Governação
Mediação
Regulação
Qualidade
Os Desafios para a
Contratualização
Desempenho
Contratualização
na Saúde
Centros de
Saúde
Inovação
Ana Escoval
Continuidade,
Continuidade, coordenação
coordenação
ee integração
integração de
de cuidados
cuidados
Hospitais
Cidadania
Sindicato dos Médicos da Zona Centro
“clinical
governance”
Prestação
O QUE PRESSIONA OS
SISTEMAS DE SAÚDE?
– Variação da estrutura demográfica e aumento
do nível médio de idades das populações.
– Evolução da tecnologia médica.
– Novas patologias.
– Avanços na investigação de medicamentos,
que perdem eficácia devido à crescente
resistência dos agentes patológicos.
– Aumento das expectativas e exigências dos
cidadãos
Definição do modelo de análise do processo
de mudança da administração pública da
saúde
Modelo global de investigação da administração da saúde baseado na
contratualização
Modelo de análise
Componente Contexto
Informação qualitativa:
Opinião dos Actores Chave
(análise SWOT) e revisão
bibliográfica
Informação quantitativa:
Indicadores económicos e sociais
Componente Processo de
Contratualização
Informação qualitativa:
Opinião de peritos e de gestores do
sistema (análise de conteúdo,
análise estatística) e análise
documental
Componente Processo de
Mudança
Informação qualitativa:
Apreciação e consenso pelos
Líderes de Opinião (Focus
Group)
Informação quantitativa:
Indicadores financeiros, de
produção e de desempenho
Informação quantitativa:
Indicadores de resultados e
determinantes da saúde
Fonte: Concebido a partir do modelo apresentado por Walt G. et al (1994) e Walt G. (1999, em
Saltman 1999)
Saúde
• A saúde pode definir-se como um estado de
completo bem estar físico, mental e social
(WHO, 1948) e de acordo com a Carta de
Ottawa (WHO, 1986), a saúde é um dos
principais recursos para o desenvolvimento
social, económico e pessoal e uma dimensão
importante da qualidade de vida.
Eficácia e Transparência da Governação Portugal, Espanha, Grécia, Irlanda e Finlândia
Eficácia na
Admin. Púb.
0
Peso do
merc.
paralelo
Grau de
corrupção
1
2
67
5
Grau de
evasão
fiscal
Influência
política na
Admin.
Púb.
Burocracia
1
3
2
5
7
Eficiência
do governo
2
10
15
20
15
21
14
19
25
25
30
35
33
20
21
17
17
44
11
18
22
27
30
40
43
43
3
5
8
13
17
22
35
36
40
45
16
Política
Política
legislativa económica
adequada adequada
ao
ao
desenvolvi/ desenvolvi/
33
36
40
42
44
45
50
Portugal
Espanha
Grécia
Irlanda
Finlândia
Adaptado de: SIMÃO, V. José; SANTOS, S. Sérgio; COSTA, A. António; Ensino Superior: Uma visão para a próxima década; 2002
Fonte: Relatórios do World Competitiveness Yearbook, 2001, pelo Institute for Management Development (IMD)
População com idades compreendidas entre 25 e 64 anos que tem,
pelo menos, um nível de estudos superiores
União Euro peia
66,7
Suécia
82,7
R. Unido
P o rtugal
82,0
21,2
Luxemburgo
60,8
Itália
48,2
Irlanda
61,5
Ho landa
68,4
Grécia
55,4
França
65,4
Finlândia
Espanha
76,5
42,4
Dinamarca
B élgica
A ústria
A lemanha
Fonte: Eurostat/ Adaptado do El País, 2003
81,5
61,8
79,3
83,9
Mix de relações contratuais
Hierarquias
Concorrência
Contratos
Redes de cooperação
O CONTINUUM DA
CONTRATUALIZAÇÃO
Descrição pouco detalhada do
desempenho esperado
Subsídio
incondicional
Descrição mais
detalhada do
desempenho
esperado
Subsídio
condicional
Contrato
Relacional
Contrato
“clássico”
Contrato
real/executório
Fonte: OECD. Performance contracting – Lessons from performance contracting case studies: a
framework for public sector performance contracting. Paris: OECD, Head of Publications Service, 1999.
http://www.oecd.org/puma/
A Contratualização em Saúde
É o processo pelo qual, partindo da
avaliação das necessidades em saúde
e de serviços de saúde, se estabelecem
mecanismos negociais de atribuição de
recursos aos serviços para prestar
cuidados na base de critérios explícitos
de acessibilidade, adequação e
efectividade
A Contratualização em Saúde
•
As AGÊNCIAS
–
–
–
–
–
Enquanto instrumentos de desenvolvimento
do sistema de saúde
Com área de influência descentralizada
Concorrentes para a determinação das
necessidades a suprir
Representativas da participação do cidadão
no sistema
Elementos originários dos mecanismos de
contratualização
Evolução do processo de
contratualização em Portugal
1996
Organização
Criação
da
Agência
de Lisboa
1997
Despacho (1) que
institui as
Agências
Criação das
Agências do
Centro e do
Alentejo
Seminário
Internacional de
Contratualização
Qualificação
1998
1999
2000
2001
Seminário
Nacional das
Agências
Sistema de
informação para
Contratualizar (2)
Coordenação
Secretariado
Técnico das
Agências
Conselho
Nacional
das
Agências (3)
1998
1999
1997
2001
Criação das
Agência do Norte
e do Algarve
Informação
1996
2000
Fonte: OPSS (2002),”Relatório de Primavera de 2002”.
Notas: (1) Despacho Normativo n.º 46/97, de 11 de Julho de 1997; (2) Deslocado das agências e centralizado e, (3) Despacho Normativo n.º 61/99,
de 12 de Novembro (descontinuado).
A Contratualização na Administração
Pública
Agência
€
informação
informação
€
Orçamentos-programa
informação
informação
Acesso
Cidadãos
Prestadores
Serviços
A Contratualização na Administração Pública
ACSS
N.º de
hospitais
1997
1998
1999
2000
Norte
29
---
---
27
27?
Centro
32
---
---
30
30?
LVT
30
26
26
30
28
Alentejo
5
---
---
5
5
Algarve
3
---
---
1
3
Total
99
26
26
93
93
A Contratualização na Administração
Pública
ACSS
N.º de Centros de
Saúde
1997
1998
1999
Nº
Nº
Nº
%
Norte
102
---
---
26
26
Centro
109
---
---
12
11
LVT
85
22
44
85
100
Alentejo
44
---
---
23
52
Algarve
16
---
---
0
0
Total
356
22
44
146
41
A Contratualização na Administração
Pública - Um instrumento de mudança
O que entende por processo de contratualização?
30,8%
- Cultura contratual
20,5%
- Mecanismos de avaliação
15,4%
- Explicitação de objectivos e meios
15,4%
- Planeamento
10,3%
- Modelo de financiamento
7,7%
- Relevo aos actores
FREITAS, Paulo (2002), “A contratualização no contexto do Serviço Nacional de Saúde. O caso dos hospitais do grupo IV da Região de
Saúde de Lisboa e Vale do Tejo”, dissertação no âmbito do Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde, Lisboa: ISCTE
A Contratualização na Administração
Pública - Um instrumento de mudança
Os parceiros envolvidos na contratualização foram
os adequados
100,0%
80,0%
Total
60,0%
%gestores
40,0%
%tutela
20,0%
0,0%
Concorda
Não concorda
FREITAS, Paulo (2002), “A contratualização no contexto do Serviço Nacional de Saúde. O caso dos hospitais do grupo IV da Região de
Saúde de Lisboa e Vale do Tejo”, dissertação no âmbito do Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde, Lisboa: ISCTE
A Contratualização na Administração
Pública - Um instrumento de mudança
A contratualização deveria ser afectuada apenas dentro
da Administração Pùblica
100,0%
80,0%
60,0%
40,0%
Total
%gestores
20,0%
%tutela
0,0%
Concorda
Não concorda
FREITAS, Paulo (2002), “A contratualização no contexto do Serviço Nacional de Saúde. O caso dos hospitais do grupo IV da Região de
Saúde de Lisboa e Vale do Tejo”, dissertação no âmbito do Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde, Lisboa: ISCTE
A Contratualização na Administração
Pública - Um instrumento de mudança
Quem contratualiza deve dispor de envelope
financeiro para distribuir
100,0%
Total
50,0%
%gestores
%tutela
0,0%
Concorda
Não concorda
FREITAS, Paulo (2002), “A contratualização no contexto do Serviço Nacional de Saúde. O caso dos hospitais do grupo IV da Região de
Saúde de Lisboa e Vale do Tejo”, dissertação no âmbito do Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde, Lisboa: ISCTE
A Contratualização na Administração
Pública - Um instrumento de mudança
Adesão á contratualização
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
CA
Profissionais
3,91
3,14
FREITAS, Paulo (2002), “A contratualização no contexto do Serviço Nacional de Saúde. O caso dos hospitais do grupo IV da Região de
Saúde de Lisboa e Vale do Tejo”, dissertação no âmbito do Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde, Lisboa: ISCTE
A Contratualização na Administração
Pública - Um instrumento de mudança
Eficácia na resposta á
contratualização
4,00
3,00
2,00
Gestores
1,00
0,00
Tutela
Total
Eficácia
Gestores
3,29
Tutela
2,25
Total
2,91
FREITAS, Paulo (2002), “A contratualização no contexto do Serviço Nacional de Saúde. O caso dos hospitais do grupo IV da Região de
Saúde de Lisboa e Vale do Tejo”, dissertação no âmbito do Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde, Lisboa: ISCTE
A Contratualização na Administração
Pública - Um instrumento de mudança
Funcionou:
•Conceitos (definição), adesão dos actores (no limite),
objectivos de desempenho, indicadores, eficácia do
processo, alteração na organização e funcionamento
Não funcionou:
•Apoio político, sistemas de informação, enquadramento
jurídico, financiamento, falta de cultura contratual,
alteração do desempenho
Para o futuro:
•Personalidade jurídica, concorrência, sistemas de
informação, cultura contratual, Agência, financiamento
A Contratualização na Administração
Pública - Um instrumento de mudança
• Adaptação das unidades de saúde
– Avaliação
– Responsabilização
– Profissionalização da gestão
– Centros de responsabilidade (DR 3/88) e
Centros de responsabilidade integrados
Reformas ou Mudanças
• “À medida que se realizam as reformas
a que os homens aspiram, transformam
as circunstâncias que as tinham
justificado, tornam-se caducas e
exigem novas ultrapassagens. .... A
aventura humana continua.”
•
René Passet, Economista e Professor Emérito da Universidade de
Paris- (Panteão – Sorbone)
A Contratualização na Administração
Pública - Um instrumento de mudança
• Que futuro?
–
–
–
–
Decisão politica
Âmbito central ou regional das Agências?
Financiamento e concorrência
Os CRI´s? A cultura contratual? O regime de
incentivos?
– Privatização e/ou flexibilização da gestão?
• Que contratualização? Interna? Externa?
Com quem?
Viabilidade da contratualização
em Portugal
•
Pode concluir-se que o processo de
contratualização veio trazer como
efeitos positivos mais relevantes:
1. Transparência de processos;
2. Efeito de responsabilização (accountability) perante a
entidade externa;
3. Novo modelo de gestão;
4. Preparação da autonomia dos Centros de Saúde, através
da introdução duma vertente de gestão, fundamental
para a autonomia administrativa e financeira;
5. Avaliação em termos de eficácia/eficiência, através do
desenvolvimento de novos indicadores de desempenho
institucional e com estudos de aplicabilidade de alguns
indicadores globais de eficiência;
…
21 . Modificação da cultura organizacional
Viabilidade da contratualização
em Portugal
• Pode igualmente concluir-se que o
processo de contratualização veio
trazer como efeitos negativos mais
relevantes:
¾ Maior número de pedidos de dados às instituições,
muitos deles sem consequências, com evidente
sobrecarga e aumento de custos administrativos;
¾ Existência de grandes discrepâncias no
desenvolvimento das agências nas diferentes regiões;
¾ Excessiva concentração na produção sem atender às
necessidades em saúde;
¾ Falta de confronto das metas assistenciais propostas
pelas instituições com as reais necessidades em saúde;
¾ ---
Principais conclusões
• A contratualização:
• é indispensável ou até mesmo vital para o processo da
reforma e reestruturação do sistema de saúde português, já
que permite reordenar as relações entre os vários agentes e
entidades envolvidas, introduzindo princípios e mecanismos
de responsabilização “accountability” e de maior rigor na
avaliação e na redistribuição dos recursos, isto é, introduz
maior justiça distributiva.
• mesmo que incipiente e incompleta, cria, a pouco e pouco,
condições para a “desconstrução” ou “desmontagem”, sem
grandes sobressaltos, da pirâmide hierárquico-burocrática e
centralista de comando e controlo, hoje completamente
desadequada.
• pode melhorar e recentrar a comunicação à volta do
desempenho e dos resultados obtidos e por essa via ajudar a
recolocar a qualidade do diálogo em torno das políticas e,
naturalmente, da sua definição.
Principais conclusões
O papel da contratualização
• O sucesso a médio e longo prazo da
contratualização assenta em três prérequisitos:
• (i) um clima de confiança que se deverá estabelecer entre as
partes e que se supõe atender a um certo equilíbrio entre
considerações formais e informais, à existência de um diálogo
permanente, à troca de informação, à negociação, à clareza
dos objectivos e ao respeito mútuo;
• (ii) um compromisso em perseguir um objectivo comum e
tornar transparentes os resultados obtidos, bem como dos
adequados mecanismos de gestão e de avaliação e
• (iii) uma visão de conjunto, que permitirá compreender que a
contratualização não poderá cobrir a multiplicidade de factores
ligados à gestão do desempenho, à cultura organizacional, às
considerações políticas e aos aspectos administrativos que
intervêm numa relação contratual.
O Papel da Contratualização na
Saúde
• O grande investimento dos sistemas
de saúde deve ser feito na
“promoção da saúde”, entendida
como um processo de capacitação
que permite a cada um definir e
realizar um projecto de vida, no
contexto social e cultural em que se
inclui e assim influenciar o estado de
saúde e as necessidades em saúde
individuais e colectivas.
Contratualização na Saúde
•
•
•
•
Contratualizar ganhos em saúde
Contratualizar outcomes
Contratualizar resultados
Contratualizar outputs
Distribuição do volume da produção nas 10
principais patologias
(aquelas
em que se realizaram mais cirurgias representam 2/3
do total das cirurgias realizadas)
Patologias: Cataratas; Hérnia abdominal; Varizes; Amigdalectomias; Colecistectomias; Síndrome
do túnel cárpico; Cirurgia nasal; Prótese total da anca; Cirurgia do útero; Prótese total do joelho
LEY DE GARANTÍAS
Tiempos máximo de espera*
Objetivos a Objetivos a Objetivos a Objetivos a
31/12/2002 31/12/2003
31/12/2004
31/12/2005
Cirugía programada
180 días
150
120
90 días
Consultas externas
60 días
40
25
15 días
Pruebas diagnósticas
30 días
20
15
7 días
O processo de cuidados de saúde em doentes internados com AVC
Estudo DGS,
1996
Estudo
Hospital
Distrital,
2001
Reabilitação formal
durante internamento
28%
5%
Ensino formal durante
internamento
< 26%
33%
Continuidade de
cuidados: hospital-centro
de saúde
<20%
-
-
<29%
Doentes internados por
AVC
Continuidade de
cuidados: hospitalreabilitação
Não parece haver
melhoria da
situação desde
1996. O
investimento na
reabilitação e na
capacitação das
pessoas e famílias
para se auto
cuidarem continua
a ser baixa. De
salientar também a
descontinuidade de
cuidados após a
alta.