SÍNDROME DO INTESTINO
CURTO
SESSÃO CLÍNICA
HOSPITAL MUNICIPAL CARDOSO FONTES
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
05/05/2005
Hugo Souza Castilho
SÍNDROME DO INTESTINO CURTO
Definição:
Quando a superfície absortiva do intestino delgado
remanescente é insuficiente para suportar e manter
uma nutrição adequada.
ETIOLOGIA
Ressecções intestinais maciças (75%)
•
•
•
•
Infarto enteromesentérico
Volvo de delgado
Lesão traumática dos vasos mesentéricos superiores
Bridas
Ressecções intestinais múltiplas (25%)
•
•
Doença de Crohn
Enterite actínica
FISIOPATOLOGIA:
MANIFESTAÇÕES CLÍNCAS
• Diarréia
• Esteatorréia
• Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básicos
• Desnutrição
• Perda poderal
• Litíase biliar
• Nefrolitíase
• D-acidose lática
• Deficiências (serão correspondentes a porção
intestinal ressecada)
vitaminas (lipossolúveis) ferro
magnésio
cobre
zinco
Ác. Fólico
B12
PREDITORES DE BOM PROGNÓSTICO
 Ressecção de menos de 80% do intestino

Ressecção do Jejuno

Intestino remanescente sem doença associada

Presença de válvula íleo cecal e do cólon

Preservação da poção terminal do íleo

Grau de adaptação intestinal
FENÔMENO DE ADAPTAÇÃO INTESTINAL
Consiste na tentativa do remanescente intestinal em adquirir
autonomia funcional.
Características:
 Hiperplasia da Mucosa
 Dilatação do segmento
 Aumento do turn over celular
Fatores desencadeantes: alimentos, hormônios, e fatores do
crescimento
PREVENÇÃO

Na doença de Crohn
Ressecções limitadas a complicação em questão

Na isquemia mesentérica:
Ressecções “econômicas”, considerando a
possibilidade de uma reintervenção
CONTRLOLE DA DIARRÉIA
• Dieta oral zero (inicialmente)
• Omeprazol
• Octreotídeo
• Colestiramina
• Codeína
MANEJO CLÍNICO – NUTRICIONAL
1ª Fase:
• Reanimação hidro-eletrolítica e ácido-básica
• Reduzir a secreção gástrica e intestinal – Omeprazol +
Octreotídeo
• Jejum oral
• NPT (se estável hemodinâmicamente)
• Dieta enteral (assim que recuperado da fase aguda)
2ª Fase:
•Dieta Oral (após controle da diarréia)- baixa quantidade de
gorduras, lactose e fibras não solúveis
• NPT (complementar)
3ª Fase:
•Descontinuidade do suporte parenteral
• Dieta oral fragmentada em 6-8 vezes ao dia, com baixo teor de
gordura (máx de 30% do VCT)
• Reposição parenteral de vitaminas lipossolúveis e oral das
hidrossolúveis.
• Reposição de nutrientes específicos (ex. Fe, Cu, B12, Zn, Mg)
3ª Fase (cont.)
• Os pacientes dependentes da via parenteral são instalados em
serviços de home care, com cuidados específicos de equipes
multidisciplinares de terapia nutricional.
FATORES QUE INFLUENCIAM NA ADAPTAÇÃO
INTESTINAL
• Glutamina
• Triglicerídeos de cadeia média
• Fibras solúveis
• Hormônio do Crescimento (GH)
• Peptídeo Glucagon-símile (GLP-2)
• Fator de crescimento epidérmico (EGF)
• Secreções pancreato-biliares
TERAPIA COMBINADA: GH +GLUTAMINA
Byrne TA e Cols. Ann Surg 1995
Foi realizado estudo com aproximadamente 200 pacientes com
Síndrome do Intestino Curto, os quais foram manejados da
seguinte forma:
• GH – 0,03 a 0,14 mg/kg/dia (dose média de 0,06mg/kg/dia)
• Glutamina oral (30g/dia)
• Dieta (rica em carbohidratos complexos, moderada em
proteína e pobre em gordura)
Ao final de 1 mês:
• 52% estavam independentes de NPT
• 38% reduziram suas necessidades de NPT
• 10% permaneceram igualmente dependentes de NPT
Em um acompanhamento médio de 1,3 anos:
• 41% permaneceram independentes
• 37 % reduziram suas necessidades
• 22% permaneceram igualmente dependentes
Esta terapia demonstrou um aumento na absorção de água,
eletrólitos, e corbohidratos, além de reduzir o volume das
fezes.
CONDUTA CIRÚRGICA
Divide-se em:
1- Procedimentos para retardar o trânsito intestinal
• Construção de Válvulas
• Segmento intestinal interposto
• Construção de segmentos anisoperistalticos
• Marcapasso intestinal reverso
2- Métodos que visam a aumentar a superfície absortiva
• Enteroplastia longitudinal e alongamento intestinal (corrige
a dilatação intestinal, ao mesmo tempo que duplica seu
comprimento)
3- Transplante de delgado
TRANSPLANTE DE DELGADO
Reservado somente para pacientes com complicações graves da
falência intestinal.
Indicações:
1 - Hepatopatia
• estima-se que mais de 50% dos indivíduos que recebem NPT
desenvolverão doença hepática em 5 anos
• Observar clínica e marcadores laboratoriais
• Considerar biópsia hepática
2 – Sepse recorrente
• Relacionada ao cateter vascular ou translocação bacteriana
3 - Perda dos acessos vasculares
• Definida como trombose de 2 ou mais dos 4 principais sítios
de acessos (veias jugulares internas e subclávias)
Tipos de transplante
1 - Combinado (fígado e delgado. Técnica em bloco)
2 – Somente o delgado
Imunossupressão
• É realizada com o uso do Tacrolimus
• Sua introdução promoveu as bases imunológicas para os
avanços nessa área
Resultados
1 - International intestinal transplant registry (ITR):
• A sobrevida em 1 ano foi de aproximadamente 80 e 60%,
respectivamente para os transplantes isolados e combinados
2 - United Network of Organ Sharing (UNOS):
• Sobrevida em 3 meses – 85%
• Em 1 ano – 74%
• Em 3 anos – 59%
• Em 5 anos – 50%
CASO CLÍNICO
HJF, masculino, 65 anos, negro, morador da Praça Seca.
Internado na emergência do HMCF no dia 11/03/2005,
apresentando quadro de dor e distensão abdominal há
aproximadamente 5 dias, acompanhado de parada de eliminação
de gases e fezes, e de vômitos pós prandiais, evoluindo com
intolerância alimentar. Referia quadro semelhante, há 15 dias,
com melhora clínica espontânea, além de emagrecimento no
período (não quantificava), segundo ele, devido a intolerância
alimentar.
Passado de cirurgia neste mesmo hospital (Ago/2004), por
obstrução intestinal, devido a estenose ileal a 15cm da válvula
íleo-cecal, tendo sido realizada enterectomia segmentar com
anastomose término-terminal.
Lúcido, orientado, cooperativo, corado, desidratado +/4+,
eupneico e afebril ao toque.
Exame Físico: abdomen distendido, doloroso a palpação
profunda em mesogástrio e flancos, peristáltico, timpânico, sem
sinais de irritação peritoneal.
Toque retal: pequena quantidade de fezes na ampola retal, não
houve palpação de lesões estenosantes ou vegetantes.
RAA: distensão de delgado, com presença de níveis hidroaéreos.
Foi realizado clister glicerinado, com saída de fezes e flatos e
melhora clínica e radiológica do paciente.
HD: Suboclusão intestinal.
14/03/05: Paciente apresentando piora da dor abdominal,
peristalse visível e massa palpável em hipogástrio, além de
piora radiológica. Levado ao centro cirúrgico.
Cirurgia: Foi encontrado intestino delgado com bridas firmes,
a partir de aproximadamente 35cm do ângulo de Treitz.
Realizada enterectomia segmentar a partir de aproximadamente
35cm do ângulo de Treitz, + colectomia direita até 1/3 proximal
do cólon transverso (em bloco). Anastomose transverso-jejunal,
término-terminal, em 2 planos.
Patologia: ìleo, ceco, cólon e apêndice com congestão vascular,
edema, reação granulomatosa do tipo corpo estranho e fibrose
colagenizada na serosa, compatível com o diagnóstico
clínico/cirúrgico de bridas.
Paciente apresentando-se estável nos primeiros dias de pósoperatório.
17/03/05: início da NPT e dissecção da veia Basilar direita
18/03/05: início da glutamina VO e administração de vit K,
B12, e Ác fólico
20/03/05: Htc- 14,3%, Hb- 5,2 g/dl. Hemotransfusão de 02
concentrados de hemáceas.
21/03/05: iniciado Sandostatin
23/03/05: Episódio diarreico
24/03/05: Paciente sem interação com o examinador, com olhar
fixo, sem sinais de localização, pupilas isocóricas.
24/03/05 (cont):Taquicárdico, taquipneico, com algum esforço
respiratório, porém ausculta pulmonar normal.
Gasometria arterial mostrando alcalose respiratória
compensatória.
Paciente evoluiu com insuficiência respiratória aguda, sendo
intubado, acoplado a ventilação mecânica e sedado.
Nova gasometria – pH: 7,08; pCO2: 23; HCO3: 6; BE: -23;
K: 2,9; lac: 17,6.
• Iniciado terapia com bicarbonato de sódio
• Noradrenalina em BI (PA: 80×60 mmHg)
• ECG não mostrou alterações sugestivas de TEP
• Solicitado D-dímero
25/03/05: MV diminuido em 1/3 médio de hemitórax esquerdo
D-dímero: 2848 ng/ml
• Iniciado Clexane em dose plena
25/03/05 (avaliação noturna):
Paciente em estado óligo-anúrico, com PA ináudível e bulhas
hipofonéticas.
PVC: 19 cmH2O
• Aumentada a dose de infusão da noradrenalina
• Iniciada dobutamina
23:05h
Paciente apresentou parada cardio-respiratória.
Realizadas manobras de reanimação, sem sucesso.
Óbito às 23:37h.