Apresentação: Lucas Maciel
Lúcio Santa Ignêz
Coordenadora: Drª Sueli Falcão
Internato Pediatria - HRAS – 2010
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 22 de fevereiro de 2010


É o acometimento infeccioso do endocárdio,
causado por bactérias (>95% da vezes) ou
fungos;
Endocárdio valvar, endocárdio das
comunicações interventriculares, aorta com
coarctação e próteses valvares;


Tempo de evolução
Aguda:


Quadro exuberante;
 Maior lesão tecidual;
 Complicações
precoces


Subaguda:


Baixa virulência,
Insidiosa

Agente infectante
Endocardite pelo
Staphylococcus aureus;
Endocardite pelo
Streptoccocus viridans.

EI é menos freqüente em crianças do que em adultos;

Países desenvolvidos:

Responsável por 1 em cada 1300-2000 internações
pediátricas anualmente;

Aumento da incidência em crianças com alteração da
epidemiologia:
 melhora na sobrevida dos pacientes com cardiopatia
congênita complexa;
 técnicas cirúrgicas cada vez mais inovadoras;
 a expansão da assistência neonatal para crianças mais jovens
e menores;
 uso mais freqüente de cateteres venosos centrais;

No Brasil:
 O maior percentual encontra-se na faixa etária entre
11 e 30 anos;

A doença reumática é responsável pela maioria dos
casos de endocardite bacteriana em crianças;

As cardiopatias congênitas predominam em
pacientes menores que 10 anos;

Estreptococcus do grupo viridans:





S. mutans, S. mitis, S. intermedius e S. sanguis;
Mais comum na endocardite infecciosa (EI) comunitária em
valvas nativas;
Normalmente habita orofaringe;
Instalação subaguda ou aguda.
Staphylococcus aureus:



Mais comum nas EI associadas ao uso de drogas endovenosas
(60% dos casos);
Apresenta febre elevada e progressão rápida da EI;
Principal agente de endocardite aguda em valva nativa.

Enterococos:





15% de todos os casos de Endocardite Infecciosa (EI);
Estão relacionadas a infecções ou manipulação do trato urinário;
Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium;
Segundo agente causador de endocardite subaguda.
Estafilococos coagulase-negativos:


Mais importante na EI de prótese valvar;
Apresentação geralmente subaguda.

Grupo HACEK:





Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e espécies de Kingella;
Responsável por 5% dos casos de endocardite;
Agente causador de EI subaguda em valvas nativas e EI em
valvas protéticas;
Podem ser necessários 14 a 21 dias para crescerem em
hemoculturas.
Fungos:




Aspergillus e Candida spp;
Uso de drogas intravenosas;
Cirurgia cardíaca recente;
Cateteres vasculares de uso prolongado.

Outros estreptococos:


Estreptococos do grupo A (raro), grupo B e grupo D (E. bovis)
Outras bactérias Gram negativas:

P. aeruginosa, E coli, Klebsiela-Enterobacter sp e Salmonella sp,
Serratia marcescens, Neisseria gonorrhoeae.
EVN
EPV- precoce
(< 2m)
EPV - intermediária
(2m a 12m)
EPV - tardia
(>12m)
Streptococcus
viridans
Estafilococo
coagulase negativo
Estafilococo
coagulase-negativo
Estreptococo
S. aureus
S. aureus
Enterococos
S. aureus
S. aureus
Estafilococo
coagulasenegativo
Enterococos
Enterococos
HACEK
Fungos
Fungos
EVN: Endocardite de Valva Nativa
EPV: Endocardite de Prótese Valvar
Enterococos
Lesão endotelial
(principalmente conseqüente à lesão
de jato em valvopatias e cardiopatias congênitas)
Deposição de plaquetas e fibrina
Endocardite trombótica estéril
Bacteremia
Formação de vegetação infecciosa
Crescimento da vegetação


Febre – 95%; Sopro – 85%
Sintomas inespecíficos:


Fenômenos embólicos:




Fraqueza, emagrecimento, mialgias, artralgias,
artrites e dores lombares;
Petéquias, nódulos de Osler, lesões de Janeway e
hemorragias subungueais, manchas de Roth;
Esplenomegalia;
Anormalidades neurológicas;
Sintomas de insuficiência cardíaca congestiva.

Petéquias

Nódulos de Osler

Lesões de Janeway

Hemorragia subungueal

Manchas de Roth

Clínico:







Sopro cardíaco e Febre;
Exames Laboratoriais de Rotina;
Hemocultura;
Eco cardiograma;
Radiologia;
Eletrocardiograma;
Definitivo:

encontro de microorganismos na vegetação ou
estudo patológico.




Drogas por via intravenosa;
Doses altas (garantindo níveis séricos bastante
superiores ao MIC);
Terapia com duração prolongada;
Início da antibioticoterapia:


Endocardite Aguda: logo após as 3 primeiras
amostras.
Endocardite Subaguda: após o resultado das
hemoculturas.


Antibioticoterapia Empírica:
Endocardite Aguda (não usuários de drogas IV):


Endocardite Aguda (usuários de drogas IV):


Vancomicina 1g 12/12h + Gentamicina 1mg/Kg 8/8h;
Endocardite Subaguda:


Oxacilina 2g de 4/4h + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8h;
Penicilina G cristalina 4 milhões UI de 4/4h +
Gentamicina 1mg/Kg de 8/8h;
Endocardite de Valva Protética (Precoce):

Vancomicina 1g 12/12h + Gentamicina 1mg/Kg 8/8h;
EI em válvula nativa, adquirida na comunidade ou pós operatório tardio (> 60 d)
Droga
Dose e Via de
Administração
Duração
Penicilina Cristalina
12-18 milhões U/dia de
6/6h ou 4/4h IV
4 semanas
2g/ dia IV, dose única
diária
4 semanas
Gentamicina
3 mg/kg/dia IM ou IV
dividido em 3 vezes/dia
2 semanas
Oxacilina
200mg/kg/dia IV
dividido em 4-6 doses
6 semanas
OU
Ceftrixona
Adicionar
Tratado de Pediatria,2007
EI nosocomial associado a cateter ou pós-operatório precoce:
Droga
Dose e Via de
Administração
Duração
Vancomicina
30mg/kg/dia de 12/12h
6 semanas
3 mg/kg/dia IM ou IV
dividido em 3 vezes/dia
2 semanas
Adicionar
Gentamicina
Tratado de Pediatria,2007
Estreptococos sensíveis à penicilina (CIM < 0,1 mcg/ml):
Droga
Dose e Via de
Administração
Duração
Penicilina G cristalina
300.000U/kg/dia de
4/4h IV
4-6 semanas
Ceftriaxona*
100mg/kg/ dia IV, dose
única diária
4 semanas
3 mg/kg/dia IM ou IV
dividido 3 vezes/dia
2 semanas
Pode adicionar
Gentamicina
* Ainda há pouca experiência na população pediátrica no esquema de dose única diária.
Obs1.: no caso de CIM > 0,1 mcg/ml, sempre adicionar gentamicina.
Obs2.: para alérgicos à penicilina, vancomicina + gentamicina.
Tratado de Pediatria,2007
Enterococos:
Droga
Dose e Via de
Admnistração
Duração
Ampicilina
300mg/kg/dia IV de
4/4h
4-6 semanas
Vancomicina
40 mg/kg/dia de 12/12h 4-6 semanas
ou 8/8h
Se houver resistência,
associar
Gentamicina
3 mg/kg/dia IM ou IV
de 8/8h
3-5 dias
Estafilococos sensíveis à oxacilina:
Droga
Dose e Via de
Administração
Duração
Oxacilina
200mg/kg/dia IV dividido
em 4-6 doses
6 semanas
Gentamicina*
3 mg/kg/dia IM ou IV
dividido 3 vezes/dia
Nos primeiros 3 a 5 dias
* Com ou sem rifampicina.
Tratado de Pediatria,2007
Estafilococos resistentes à oxacilina:
Droga
Dose e Via de
Administração
Duração
Vancomicina
30mg/kd/dia de 12/12h
6-8 semanas
3 mg/kg/dia IM ou IV
dividido 3 vezes/dia
3-5 dias
Pode adicionar
Gentamicina*
* Com ou sem rifampicina.
Tratado de Pediatria,2007
Metanálise tratamento clínico vs. cirúrgico:
Monoterapia fúngica s/ associação com cirurgia
Dois ou mais agentes fúngicos s/ cirurgia
Intervenção cirúrgica adjuvante
Nenhum estudo randomizado foi conduzido utilizando novos
agentes antifúngicos.
Candida Endocarditis, 2008.

Outras bactérias Gram negativas
(enterobactérias):

Basear-se no antibiograma; tempo de tto > 6
semanas;




Hemoculturas positivas após 1 semana de ATB;
Abscesso na valva ou no miocárdio;
Um ou mais eventos embólicos importantes durante as
primeiras 2 semanas de tratamento;
Ruptura dos folhetos ou cordas valvares, ruptura do
seio da aorta e do septo interventricular, ou
insuficiência valvar aguda com ICC intratável.
Tratado de Pediatria,2007



Atividades cotidianas causam bacteremia
numa proporção tão ou mais significativa que
os procedimentos dentários
Apenas 5% das endocardites seriam prevenidas
com a profilaxia
Higiene oral

Lesões de alto risco que não merecem
profilaxia segundo o Guideline 2007
Ducto arterioso patente;
 Regurgitação Aórtica;
 Estenose Aórtica;
 Regurgitação Mitral;
 Dupla lesão mitral;
 Comunicações interventriculares (CIV)
 Coarctação da aorta.


Procedimentos com recomendação de
profilaxia no Guideline 2007
Procedimentos odontológicos com grande
manipulação do tecido gengival;
 Manipulação da região periapical dos dentes;
 Procedimento oral com perfuração da mucosa
orofaríngea (cirurgias do trato respiratório alto).


Outros procedimentos com indicação de
profilaxia
Cateterismo vesical na vigência de infecção*
 Parto vaginal complicado por infecção*
 Drenagem de tecido infectado*


Procedimentos em que a profilaxia não é
recomendada no Guideline 2007






Procedimentos dentários que não causem
sangramento;
Injeção intraoral ou anestesia local;
Queda de dente descíduo;
Timpanotomia, mesmo com tubo;
Entubação endotraqueal;
Cateterismo cardíaco;

Procedimentos em que a profilaxia não é
recomendada no Guideline 2007, mesmo em
pacientes de alto risco
Cesareana , parto vaginal não complicado, DIU e
procedimentos de esterilização - desde que sem
infecção*
 Cateterismo vesical na ausência de infecção*
 Broncoscopia com tubo flexível*
 Endoscopia gastrointestinal com ou sem biopsia*


Regime "standart"de profilaxia


Procedimentos dentários, orais e trato respiratório superior
 Amoxacilina, 2,0 g VO (adultos) 50mg/Kg (crianças) em
dose única;
Droga alternativa no caso de hipersensibilidade
 Cefalexina, 2,0 g VO (adultos) 50mg/Kg (crianças) em dose
única;
 Clindamicina 600mg VO (adultos) 20mg/Kg (crianças) em
dose única, Azitromicina ou Claritromicina 500mg VO
(adultos) 15mg/Kg (crianças) em dose única 1 hora antes do
procedimento.

Regime de profilaxia "standart" parenteral

Indicado quando a via oral não é disponivel
 Ampicilina, 50mg/kg IM ou IV;

Droga alternativa no caso de hipersensibilidade
 Clindamicina 20mg/kg EV 30 minutos a 1 hora antes
do procedimento;
 Cefazolina ou Ceftriaxone 50mg/kg IM ou IV.

Administrar a dose a partir de 2 horas antes do
procedimento


ideal entre 30 minutos e 1 hora de antecedência;
pode ser administrada até 2 horas após o
procedimento.




AHA. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American
Heart Association: A Guideline From the American Heart Association Rheumatic
Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular
Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on
Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes
Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 116(15):1736-1754, October
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Fowler, VG, Bayer, A. Infective Endocarditis. In: Cecil – Medicine, 23rd ed.
Philadelphia. Saunders. 2008, p. 537 – 548
Okoshi, K, Okoshi, MP, Matsubara, BB, Meira, DA. Endocardite Infecciosa. In:
Antonio Carlos Lopes – Tratado de Medicina Interna. São Paulo. Roca, 2006, p.
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Day, MD, Gauvreau, K, Shulman, S, Newburger, JW. Characteristics of Children
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119:865-870
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
COSTA, Mário Augusto Cray da et al. Índice de risco de mortalidade por
endocardite infecciosa: um modelo logístico multivariado. Rev Bras Cir Cardiovasc
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SCHIRMBECK T; RUIZ JUNIOR E & FIGUEIREDO LTM. Aspectos
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m. Consultado em: 11/02/2010 - 21h26.
Monografia-2008 (Apresentação): Endocardite
infecciosa: relato de caso
Autor(es): Germano da Silva de Souza
Monografia-2008: Endocardite infecciosa:
relato de caso
Autor(es): Germano da Silva de Souza
Ddo Lucas Maciel
Ddo Lúcio