CASO CLÍNICO Bruna B. Medeiros CASO CLÍNICO • ID – Homem, 40 anos, previamente hígido, desempregado há 1 ano • Q.P. – Fraqueza e febre há 10 dias CASO CLÍNICO • HMA – História de 10 dias de evolução de febre aferida de 38,5ºC, fraqueza, cansaço aos esforços habituais,inapetência progressiva, artralgia difusa – Atendido em outros serviços com diagnóstico de “anemia leve” e “virose”, medicado com antitérmicos e complexo vitamínico com sulfato ferroso sem melhora – Hoje pela manhã queda da mesma altura, dificuldade para falar CASO CLÍNICO • HMP – Nega doenças crônicas, uso de medicações e acompanhamento médico prévio • CHV – Tabagista 20 anos/maço – Etilista 60 g álcool/dia há 6 meses – Sedentário CASO CLÍNICO • Exame físico – REG, hipocorado +/4+, taquipneico, acianótico, disártrico, sem adenomegalias, sem estase jugular – Sinais vitais Temp 37,5ºC FC= 96 bpm PA= 104 x 62 mmHg FR= 22 ipm CASO CLÍNICO • Exame físico – Bulhas rítmicas, B1 hipofonética, sopro sistólico em foco mitral 2+/4+, ictus palpável 5º EICE linha hemiclavicular – MV diminuído em bases, crepitação em 1/3 inf bilateral – Abdome doloroso difusamente, com fígado palpável há 1 cm do RCD, baço percutível – Algumas escoriações em mmii, sendo uma com hiperemia ao redor e calor local no pé direito – FM grau 3 em demídeo direito CASO CLÍNICO • Exames laboratorias – Hemograma: • anemia normo normo • leucocitose com neutrofilia e bastonetose – Parcial de urina • Hematúria microscópica • Proteinúria • Cilindros hemáticos – Bioquímica, função hepática sem particularidade – Cr 1,7 Ur 80 – VHS 90 CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO • Diagnósticos sindrômicos • Diagnósticos etiológicos • Exames necessários CASO CLÍNICO • Diagnósticos sindrômicos – Síndrome infecciosa – Insuficiência cardíaca – Acidente vascular cerebral • Diagnósticos etiológicos • Exames necessários CASO CLÍNICO • Diagnósticos sindrômicos – Síndrome infecciosa – Insuficiência cardíaca – Acidente vascular cerebral • Diagnósticos etiológicos – Endocardite infecciosa • Exames necessários CASO CLÍNICO • Diagnósticos sindrômicos – Síndrome infecciosa – Insuficiência cardíaca – Acidente vascular cerebral • Diagnósticos etiológicos – Endocardite infecciosa • Exames necessários – Hemocultura+ ecocardiotranesofágico ENDOCARDITE INFECCIOSA • Invasão de microorganismos no endocárdio ou em dispositivos implantados no coração • Epidemiologia – – – – Incidência não diminuiu ao longo dos anos 1,7 a 6,2 p/ 100.000 nos EUA Mortalidade de 40% em até um ano No Br: pico precoce de EI pela incidência de valvulopatia reumática – Incidência maior no sexo masculino ENDOCARDITE INFECCIOSA • Fisiopatologia – Lesão em jato é o evento inicial • Regurgitação de sg da câmara de alta pressão p/ de baixa pressão – Lesão ativa de fatores de coagulação deposição de substâncias trombóticas endocardite trombótica não bacteriana – Bacteremia: microorganismos colonizam e invadem a matriz fibrinóide endocardite infecciosa vegetação ENDOCARDITE INFECCIOSA • Classificação – – – – EI de valva nativa EI de prótese valvar EI em usuários de drogas IV EI nosocomial ENDOCARDITE INFECCIOSA • Agentes – Estreptococos • Agentes mais frequentes: 2/3 dos casos de EI • São sensíveis à penicilina • Frequente causa de febre de origem indeterminada – Enterococos • Origem no TGI, TGU e úlceras diabéticas ENDOCARDITE INFECCIOSA • Agentes – Estafilococos • S. aureus: presente em mucosas, pele, nasofaringe • Mais frequentes em – – – – – – – DM Hemodiálise Dispositivos intravasculares Bacteremia persistente Pós op de cx cardíaca Usuário de drogas IV Imunossuprimidos ENDOCARDITE INFECCIOSA • Agentes – Estafilococos • 90% é resistente à penicilina • Metade é resistente à meticilina: tendência à aumento • Evolução rápida, febre alta, toxicidade, artralgia, embolização séptica, sepsis • Frequente necessidade de tto cx e alta mortalidade MORTE 20% x 12% EVENTO EMBÓLICO 60% x 31% EVENTO DE SNC 20% x 13% NECESSIDADE DE TRATAMENTO CIRURGICO 74% x 61% ENDOCARDITE INFECCIOSA • Agentes – HACEK • Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. infleunzae, H. paraaphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikella kinasaem e Kingella denitrificans • Crescimento lento em meios de cultura • EI com cultura negativa – Fúngica • Raro • Imunossuprimido, usuario de droga IV, hospitalizado • Quadro grave, indica tto cirúrgico e mau prognóstico ENDOCARDITE INFECCIOSA • Quadro clínico – Período de incubação • Variável: média 2 sem para estrepto e dias para estafilo – Febre • Sinal mais comum • Precoce, não necessariamente alta • Melhora em 1 sem de tto • Se baixar precocemente -1 a 3 dias- atentar para outros diagnósticos ENDOCARDITE INFECCIOSA FEBRE > 95% SOPROS > 85% FENÔMENOS IMUNES ARTRALGIAS E MIALGIAS NÓDULOS DE OSLER MANCHAS DE ROTH 25 a 45% 10 a 25% < 5% ESPLENOMEGALIA 25 a 60% FENÔMENOS EMBÓLICOS VASCULARES PETÉQUIAS HEMORRAGIAS SUBUNGUEAIS MANCHAS DE JANEWAY 20 a 40% 10 a 20% < 5% BAQUETEAMENTO 10 a 20% ÊMBOLOS PARA SNC 20 a 45% MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 20 a 40 % ENDOCARDITE INFECCIOSA MANCHAS DE JANEWAY ENDOCARDITE INFECCIOSA NÓDULOS DE OSLER MANCHAS DE ROTH ENDOCARDITE INFECCIOSA • Exames – Anamnese, ex. físico, ECG, RX tórax, laboratório ANEMIA 70 a 90% Normo normo AUMENTO VHS, PCR 95% LEUCOCITOSE 20 a 30% Leucopenia é rara + FR 50% em 6 semanas PROTEINÚRIA 50 a 65% COMP. IMUNES CIRCULANTES 65 a 100% HEMATÚRIA 30 a 50% COMPLEMENTO ↓ 5 a 40% BACTÉRIAS EM LEUCÓCITOS 50% DISMORFISMO ERITROCITÁRIO 10 a 20% IRA 10 a 20% ENDOCARDITE INFECCIOSA • Exames – Hemocultura • Fundamental para o diagnóstico • Colher 3 amostras de 1/1 hora • Hemocultura – corresponde à 2 a 5% de todos casos – Principal causa é ATB prévia – HACEK e fungos ENDOCARDITE INFECCIOSA • Exames – Ecocardiografia • Suspeita moderada e alta: para todos • ECOTT – Confirma se há vegetações – Sensibilidade 29 a 63% – Especificidade próximo à 100% • ECOTE – Sensibilidade 94 a 100% – Especificidade próximo à 100% ENDOCARDITE INFECCIOSA • Com ECOTT normal, quando realizar ECOTE? – Persistência da suspeita clínica de EI – Janela de ECOTT inadequada ou limitações técnicas – Presença de lesão valvar imp. com possibilidade de intervenção cirúrgica – Risco de abscesso paravalvular • Alterações de condução novas ao ECG e/ou persistência de febre a despeito de ATB e/ou suspeita de endocardite aórtica ENDOCARDITE INFECCIOSA CRITÉRIO CARACTERÍSTICA • PATOLÓGICO DEFINITIVO 1. Microorganismos demonstrados por cultura ou por análise de êmbolos sépticos ou abscesso cardíaco 2. Lesões patológicas como vegetações ou abscessos cardíacos confirmado por análise histológica demonstrando endocardite ativa • CLÍNICO 1. Dois critérios maiores 2. Um critério maior e três menores 3. cinco critérios menores ENDOCARDITE INFECCIOSA CRITÉRIO POSSÍVEL CARACTERÍSTICA • Achados consistentes com EI que não se correlacionam com critérios do grupo definitivo ou rejeitado • Diagnóstico diferencial alternativo consistente, ou • Resolução do quadro com 4 dias ou menos de ATB, ou REJEITADO • Nenhuma evidência de EI na cirurgia ou necrópsia com ATB por 4 dias ou menos ENDOCARDITE INFECCIOSA • Critérios maiores – Hemocultura positiva para microorganismos típicos em 2 amostras separadas – Evidência de envolvimento endocárdico • Ecocardio positivo para EI – Massa cardíaca oscilante, abscesso, nova deiscência parcial de prótese • Nova regurgitação valvar – Aumento ou modificação de sopro pré-existente ENDOCARDITE INFECCIOSA • Critérios menores 1. Predisposição • EI prévia • Condição cardíaca ALTO RISCO: valvopatia reumática, valvopatia congênita aórtica, prótese valvar, coarctação de aorta MODERADO RISCO: prolapso de valva mitral com regurgitação, estenose mitral isolada, valvopatia mitral e pulmonar, cardiomiopatia hipertrófica BAIXO RISCO: defeito de septo, coronariopatia, RM, prolapso valva mitral sem regurgitação • Uso de drogas injetáveis endovenosas ENDOCARDITE INFECCIOSA • Critérios menores 1. 2. 3. 4. 5. Predisposição Febre > ou igual 38ºC Fenômenos vasculares Fenômenos imunes Evidência microbiológica 1. 2. Hemocultura sem preencher critérios maiores ou Evidência sorológica de infecção ativa compatível com EI 6. Ecocardiograma compatível com EI, porém sem preencher critérios maiores ENDOCARDITE INFECCIOSA • Tratamento – Iniciar ATB precocemente, após coleta de hemocultura – Resultado de hemocultura pode modificar ATB – Resposta ao tratamento • Melhora clínica dos sinais sistêmicos de infecção • Culturas negativas em 48-72 horas do inicio do ATB • Ausência de sinais de piora da função ventricular • Afebril em geral em 3 a 5 dias • EI por estafilo mantém febre por 5 a 7 de ATB ENDOCARDITE INFECCIOSA • Profilaxia – Indicada para procedimentos de alto risco de bacteremia • Odontológicos com lesão ou perfuração da mucosa • Proc. do trato resp. ou digestivo com envolvimento de mucosa + – Presença de lesão predisponente • Alto risco – Prótese valvar cardíaca – EI prévia – Cardiopatia congênita prévia ENDOCARDITE INFECCIOSA ANTIBIÓTICO/ PROC. DENTÁRIO, ESOFÁGICO OU TRATO RESP. SUPERIOR AMOXICILINA 2 g VO 1 hora antes do procedimento CLINDAMICINA 600 mg VO 1 hora antes do procedimento CEFALEXINA 2 g VO 1 hora antes do procedimento CLARITROMICINA 500 mg VO 1 hora antes do procedimento AMPICILINA 2 g IM ou IV 30 minutos antes do procedimento CLINDAMICINA 600 mg IV 30 minutos antes do procedimento CEFAZOLINA 1 g IM ou IV 30 minutos antes do procedimento ENDOCARDITE INFECCIOSA ANTIBIÓTICO/ PROCEDIMENTO TGI (exceto esôfago) E TGU AMOXICILINA 2 g VO 1 hora antes do procedimento AMPICILINA 2 g IV ou IM 30 minutos antes do procedimento E GENTAMICINA 1,5 mg/kg máx. 120 mg 30 minutos antes do procedimento Para alergia à penicilina: Vancomicina 1 g IV 1 hora antes + Gentamicina CONCLUSÃO • Esta entre as doenças/ diagnósticos mais esquecidos pelos médicos • Dificuldade de realizar diagnóstico pela extensão de sinais e sintomas • Com tratamento adequado e precoce há 20% de mortalidade • Até ¼ dos pacientes com EI não apresenta situações prediponentes REFERÊNCIAS • PROCLIM programa de atualização em Clínica MedicaSociedade brasileira de Clínica Médica • Barbosa MM.EI perfil clínico em evolução Arquivo Bras Cardiol. 2004 • Baddour et al. EI: diagnosis and management 2005