Caso Clínico
Endocardite
Bacteriana em
paciente com febre
reumática
Aluno: Julio Cesar Albernaz Guimarães
Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho
Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF
Caso Clínico –HBDF
Identificação


H.J.S, masculino, 15 anos, natural, residente e procedente de
Lagoa Seca – BA (Zona Rural).

Informante: P.J.S, 51 anos, lavradora
Queixa Principal


“Febre, cansaço e inchaço há ± 57 dias.”
Caso Clínico –HBDF

HDA

Mãe relatou que aos 8 anos de idade (1999) paciente
apresentou, pela primeira vez, quadro de febre, edema
articular com artralgias, fraqueza e dispnéia aos grandes
esforços evoluindo para pequenos esforços. Como não
obteve diagnóstico da doença na cidade de origem
procurou, na época o HRAS – DF onde o paciente chegou
em estado de coma e ficou por 15 dias na UCIP e mais 3
meses na DIP. Nesse período confirmou-se o diagnóstico de
Febre Reumática com complicações. (...)
Caso Clínico – HBDF
Caso Clínico – HBDF
HDA


(...) Logo após foi encaminhado ao HBDF em estado grave onde
chegou com paralisia de MMSS e MMII, com postura de flexão dos
braços e mãos e sem sustentação da cabeça. Nesse serviço
permaneceu internado por mais 3 meses quando recebeu alta
com necessidade do uso de cadeiras de rodas (onde permaneceu
2 anos e 6 meses sem andar), em uso contínuo de Penicilina
Benzatina 21/21 dias, Captopril 25mg 12/12hs, Furosemida 40mg
12/12hs e com consultas de reavaliação anuais agendadas no
mesmo serviço. (...)
Caso Clínico – HBDF
HDA


(...) Durante o período entre os 8  15 anos teve que reaprender
a desenvolver muitas das faculdades motoras e cognitivas
sequeladas: engatinhar, posteriormente a andar obtendo ótima
evolução clínica.

(Já com 15 anos) ...por volta do dia 30/06/06 paciente andava de
bicicleta perto de casa quando caiu e cortou o dorso do pé direito
em arame farpado enferrujado. No dia seguinte amanheceu com
febre mas como estava gripado a mãe relatou que não deu
importância.
Caso Clínico – HBDF
HDA


(...) Após 4 dias de febre apareceram lesões petequiais em região
plantar do pé direito, edema de articulações com artalgia ,
limitação de movimentos, cansaço e dispnéia. Com isso foi levado
ao hospital da região onde não recebeu diagnóstico. Como fazia
acompanhamento anual no HBDF a mãe entrou em contato com a
Dra. Cristina (Staff que acompanha o caso no HBDF) que orientou
iniciar Vancomicina+Ceftriaxone e trazer o paciente
imediatamente à Brasília onde chegou e internou-se no dia
05/08/06 e está internado na Unidade de Cirurgia Pediátrica até o
presente momento.
Caso Clínico – HBDF
Antecedentes Patológicos


Mãe referiu que apresentou apenas Varicela na infância (sem
complicações);

Diagnóstico de Febre Reumática aos 8 anos de idade. Antes disso
nunca foi internado;

Negou amigdalites ou feridas de pele de repetição;

Negou traumas, alergias medicamentosas ou alimentares;

Negou cirurgias;

Paciente referiu que furou a orelha com agulha caseira da mãe 4
vezes para colocar brincos na orelha.
Caso Clínico – HBDF

Antecedentes Pessoais

Mãe G11 A1 P10 , nunca realizou exames preventivos;

Calendário vacinal duvidoso;

Nasceu de parto normal, em ambiente rural, sem
assistência;

Desenvolvimento psicomotor adequado em relação aos
irmãos até os 8 anos de idade;
Caso Clínico – HBDF


Antecedentes Familiares

Pais vivos, lavradores e saudáveis;

Irmãos vivos e saudáveis;

Desconhece doenças na família.
Antecedentes Sociais

Mora com os pais e os 10 irmãos em ambiente rural
(roça) sem nenhum recurso sanitário.
Caso Clínico – HBDF
Exame Físico de Admissão (05/08/06) - Manhã


S: Paciente queixa-se de dor precordial intensa, que não cede com mudança de
decúbito, e que melhora com o uso de Dipirona. Aceitando dieta e eliminações normais.

O: EGR, descorado, taquipineico discreto, acianótico, anictérico, afebril, hipohidratado,
consciente.

AR: MVF (+), sem ruídos adventícios.

ACV: RCR 2T, sopro holossistólico 4+/6+. FC: 108bpm

ABD: Normotenso, sem viceromegalias, ou melhor, fígado ± 3,5 cm do RCD, baço Ø.

SNC: ASIN

Pele: Lesões petequiais, e hematomas em extremidades (pés e mãos), dificuldade de
imobilizar articulações do cotovelo, edema em tornozelos e punhos.
HD: Ferbre Reumática + (…)
CD: Vancomicina+dieta hipossósica+H. Venosa+ Manter captropil e furosemida.
Caso Clínico – HBDF

Exames Laboratoriais do dia 05/08/06









LEU: 21.000
HG: 11
HT: 34
PLAQ: 171.000
SEG: 62
BAST: 19
LINF: 12
MON: 1
MET: 3







Na+: 138
K+: 3.7
Glicemia: 119
ASO: 741
PCR: 13,5
FAN: Sem Reag.
Anti-DNA: Sem Reag.
Discussão

Hipóteses Diagnósticas iniciais:
1.
Febre Reumática
2.
Vasculite de MMII e MMSS
3.
ICC
Discussão

Complicações da Febre Reumática:
1.
Cardite – Endocardite Infecciosa;
2.
Derrame Pleural, ou Pericárdico;
3.
Eventos embólicos (Cérebro, pulmões, Rins, Extremidades...)
decorrente da turbulência induzida pelas deformidades valvares
existentes produzindo êmbolos sépticos;
4.
AVCs – Isquêmicos, Hemorrágicos;
5.
Trombose Pulmonar;
6.
IRA – Pré-Renal, GNDA, NTA
Caso Clínico – HBDF
Febre Reumática
Reumática
Febre
Cardite?  ICC
Endocardite Infecciosa?  Êmbolos Sépticos  Vasculite
Caso Clínico – HBDF

Exames de imagem (05/08)
1.
RX Tórax:

2.
Impressão de certo grau de cardiomegalia.
Ecodoppler:

Derrame Pericárdio;

Imagem sugestiva de vegetações em valva mitral;

Insuficiência mitral moderada.
Endocardite Infecciosa
Caso Clínico – HBDF
Evolução Clínica do dia 06/08/06


S: Paciente mantém queixa de dor precordial intensa. Aceitando dieta e eliminações
normais.

Apresentando febre.

O: Paciente grave, pálido 2+/4+, hidratrado, taquidispneico, ativo, reativo, orientado.

ACV: Precórdio agitado, RCR 2T, bulhas hipofonéticas com sopro sistólico 4+/6+ do foco
mitral até o dorso. FC: 126bpm

AR: MVF sem ruídos adventícios ou esforço, mas mantém tiragem intercostal moderada.

ABD: RHA+, indolor à palpação, fígado à ± 4cm RCD, com edema de parede.

Extremidades: Nódulos de Osler em palmas e vasculite necrosante em plantas dos pés.
Flogose, flutuação em calcâneo esquerdo e eritema marginado.

CD: Colher hemocultura
Caso Clínico – HBDF

Cultura de Sangue (09/08)


Não houve crescimento de bactérias ou fungos;
Cultura de Líquido Pericárdico (09/08)

Não houve crescimento de fungos;

Crescimento de Staphylococcus aureus oxacilina
sensível.
Caso Clínico – HBDF

Exame Laboratorial:

LEU: 20.000

SEG: 60

BAST: 10

LINF: 9
ASO: 550
Discussão
Endocardite Infecciosa
Endocardite Infecciosa
Discussão
Caso Clínico – HBDF
Febre Reumática
Reumática
Febre
Insuficiência
Mitral
Endocardite
Infecciosa
Endocardite
Infecciosa
Insuficiência
Mitral
Aumenta a chance
de liberação
embolos sépticos
Embolia
Séptica
de Vasculite
Caso Clínico – HBDF
Evolução Clínica


Paciente oscilando entre hematúria macroscópica com períodos de urina
mais clara.

Exames laboratoriais

Creatinina: 4,5

Uréia: 43

K+: 5,3

Na+: 131

Cl-: 101
IRA por:
1. GNDA?
2. NTA?
3. Pré-Renal?
Caso Clínico – HBDF
Evolução Clínica


Paciente quando estava 21 dias de uso vancomicina começou a apresentar
vômitos e diarréia diárias e persistentes.

Paciente ficou bastante desidratado

Creatinina: 4,8

Uréia: 176

K+ : 5,8

ASO > 500

Aguardando complemento
1.
Manutenção da atividade reumática
2. Exarcebação da IRA

Suspendeu-se vancomicina e foi iniciado oxacilina.

Paciente evoluiu apresentando níveis pressóricos elevados;

Convulsão + diminuição de nível de consciência;

Paciente é levado a UTI de Sobradinho onde fica por 2 dias.
Hipótese Diagnóstica
Colite
Desidratação
IRA – componente Pré-Renal + NTA
HAS + Encefalopatia Hipert. Coma
UTI
Hipótese Diagnóstica
Colite
Desidratação
IRA – componente Pré-Renal? + NTA?
Endocardite infecciosa Êmbolos Cerebrais
HAS + Encefalopatia Hipert.
Coma
UTI
Caso Clínico – HBDF
1.
Ressonância Magnética de Crânio (08/09):

Lesões expansivas em lobos frontal e parietal (E) compatíveis com
processo inflamatório – Abscesso Cerebral.

Lesões em lobo frontal e parietal bilateralmente compatíveis com AVC
isquêmico;
1. Febre Reumática
2. Endocardite Infecciosa
3. IRA (GNDA? NTA?)
4. Abscesso Cerebral
5. AVCI (Novos? Antigos?)
Discussão

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Quais hipóteses diagnósticas teríamos no período entre a
primeira manifestação clínica da doença até a alta
hospitalar do HBDF ?
Durante a infância
“...quadro de febre, edema articular com artralgias, fraqueza e
dispnéia aos grandes esforços evoluindo para pequenos esforços...”
coma...”
insuficiencia mitral 
“ ...onde Febre
chegou reumática
em estado de

Formação
de Embolos
sépticos  Embolia cerebral 
“...Febre
Reumática
com complicações...”
“...paralisia de MMSS e MMII,
com 
postura
de flexão dos braços e mãos e
 AVC
Coma
sem sustentação da cabeça...”
“...uso contínuo de Penicilina Benzatina 21/21 dias, Captopril 25mg
12/12hs, Furosemida 40mg 12/12hs...”
“... Durante o período entre os 8  15 anos teve que reaprender a
desenvolver as faculdades motoras e cognitivas: engatinhar, posteriormente
a andar...”