DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
INTESTINAIS
Dr Cristiano da Silva Ribas
Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo
Preceptor residência de clínica médica - Departamento de clínica médica – Hospital Cajuru
Chefe Serviço de Emergências clínicas e SSC – Hospital Cajuru
• Doença de Crohn
• Retocolite Ulcerativa
Base Fisiopatológia
• Resposta inflamatória aberrante
• Sistema imune da Mucosa contra flora
normal
Mecanismo genético
• Parentes de primeiro grau – risco relativo
de 4 a 20 vezes comparado população
geral
• 7% de risco se parente de primeiro grau
• Gêmeos monozigotos – principalmente
em Crohn – 45% risco
• Padrão não mendeliano
• Tipo e topografia da doença se repetem
na família
Mecanismo genético
• CARD 15 [caspase activation and
recruitment domain]
• Expresso em macrófagos – receptor que
reconhece padrão de lipopolissacarideos
de bactérias – apoptose de macrófagos
• Homozigotos teriam 20 vezes mais
chance que de Crohn
• Somente 20% dos pacientes com Crohn
tem essa anomalia
Mecanismo genético
• Genes implicados:
• Screening
- cromossoma 16 - IBD1 síntese proteína
NOD2 ou CARD 15 – Crohn
- cromossoma 3, 5, 7, 12 (RCUI)
- 18,19 e X.
Mecanismo ambiental
• AINES – exacerbação da doença
• Tabaco – protetor RCUI, aumenta risco de
Crohn
• Macrobiota normal é necessária para a
ativação da doença – estudo em
camungondos
• Antibioticoterapia de amplo espectro –
exacerbação da doença
Mecanismos Fisiopatológicos
• Membrana epitelial – proteção camada
glicopeptídeos:
Variações genéticas
AINES
• Estímulo do sistema imune da mucosa por
bactérias comensais - Inflamação crônica
recorrente
• Antígenos da dieta
• Resposta imune adaptativa
Up-regulation
Cascata de Inflamação
Autophagy and the Intestinal Epithelium
Klionsky D. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMcibr0810347
Retocolite ulcerativa
 Doença inflamatória crônica da mucosa
limitada ao cólon
 Caracteristicamente envolve o reto e pode
se extender simetricamente por todo o
cólon
 20% terão pancolite
RCUI - Epidemiologia
 Incidência 2-6/100.000/ano - EUA
 Prevalência 50-80/100.000 – EUA
 Faixa etária preferencial de 20 a 40 anos,
pode ocorrer em qualquer idade
 Mais freqüente em mulheres
RCUI - Quadro clínico
 Diarréia sanguinolenta,tenesmo,mucorréia
 Dor abdominal, perda de peso,anorexia e
náusea
 Doença leve a moderada: exame normal
 Doença grave: febre, queda do estado
geral , abdomen doloroso
Doença de Crohn
 Inflamação crônica transmural que pode
acometer qualquer segmento do trato
digestivo
 Distribuição assimétrica , segmentar
 Complicada por fístulas e/ou obstrução
Doença de Crohn
 Colite somente=15 a 20%
 Intestino delgado= 80%
 Perianal e periretal/ reto poupado
 Histopatologia: granuloma não caseoso
patognomônico= 40 a 50% dos casos
Crohn - Epidemiologia
 Incidência = 5/100.000/ano
 Prevalência=50/10.000
 Doença de adultos jovens, 15 a 30 anos
mas pode ocorrer em todas as faixas
etárias
Doença de Crohn




Inflamatória
Obstrutiva
Fistulizante
Extra-intestinal: cutânea, oral ,
ocular,articular e hepatobiliar
 Outras: malabsorção , amiloidose,
tromboembolismo
Doença de Crohn
 Diarréia etiologia multivariada
 Menos sangue que na RCUI
 Atraso no diagnóstico – confundido com
cólon irritável
 Cólica abdominal – natureza transmural –
estreitamento e estenose
 Massa palpável, formação de abcesso,
fístulas para pele, ureter, bexiga, vagina
 Úlceras orais, fístulas anorretais
Rectal Crohn's
disease complicated
by anovaginal fistula.
A limited water-soluble
contrast enema shows
a contracted ulcerated
rectum (large arrow),
with stricture formation
involving the distal
rectum (smaller
arrows). The contrast
is seen to fill the
vagina (v) via a very
low fistula (thin arrows)
connecting the anal
canal with the posterior
margin of the vagina.
Vallance, R. An Atlas of
Diagnostic Radiology
in Gastroenterology.
Oxford: Blackwell
Science, 1998.
Ileocaecal valve in Crohn's disease
Thickened and ulcerated ileocaecal valve
in Crohn's Disease
Anjan Dhar, Bishop Auckland
Doença de Crohn
 Manifestações extra-intestinais
Colangite esclerosante
Uveites
Artrites, espodiloartropatias soronegativas
Eritema nodoso
Anemia perniciosa na doença ileal
 Risco aumentado de câncer colo-retal –
como na RCUI
Erythema nodosum on the legs of a
woman with Crohn's disease.
Pyoderma gangrenosum in Crohn's
disease.
Doença de Crohn
 Abdome agudo
 Febre de origem indeterminada
 Síndrome consuntiva




Colonoscopia com biópsia e ileoscopia
estudos radiológicos
Wireless capsule endoscopy
TAC no estudo das complicações como coleção
abdominal
Doença de Crohn
Colite inespecífica:
• antineutrophil cytoplasmic antibodies
(pANCA) - RCUI
• anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies
(ASCA) – Crohn
• Proteína C reativa – Crohn e atividade da
doença
Manifestações clínicas
Manifestações clínicas
RCUI
CROHN
Manifestações clínicas
RCUI
CROHN
Características endoscópicas
das DII
Doença de Crohn
Retocolite ulcerativa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Reto geralmente poupado
Lesões salteadas
Úlceras aftosas
Padrão “pedra de calçamento”
Úlceras lineares ou
serpiginosas
Fístulas
Ulceração do íleo terminal
Reto envolvido
Lesão padrão contínuo
Perda do padrão vascular
Eritema difuso
Granularidade da mucosa
Não ocorrem fístulas
Íleo terminal
Crohn's disease
Crohn's disease
of the terminal
ileum in an
adolescent
patient.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
􀁺Induzir remissão
􀁺Manter remissão
􀁺Cicatrizar lesão mucosa
􀁺Prevenir complicações (por ex. fístulas)
􀁺melhorar qualidade de vida
􀁺Reduzir ou eliminar o uso de corticóides
􀁺evitar hospitalização e cirurgia
􀁺Restaurar e manter nutrição
Hanauer S, et al. Am J Gastroenterol. 2001;96:635.
Derivados do Ácido 5
aminossalicílico
• Base do tratamento DII leve a moderada
• Bloqueio produção de prostaglandinas e
leucotrienos
• Pacientes com doença de cólon distal –
supositório ou enema
• Mesalazina – não é absorvida pelo delgado –
apropiado para cólon
• sulfasalazina, olsalazina, balsalazida
• Formulações Tópicas ou combinadas com vo
para cólon esquerdo
• Tratamento de Manutenção na RCUI
Corticóides
• Quando Derivados do Ácido 5
aminossalicílico não são adequados
• Tópicos – hidrocortisona – proctite
ulcerativa e colite ulcerativa distal.
• Prednisona oral – fomas severas da RCUI
e na doença de Crohn, até 60mg dia
• Via endovenosa – internados – crise
aguda – resposta efetiva em 10 dias
Corticóides
• O tempo e dose necessários para
controlar descompensação
• Sem benefício na terapêutica de
manutenção
• Retirada individualizada
Corticóides
• Sem dúvida efetivos
• Efeitos colaterais potencialmente graves –
tempo e dose
• Osteoporose induzida por corticóides
• Diabete melitus e hipertensão arterial
• Budesonide – forma de liberação ileal –
doença de íleo distal e cólon direito-,
enema
Agentes imunossupressores e
imunomoduladores
• Pacientes que falham com retirada ou
diminuição da dose dos corticóides
• Falha da retirada por 6 semanas
Azatioprina e mercaptopurina (metabólito
ativo)
• Mecanismo de ação desconhecido
• Supressão de geração de subgrupos de células
T – resposta lenta – algumas semanas
• Não são para controle da doença aguda
Agentes imunossupressores e
imunomoduladores
Azatioprina e mercaptopurina (metabólito
ativo)
• Supressão da medula óssea
• Leucócitos a cada 2 a 3 meses
• Pancreatite e hepatotoxicidade
Agentes imunossupressores e
imunomoduladores
Metotrexate – manter remissão e Crohn
córtico-dependente
• Semanal 15mg IM, 25mg SC
• Mecanismo ação desconhecido
• Semanas para resposta clínica
• Pneumonite intersticial
• Fibrose hepática
Agentes imunossupressores e
imunomoduladores
Ciclosporina
• RCUI severa em pacientes internados proctocolectomia
• Bloqueia ação linfócitos
• Controle em curto tempo – pós falha de 7
a 10 dias de ctc ev
• Não se usa geralmente em Crohn, exceto
na doença perianal fistulizante
Terapia anti-TNF
Infliximab
Avanço na terapia Crohn
2 grandes estudos
• Present DH, Rutgeerts P, Targan S, et al. Infliximab for
the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease.
N Engl J Med 1999;340:1398-405.
• Cohen RD, Tsang JF, Hanauer SB. Infliximab in Crohn’s
disease: first anniversary clinical experience. Am J
Gastroenterol 2000;95:3469-77
Resposta em 2 semanas
Duração de semanas a 6 meses
Incerto em Behcet e RCUI
Terapia anti-TNF
Infliximab
Altíssimo custo
Potencial de perda de eficácia
Efeitos colaterais graves com relatos de
morte:
Reação anafilática, reativação de
tuberculose e relação duvidosa com
linfoma
talidomida
Terapia anti-TNF
adalimumab – Humira
certolizumab pegol – Cimzia
Também em casos refratários
Antibióticos e probióticos
Antibióticos são eficazes no tratamento de
Crohn
• Metronidazol – fístula perianal + Crohn
• 750mg 3 vezes ao dia – neurotoxicidade
• Ciprofloxacin se intolerância
• Probióticos – evidências positivas
Tratamento adjuvante
• Agentes anti-diarreicos
• Nutrição adequada
• Prevenção de osteoporose
Tratamentos alternativos e
promissores em fase de pesquisa
• talidomida, hormônio crescimento, óleo
de peixe, micofenolato mofetil, tacrolimus,
dieta elementar, interleucina 10 e 11, antiinterferon, rosiglitazona
• TOP-DOWN agressivo no início – faltam
trabalhos – 2 anos tudo igual
Screening câncer colorretal
• American College of Gastroenterology colonoscopia anual após 8-10 anos de
doença
• colectomia total na RCUI se displasia
• Pensar nos diagnósticos e nos diagnósticos
diferenciais
• Definir gravidade, localização e complicações
• Tratar intercorrências
• Evitar e tratar desnutrição
• Tratamento baseado em guidelines
• Screening câncer colorretal
• Educação do paciente. Associação portadores