DOENÇA INFLAMATÓRIA
INTESTINAL
Bruna B. Medeiros
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
• Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa
• Ocorrem pela interação de fatores genéticos,
ambientais, microbiota intestinal e imunorregulação
de mucosa
DOENÇA DE CROHN
DOENÇA DE CROHN
• Conceito
–
–
–
–
Processo inflamatório crônico
Transmural
Persistente ou recidivante
Comprometendo mucosa e também parede intestinal,
mesentério e os gânglios linfáticos
– Pode ocorrer de forma descontínua
– Acometendo qualquer região do TGI
– Acometimentos extra-intestinais
Gastroenterologia essencial, Renato Dani
DOENÇA DE CROHN
• Epidemiologia
– Incidência está aumentando
– Apresentação bimodal
• Maior pico dos 20 aos 40 anos
• Menor pico dos 60 aos 80 anos
– Acometimento semelhante entre os dois sexos
– Mais frequente em brancos
– FR mais importante: predisposição familiar
Gastroenterologia essencial, Renato Dani
DOENÇA DE CROHN
• Fisiopatologia
– Pode ser afetada qualquer área do intestino
– Áreas descontinuamente afetadas “lesão salteada”
– 1ª anormalidade é o aumento dos folículos linfóides
↓
Ulceração aftóide
↓
Progride à ulcerações profundas- pedra em calçamento
Gastroenterologia essencial, Renato Dani
Lesões ulceradas, pseudopólipos, granulomas
DOENÇA DE CROHN
• Fisiopatologia
– No início: Dor é decorrente de obstrução funcional, por
espasmo e edema
– No decorrer:
• Obstrução torna-se orgânica por fibrose e estenose
• Comprometimento seroso pela inflamação transmural
lesa terminações nervosas
Gastroenterologia essencial, Renato Dani
DOENÇA DE CROHN
• Quadro Clínico
– Dor abdominal
• Sintoma mais comum
• Cólica, intensa e mais presente do que na RCU
• Piora ao evacuar e pode acordar paciente pela noite
• Tendência a se localizar no quadrante inferior direito
pelo maior acometimento do íleo terminal
• Acometimento ileocolônico tem maior risco de fistulizar
Gastroenterologia essencial, Renato Dani
DOENÇA DE CROHN
• Quadro Clínico
– Febre
• 20 a 50% dos casos
• Pelo processo inflamatório e pelas complicações
– Supuração (abscesso, fístula)
– Diarréia
• Pode acompanhar dor abdominal
• Moderada intensidade, geralmente intermitente
Gastroenterologia essencial, Renato Dani
DOENÇA DE CROHN
• Quadro Clínico
– Perda de peso
• Pode ser sintoma inicial da doença
• Várias causas
– Redução de alimentos, perdas proteicas para luz intestinal,
aumento das necessidades alimentares não atendidas, estado
de catabolismo
– Déficit de crescimento e retardo da maturação sexual
• 6 a 50% dos casos de crianças
Gastroenterologia essencial, Rento dani
DOENÇA DE CROHN
• Quadro Clínico
– Doença perianal
• 15 a 40%
• Pode ser a 1ª manifestação da DC
• Abscesso e fístula são os mais importantes
• Maior risco com acometimento distal da doença
– Chegando a 95% nos doentes com envolvimento retal
– Incidência aumenta com o decorrer de anos da doença
DOENÇA DE CROHN
• Manifestações extra-intestinais
– As mais frequentes correlacionam-se de com ativ. da doença
– Cutânea
• Eritema nodoso, pioderma gangrenoso
– Articulações
• Periféricas- artrites
• Axiais-espondilite anquilosante e sacroileíte
– Oculares
• Conjuntivite e uveíte
– Hepáticas
• Colangite esclerosante primária
Doença de Crohn intestinal: manejo
DOENÇA DE CROHN
• Diagnóstico
– Em média 1 a 6 anos
– História clínica
• dor abd intensa, noturna, diarréia
– Exame físico
• dor à palpação, com ou sem massas, fissura, fístula ou
abscesso perianal ou lesões perianais
Kotze e Kotze. Dados em curitiba
DOENÇA DE CROHN
• Diagnóstico
– Exames laboratoriais
• Cultura e parasitológico de fezes
• Hemograma
– Fase aguda: leucocitose com desvio à esquerda, linfopenia,
eosinofilia moderada ou acentuada, plaquetose. Anemia
microcítica
• VHS/ PCR
– Indicativo de atividade da doença
DOENÇA DE CROHN
• Diagnóstico
– Exames laboratoriais
• Frações proteicas
– Avaliam prognóstico e prenúncio da recidiva
• Ferro, zinco, cálcio e magnésio baixos
– Testes sorológicos específicos
• ASCA
– Marcador altamente específico para DC
– Relacionado ao comprometimento do int. delgado
– Frequentemente expresso em DC de início precoce- até 70%
DOENÇA DE CROHN
• Diagnóstico
– Exames de imagem
• RX simples de abdome
– Para suspeita de obstrução intestinal
• Seriografia
– Espessamento de mucosa, estreitamento da luz intestinal
• Enema opaco
– Não pode ser realizado na fase aguda pelo risco de perfuração
• TC e U.S.
– Podem ser usados nas crises, presença de massas ou abscesso
DOENÇA DE CROHN
• Diagnóstico
– Exames de imagem
• RM
– Pode ser usada em alérgicos à contraste e gestante
– Pode ser usada para se conhecer o índice de ativ. da doença
DOENÇA DE CROHN
• Diagnósticos
– Exames endoscópicos
• Enteroscopia
– Sangramento do delgado com falha de outros métodos
• Colonoscopia
– Confirmar suspeita clínica e coleta de biópsia
– Auxilio no diagnóstico diferencial
• Cápsula endoscópica
– Informa sobre tipo de lesão, extensão
– Realizar trânsito intestinal previamente evitando retenção da
CE em áreas de estenose
DOENÇA DE CROHN
ÍNDICE DE ATIVIDADE DA DOENÇA DE CROHN
Número de evacuações líquidas diariamente por 7 dias
X2
Dor abdominal nenhuma=0; leve=1; moderada=2; intensa=3
X5
Sensação de bem-estar bem=0; desconfortavel=1;
ruim=2; péssimo=3; terrível=4
X7
Número de complicações
X 20
Uso de loperamina ou difenoxilato não=0 sim=1
X 30
Massa abdominal não=0 questionável= 1 certeza=5
X 10
Hematócrito homens 47% mulheres 42%
X6
Peso 1-peso/ peso padrão x 100
X1
DOENÇA DE CROHN
• Índice de atividade da doença de crohn
–
–
–
–
Remissão quando inferior à 150
Leve a moderada 150 a 219
Moderada à grave 220 a 450
Grave ou fulminante valores maiores que 450
DOENÇA DE CROHN
• Tratamento
– Parar de fumar
– Dieta
• Retirada de lactose, sacarose
• Hipoalergênica
• Reduzida em fibra vegetal
• Casos graves: nutrição parenteral total
– Medicamentoso
• Quando iniciar?
DOENÇA DE CROHN
• Tratamento medicamentoso
– Corticosteróides
• Induzem remissão de grade maioria dos pacientes
• Ineficazes na terapia de manutenção da remissão
• Reservado para formas moderadas à graves
– Particularmente envolvimento do delgado
• Prednisona ou Prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia
– Máximo 40 a 60 mg/dia
– Quando alcança remissão: retirada gradual
– Ideal é cessar seu uso
DOENÇA DE CROHN
• Tratamento medicamentoso
– Corticosteróides
• Deflazacort
–
–
–
–
Glicocorticóide: ativ antiinflamatória e imunossupressora
Reduzidos efeitos diabetogênicos
6 a 7 mg equivalem à 5 mg de prednisona
Na fase aguda não é tão boa quanto a prednisona
• Budesonida
– 100 vezes mais potente que cortisona
– 9 mg é tão eficiente quanto 40 mg de prednisona
– Não é indicada para manutenção
DOENÇA DE CROHN
• Tratamento medicamentoso
– Aminossalicilatos
• Sulfasalazina
– Terapia de escolha para formas leves envolvendo o colon
– 2 a 4 g/dia até remissão
1 a 2 g/dia para manutenção
– Imunomoduladores
• 6- mercaptopurina e Azatioprina
• Opções para tratamento prolongado
• Para dependentes de corticosteroides, refratarios à este composto
ou aminossalicilatos
• Supressão de MO, neutropenia, plaquetopenia, pancreatite aguda
• Metotrexate
DOENÇA DE CROHN
• Tratamento medicamentoso
– Antimicrobianos
• Efetivos na doença perianal
• Uso principal na doença dos cólons
• Metronidazol
– Efetivo na doença fistulosa perianal
• Ciprofloxacino
– Opção para adultos intolerantes ao metronidazol
DOENÇA DE CROHN
• Tratamento medicamentoso:
novos agentes TNF alfa
– Infliximabe
• 5 mg/kg IV em 2 horas
• Indução: 3 doses (0,2 e 6 semanas)
• Possibilidade de suspender corticosteroides
• Ação favorável no fechamento de fístulas de difícil tto
• Protelar ou abolir tratamento cirúrgico
DOENÇA DE CROHN
• Remissão
– 5 ASA
– Imunossupressores
• Azatioprina e 6-mercaptopurina
• Únicas drogas que induzem remissão clínica
• Uso mínimo de 6 meses
– Imunomoduladores
• Infliximabe: benefício alcançado por até um ano
DOENÇA DE CROHN
• Cirurgia
– 70% serão submetidos a uma cirurgia no decorrer da vida
– Emergenciais
• Oclusão intestinal, perfuração com peritonite, abscessos abd
• Ocorrem em 20% dos casos
– Pacientes crônicos
• Instabilidade clínica, manifestações extra-intestinais de difícil
controle, distúrbio de crescimento, córtico- dependência
– Abscessos perianais multiplos devem ser drenados
• Evolução
RETOCOLITE ULCERATIVA
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Conceito
–
–
–
–
–
Doença inflamatória
Etiologia desconhecida, provavelmente multifatorial
Acomete preferencialmente mucosa do reto e cólon E
Eventualmente acomete todo cólon
27% dos casos há superposição entre DC e RCU
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Epidemiologia
– Ocorrência mundial
– Incidência de 3 a 20 casos/ano para 100.000 habitantes
– Acomete ambos sexos na mesma proporção
• Tendência de ocorrer mais em mulheres
– Distribuição
• Para homens pico entre 15-35 anos e 60-70 anos
• Para mulheres 15 -35 anos
– Tendência a equiparar incidência de brancos e negros
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Patogênese
– Apendicectomia
• Reduz possibilidade de desenvolver a doença
• Associada a forma clínica menos severa da doença
• Fator protetor ainda maior nos fumantes
– Fumo
• 2 a 6 vezes mais frequente em não-fumantes
• 65% desenvolvem doença ao parar de fumar
• Tendência a reativar doença quando não esta fumando
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Patogênese
– Fatores genéticos
– Fatores imunológicos
– Dieta
– Infecções
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Classificação
– Forma leve
• Sem alteração do estado geral, diarréia discreta, máx. 5
evacuações ao dia, períodos de acalmia
• Resposta favorável ao tratamento clínico
– Forma moderada
• Alterações discretas do estado geral, evacuações líquidas com
sangue e pus, 5 a 10 episódios/dia, raros períodos de acalmia
• Resposta favorável ao tratamento clínico
• Capacidade laborativa geralmente diminuida
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Classificação
– Forma grave
• Grave comprometimento do estado geral, evacuações líquidas ou
pastosas com sangue, pus, incontáveis exonerações diárias, sem
períodos de acalmia
• Febre, dor abdominal, tenesmo acentuado, astenia, anorexia,
emagrecimento, anemia, proteinopenia, desidratação
• Lesões endoscópicas e radiológicas são intensas e extensas
• Baixa resposta ao tratamento clínico
• Incapazes para o trabalho de maneira geral
• Podem surgir complicações sérias
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Quadro clínico
–
–
–
–
–
Sintomas variáveis
Dependem da intensidade e extensão da doença
QC pode ser insidioso ou abrupto
Evolução com surtos de remissão e períodos de acalmia
Diarréia
• Inúmeras evacuações ao dia
• Fezes líquidas misturadas com sangue, muco e pus
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Quadro clínico
– Fase aguda
• Dor em cólica, febre, perda de peso, mal-estar
• 75% apresentam remissão completa do quadro
– 5 a 15% apresentarão sintomas contínuos
– 5 a 10% apresentarão um surto, sem sintomas nos
próximos 15 anos
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Manifestações extra-intestinais 20%
– Artrite ou artralgia
• 10 a 20%
• Não produz deformidades, migratória, assimétrica
– Sacroileite ou espondilite anquilosante
• Primeira manifestação da doença
– Pele e mucosa
•
•
•
•
4 a 20%
Aftas: acompanham atividade da doença
Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Manifestações extra-intestinais
– Oculares
•
•
•
•
1 a 10%
Episclerite, uveíte, irite
Podem preceder início dos sintomas intestinais
Não tem relação com atividade da doença
– Hepático
• 15 a 50%
• Colangite esclerosante
A: sinovite
B: entesite
D: pioderma gangrenoso
C: episclerite
E: eritema nodoso
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Diagnóstico
– Exames laboratoriais
• Avaliação global do paciente
• Avaliar grau de atividade da doença
• Alterações mais frequentes
– Anemia ferropriva, leucocitose, plaquetose, hipoalbuminemia,
aumento da VHS e PCR
– Hipopotassemia, hipocloremia, hiponatremia
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Diagnóstico
– Exames laboratoriais- anticorpos
• p- ANCA
– 23 a 89% positividade (47 a 66%)
– 4% nos indivíduos normais
• ASCA
– Uso limitado pela positividade em várias outras doenças
– 6 a 14%
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Diagnóstico
– Exames de imagem
• RX simples de abdome
– Deve ser sempre realizada, principalmente nas formas graves
• Enema opaco
– Permite diagnóstico e avaliar extensão da doença
– Não realizar nos casos graves: risco de perfuração
– Aspecto granuloso da mucosa, consequente ao edema
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Diagnóstico
– Exames endoscópico
• Retossigmoidoscopia
– Fundamental, pois o reto esta quase sempre acometido
– Realizar na primeira consulta, mesmo sem preparo
• Colonoscopia
– Geralmente não é necessária para o diagnóstico
– Útil para estabelecer extensão da doença, para diagnóstico
diferencial e nos programas de prevenção de câncer
RETOCOLITE ULCERATIVA
CRITÉRIOS DE
AVALIAÇÃO DA
ATIVIDADE DA
DOENÇA
VARIÁVEIS
DÇA MODERADA
DÇA GRAVE
DÇA FULMINANTE
EVACUAÇÕES/DIA
<4
>6
>10
SANGUE NAS FEZES
INTERMITENTE
FREQUENTE
CONTÍNUO
TEMPERATURA
NORMAL
>37,5ºC
> 37,5ºC
FC
NORMAL
>90
>90
VHS
<30
>30
>30
RX SIMPLES
NORMAL
AR E EDEMA
DILATAÇÃO
HEMOGLOBINA
NORMAL
75% VALOR NORMAL NECESSITA TRANSFUSÃO
SINAIS CLÍNICOS
-
SENSIBILIDADE ABD
DISTENSÃO E
SENSIBILIDADE
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Tratamento
– Dieta
• Deve ser obstipante, evitando alimentos irritativos, apimentados,
frutas laxativas, carboidratos produtores de gás
– AINE
• Contra- indicados, pois pioram doença e nos pacientes em
remissão induzem recidiva
– Antidepressivos
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Tratamento medicamentoso
– Corticosteróides
•
•
•
•
Substâncias mais efetivas na fase aguda
Não podem ser usados na remissão
Doses equivalentes a 20-60 mg de prednisona/dia
Na melhora, deve ser trocada por salicilato para manutenção
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Tratamento medicamentoso
– Salicilatos
• Sulfasalazina
– Aceita no tratamento de casos leves e moderados,
independente da extensão da doença
– 2 a 4 g em 4 tomadas para tratamento
– 1 a 2 g/ dia para manutenção
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Tratamento medicamentoso
– Imunomoduladores
• Azatioprina, 6 mercaptopurina
– Pode considerar sucesso ou falência da droga em 3 meses
– Possibilidade de recidiva após parar droga é muito grande
• Ciclosporina
– Casos fulminantes
– Tentar evitar evolução para tratamento cirúrgico
RETOCOLITE ULCERATIVA
• Complicações
– Megacólon tóxico
• Exige colectomia de emergência
• Mortalidade alta
– Carcinoma de cólon
•
•
•
•
•
•
Após 15 anos de doença: 5 a 8%
Após 20 anos de doença: 12%
Após 25 anos de doença: 25 a 30%
Tumor geralmente é agressivo, com metástases na laparotomia
Colonoscopia com biópsia a cada 2 anos
Colectomia profilática : dça universal com + de 10 anos de duração
REFERÊNCIAS
• GASTROENTEROLOGIA ESSENCIAL,
– RENATO DANI, 2006
• DOENÇA DE CROHN INTESTINAL : MANEJO
– SOCIEDADE BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA, 2008
• CONSENSO SOBRE TRATAMENTO DE DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESTINAL
– GRUPO DE ESTUDOS DA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL DO
BRASIL, 2009