Caso clínico ACCR
08AP-01095
Fabielle M. Harth
Fabíola M. Machado
Junho 2008
Caso clínico
► M.Z.K.H.,
feminino, 58 anos, natural de ...,
residente em Ponta Grossa
► HMA:
Paciente com diarréia líquida de
grande volume, sem sangue, muco ou pus,
com restos alimentares, com pequeno
número de evacuações e emagrecimento de
20kg em 3 anos. Sem reposta à dieta isenta
de glúten.
Caso clínico
► HMP:
 Em acompanhamento com
Gastroenterologista desde 2000 por refluxo
gastroesofágico, pirose e anemia
 Hipertireoidismo tratado com Propiltiuracil,
evoluiu com Hipotireoidismo, atualmente em
uso de Levotiroxina 112mcg/d
 Depressão, em uso de Citalopram e Alprazolam
Caso clínico
 Neuralgia do trigêmeo, em acompanhamento
com Neurologista, em uso de Sertralina
 Tratamento para H. pylori no ano 2000
 Colecistectomia em 1999
Caso clínico
► AGO:
Menopausa aos 54 anos
► HMF:
Tia com colelitíase
Nega hx familiar de câncer de intestino
► CHV:
Sedentária
Lista de problemas
► Anemia
► Diarréia
crônica
► Emagrecimento
► Hipotireoidismo
► Depressão
COMENTÁRIOS
Exames complementares
(previamente realizados)
► US
abdome total (10/04/07):
 Pequena dilatação de vias biliares extrahepáticas.
► Colangiorressonância
(23/04/07):
 Mínima ectasia biliar extra-hepática com
extensão até porção peri-ampolar do colédoco
Exames complementares
(previamente realizados)
► EDA
(03/05/07):
 Normal
 Bx duodeno: duodenite crônica e aguda, erosiva
moderada com atrofia vilositária intensa e
eosinofilia
Exames complementares
(previamente realizados)
► Anticorpo
antigliadina: negativo (<2,00)
► Anticorpo
anti-endomísio: não reagente
Hipóteses diagnósticas
Exames complementares
► HMG:
 VG:32,3 Hb:10,9 VCM:84 CHCM:33
 Leucócitos:2.300 Eosinófilos 2% Linfócitos 40%
Bastões 3% Segmentados 47% Neutrófilos
50%
 Plaquetas 254.000
 Ferro sérico: 24 (N: 43-181)
 Ferritina: 29 (N:10-204)
Exames complementares
► Creatinina:
0,72
► Potássio: 3,8
► Glicose: 74
► Fósforo: 4,0
► Cálcio: 7,8 (N:8,8-11)
► Magnésio: 1,3 (N: 1,52,5)
► Sódio: 138
► TAP: 15,4s
► TGP:
39 (N até 35)
► Albumina: 3,0 (N:3,55,2)
► Globulinas: 1,4 (N:2,24,2)
► TSH: 4,22
► T4 l: 1,13
► Ác fólico:4 (N >1,3)
► Vitamina B12: >1200
(N:180-900)
Exames complementares
►
Parcial de urina: normal
►
Parasitológico de fezes:
negativo
►
Coprocultura: negativa
►
Pesquisa de leucócitos:
negativa
► Ig
G: 1023 (N:9521538)
► Ig
A: 327 (N:70-400)
► Ig
E: 38 (N<160)
Exames complementares
► EDA
com biópsia de estômago (27/03/08):
 Gastrite crônica discreta e inespecífica
► EDA
com biópsia de duodeno (27/03/08):
 Enteropatia inflamatória difusa com atrofia
vilosa acentuada