhora parcial dos
sintomas. Recorrências ocasionais de menor
intensidade.
Há 4 meses apresentou perda do apetite e
emagrecimento de 10Kg, com o diagnóstico de
pneumonia.










HPP: Nega HAS, DM, alergias, hemotransfusões, cirurgia para
pterígio há 35 anos. BK pulmonar em 1974 1985.
Hfam: Mãe viva com DM + Parkinson. Pai falecido de
Leucemia.
HS: tabagista de 40maços/ano; nega etilismo.
Exame físico: LOTE, hidratado, corado, eupneico, anictérico,
emagrecido.
PA: 140x70mmHg FC 75bpm 48 Kg
MVUA sem RA
RCR2T sem sopros, BNF
Abdome flácido, peristalse presente, indolor, sem massas ou
VMG.
MMII sem edemas
Ausência de linfonodomegalias
•Risco cirúrgico ASA I
•PFR: risco respiratório leve
•ECO
•TC Tórax: seqüela de BK pulmonar em ápices
•TC abdome: espessamento gástrico
•Broncoscopia normal
•HT: 43,5%
HB 14,8mg/dL
ALB: 3,9
•EDA 28-04-2006: Lesão úlcero infiltrante abaixo da JEG,
comprometendo parede anterior e posterior e grande
curvatura. Borrmann III
•Histopatológico: adenocarcinoma
•Internação gastroenterologia: 16-05-2006
•Internação Cirurgia Geral: 19-05-2006
•Cirurgia 22-05-2006
•Preparo de cólon + Punção de VSCD (véspera)
•Gastrectomia Total + esplenectomia +
pancreatectomia corpo caudal
•GT a Roscoe-Graham-Porto em Y
•5 horas e meia de cirurgia
•1 DPO: penrose 100mL sero-hemático
•Diurese 1000mL
•2º DPO: penrose 200mL
•Início de dieta enteral
•3º DPO: tosse não produtiva
•7º DPO: 560mL penrose, amarelo citrino
•9º DPO: dieta oral de prova
•Penrose: 350mL
•13º DPO: penrose 18mL; retirado dreno
•14ºDPO: alta hospitalar
Histopatológico
Neoplasia maligna ulcerada de pequenas células.
Doença linfoproliferativa infiltrando toda a parede
até a gordura adjacente inclusive.

3 em 12 linfonodos positivos.
Imunohistoquímica: Linfoma não Hodking de
grandes células B difuso

22-05-2007: Oncologia

Bem, 50Kg

TC sem alterações

VGM aumentado

Parestesias

Citoneurin 5000 U IM com melhora dos
sintomas
Caso 4



LGS, 71a, viúvo, 12 filhos, marceneiro,
aposentado, natural de Fortaleza, CE, tricolor.
QP: “dor na barriga”
HDA: Há 2 meses iniciou epigastralgia, pirose
retroesternal, plenitude pós-prandial e
emagrecimento de 6 Kg. Nega hematêmese,
melena, hematoquesia, alteração do trânsito
intestinal, náuseas e vômitos.
HPP: Nega DM, HAS, Cardiopatia, Alergias
ou uso de medicações
 HS: Tabagista 50 maços/ano, etilismo social
 Hfam: NDN
 Ex. Físico: LOTE, descorado+/4, anictérico,
eupneico, emagrecido.
 PA: 120x 80mmHg FC 80 bpm
 MVUA sem RA
 RCR 2t sem sopros, BNF

Abdome flácido, deprimido, massa palpável
em epigástrio, pétrea, indolor.
 MMII sem edemas
 Internação Cirurgia Geral: 08/05/2007
 EDA: 03/04/2007
 Extensa lesão vegetante e infiltrante de
consistência aumentada, distensibilidade
diminuída, contornos irregulares, em grande
curvatura, corpo e antro. Borrmann III.
 Histopatológico inconclusivo





Rx Tórax, ECO, ECG
TC Abdome: espessamento da parede do estômago
EDA 09/05/2007
 Em grande curvatura e parede posterior de todo o
corpo presença de lesão ulcerada de bordos
imprecisos, aspecto infiltrativo por todo o órgão,
inclusive fundo e antro gástrico. Piloro centrado e
pérvio.
 Borrmann III
16/05/2007
 Passado SNE para dieta
Risco Cirúrgico ASA III
 Cuidados respiratórios pós-op
 29/05/07
 Adenocarcinoma células em anel de sinete
 Cirurgia 30/05/2007
 Transfusão de 2 concentrados de hemácias na
véspera (HT 24,2% e HB 8,6 em 26/05/2006)
 Transfusão de 3 CH + 2 plasmas no ato op

GT a Roscoe-Graham-Porto em Y
 Linfadenectomia a D2 + Bursectomia
 Esplenectomia
 9 horas e meia de cirurgia
 Gasometrias :
 10h: pH 7,37 HCO3: 25
 12h: pH 7,31 HCO3: 25 PCO2 52 Lact 1,5
 15h: pH 7,30 HCO3: 23 PCO2 48 Lact 3,7
 20h: pH 7,21 Lact 5,1
 Noradrenalina e dobutamina per-op






1º DPO:
 pH 7,30 HCO3 13 Lact 4,7 PO2 105 FiO2 0,8
 pH 7,35 Lact 3,4 P/F 413
2º DPO: dieta enteral
3º DPO: pH 7,37 Lact 1,7
5º DPO: Suspenso Nora e Dobuta
 Penrose 30mL
 Toque retal sem fezes
 Extubação
6º DPO: abdome distendido, suspenso dieta




7º DPO: Feito Clister
 RAA normal
 Suspenso Antibiótico apesar de leucocitose
8º DPO: Desorientação
9º DPO: Alta do CTI para UI
 Evacuação grande quantidade
10 DPO: penrose 100mL amarelo citrino (retirado)
 Dieta VO
 Retirado cateter profundo – cultura negativa
 Edema MMII



12º DPO: distendido, evacuou grande quantidade
 Inicio de amlodipina
 Cr: 1,4
 Fisioterapia respiratória com VNI
13ºDPO: Parecer da Cardiologia
 Cr: 2,8
 Aumentar HV, não fazer lasix
 Ainda com edema MMII
14º DPO: culturas negativas
 Mantinha leucocitose
16º DPO: alta da UI
 17º DPO: Cr 1,5
 19ºDPO: alta hospitalar


Histopatológico ainda não está pronto
Estatística do Serviço
TIPO DE
ANASTOMOSE
AEJS
AEJPS
N° DE CASOS
%
N° DE CASOS
%
MORTALIDADE
GLOBAL
15 EM 33
45,4
12 EM 90
10,8
DEISCÊNCIAS
DA AEJ
08 EM 33
24,2
01 EM 90
0,9
DEISCÊNCIA DA
AEJ X ÓBITO
07 EM 15
46,6
01 EM 12
8,5%
Reconstrução do Trânsito
Profilaxia da Esofagite Alcalina
 Inclusão do duodeno no trânsito
 Construção de reservatório (pouch)
 Técnica fácil

Largiadèr F e Säuberli G: Die Totale Gastrectomie – Bruns. Beitr. Klin. Chir.
219: 601 – 1972
“... que retardasse o esvaziamento do quimo; que formasse um reservatório
semelhante ao estômago; que previnisse o refluxo de bile para o esôfago;
que mantivesse a passagem do alimento pelo duodeno e que fosse de fácil
execução.”
Qualidade de Vida





Diarréia, anemia, perda de peso
Esofagite, síndromes pós-prandiais
Plenitude pós-prandial
Síndrome da alça cega
“Síndrome da estase do Y de Roux”
 Marcapasso duodenal
 Marcapassos ectópicos
 Impulsos mioneurais
 Crescimento bacteriano
Histórico
1881 - Billroth – 1ª gastrectomia subtotal
1883 - Conner – relato da 1ª tentativa de GT
1897 - Schlatter – 1ª GT com sucesso
1917 - Schloffer – entero-entero (Braun)
1922 – Hoffmann e Steinberg – 1º pouch
1940 – Graham – proteção serosa anastomose
1944 – Lahey – proteção peritoneal anastomose
1949 – Orr - proteção peritoneal anastomose + “Y de
Roux”
Histórico
1951 – Madden – esofagoduodenostomia
1952 – Henley – Interposição de Jejuno em
isoperistalse
1952 – Hunt – pouch com alça em “Y de Roux”
1952 – Longmire – proteção peritoneal anastomose
1972 – Schrader e Kolowski – interposição de Jejuno
em antiperistalse
1977 – Porto – proteção serosa anastomose
Lahey, 1944
Orr, 1949
Cirurgia de Roscoe-Graham
(Graham, R.R.: A technic for total gastrectomy. Surgery 8: 257 ,
1940)
Roscoe-Graham-Porto
Aspecto final
Circuito Duodenal


Double Tract
 Kuroyanagi 1977
 Fujiwara
Uniderecional
 Safatle 1977
 Rosanov
 Horsvath 2002
 Noh 2003
Horsvath 2002
Kuroyanagi, 1977
Procedimento de Noh, 2003
Tec. Safatle
Tec. Safatle
Decisões a tomar




Tolerabilidade do doente
Objetivo : Curativo x Paliativo
Extensão : GT ou GST; Margens
Reconstrução ideal
 > 50 técnicas
 Má absorção, desnutrição, refluxo
 Estimativa de sobrevida > 1 ano
 Tempo do trânsito
 Qualidade de Vida
Estadiamento
Estádio 0
Tis
N0
M0
Estádio Ia
T1
N0
M0
Estádio Ib
T1
T2
N1
N0
M0
M0
Estádio II
T1
T2
T3
N2
N1
N0
M0
M0
M0
Estádio IIIA
T2
T3
T4
N2
N1
N0
M0
M0
M0
Estádio IIIB
T3
N2
M0
Estádio IV
T4
T1-3
T1-4
N1-3
N3
N1-3
M0
M0
M1







Citologia Peritoneal – Estádio IV, se positiva
Laparoscopia
 Fim do procedimento
 Cirurgia paliativa
Tto neoadjuvante + ressecção
 Tto neoadjuvante + peritoniectomia + quimiohipertermia
Bursectomia
Dissecção D2
 Índice Maruyama
Tratamento Adjuvante : S1
Linfonodo Sentinela
Qualidade de Vida



SAÚDE (OMS): estado de completo bem-estar,
físico, mental e social. Não apenas a ausência de
doenças ou enfermidades.
Sobrevida 5 anos > 70%
 Centros especializados
 Cirurgias R0
 Tratamento adjuvante (S1)
 Estágios menos avançados
Questionários
Follow- Up

Razões
 Problemas decorrentes da cirurgia
 Coletar dados
 Detectar recorrências
–Sintomáticas
–Assintomáticas
 QOL- “quality of life”
Follow-Up


Não há dados confiáveis
Recorrências
 Carcinomatose peritoneal
 Locorregionais
 A distância
 Metástases hepáticas
– Múltiplas
– Únicas
– Diferenciação tumoral ( infiltração
venosa capilar)
Follow-Up
EDA :
 lesões precoces
 lesões avançadas
 TC
 RNM
 CEA e CA19-9: até 85% sensibilidade
 Pet-scan

Follow-Up




Limitações:
 Custo: Países Ricos x Pobres
 Tempo
 Poucas evidências benefício
 Prazer em ir a consulta médica?
250.000 pacientes em 5 anos
400.000 pacientes em 10 anos
Lancet: 3% novos cânceres com radiação
Bibliografia
Aboral Pouch with Preserved Duodenal Passage – New Reconstruction Method
after Total Gastrectomy - Dig Surg 2002;19:261–266
Standard D2 versus extended D2 (D2) lymphadenectomy for gastric cancer: an interim
safety analysis of a multicenter, randomized,clinical trial - The American Journal of
Surgery 193 (2007) 10–15
The history of gastric cancer: legends and chronicles - Gastric Cancer (2005) 8: 71–74
Improved regional control and survival with “low Maruyama Index” surgery in
gastric cancer: autopsy fi ndings from the Dutch D1-D2 Trial - Gastric Cancer (2007)
10: 84–86
The beginning of a new era: East meets West more comfortably regarding
lymphadenectomy for gastric cancer — Japan will fi nally drop the surgery-alone
arm in its pursuit of a multimodal treatment strategy - Gastric Cancer (2007) 10: 69–
74
Bibliografia
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New Type of Jejunal Interposition Method after Gastrectomy - World J Surg
(2006) 30: 1475–1480
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New Type of Reconstruction Method after Subtotal Gastrectomy (Noh’s
Operation) - World J. Surg. 27, 562–566, 2003

Prognostic significance of peritoneal washing cytology in Thai patients with
gastric adenocarcinoma undergoing curative D2 gastrectomy - Gastric Cancer
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Role of staging laparoscopy with peritoneal lavage cytology in the treatment
of locally advanced gastric cancer - Gastric Cancer (2007) 10: 29–34
S-1 in gastric cancer: a comprehensive review - Gastric Cancer (2003) 6(Suppl
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General Surgery, Vol 5, No 1 (March), 2003: pp 23-35
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134
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Bolsa duodenojejunal antiperistáltica na reconstrução do trânsito digestivo
após gastrectomia sub-total, total e na síndrome pós-gastrectomia – Técnica –
Arq de Gastroent. São Paulo, 21(2):59-67 -1984

Bolsa duodenojejunal antiperistáltica na reconstrução do trânsito digestivo
após gastrectomia sub-total, total e na síndrome pós-gastrectomia – Resultados
– Arq de Gastroent. São Paulo, 21(4):172-184 -1984

O problema da reconstituição do trânsito digestivo na gastrectomia total - Arq
de Gastroent. São Paulo, 21(2): 57-58 -1984
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