A integração entre a Unidade de Saúde e a
Unidade de Saúde da Família
Dissertação de mestrado (2007)
Luísa Gonçalves Dutra de Oliveira
2009
Os estudos de avaliação de políticas e
programas governamentais permitem que
formuladores e implementadores sejam
capazes de, objetivamente, tomar decisões
com maior qualidade, otimizando o gasto
público nas diversas atividades, objetos da
intervenção estatal, identificando e superando
pontos de estrangulamentos e destacando
pontos que levam ao êxito dos programas.



Aumento da incidência nos anos 80: advento do
HIV/Aids, empobrecimento da população,
migrações, urbanização descontrolada,
negligência no controle da doença.
Emergência mundial – OMS, 1993
Brasil em 15° lugar entre os 22 países onde
ocorrem 80% dos casos mundiais (16° lugar a
partir de 2008)

Brasil - incidência de 45,47/100.000 hab,
aproximadamente 6.000 mortes/ano
41,8/100.000 e ~ 5.000 mortes (dados de 2007)

Estado do Rio de Janeiro com os piores índices
do país (89,49/100.000), especialmente a região
metropolitana
73,6/100.000 (2007)

Niterói - incidência de 74,2/100.000 hab,
mortalidade por TB de 4,9/100.000 hab
*Dados de 2003
Niterói
Área Absoluta
134,5 km²
População Total
459.451 hab.
Taxa de Urbanização
100%
Densidade Demográfica
3.415,99 hab/km²
Taxa de Crescimento Anual 1991-2000
0,58%
REDE AMBULATORIAL - HOSPITALAR
REDE FÍSICA DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE NITERÓI
FLUXO DE REFERÊNCIA
Sec retária Munic ipal
de Saúde de Niterói
Laboratório
Central
Nílvel V - Hospital
BARRETO
ILHA DA
CONCEIÇÃO
ENGENHOCA
FONSECA
Serviço de Atend.
ao Usuário
Nível I - Am bulatorial
Unidades Básic as de
Saúde e Módulos de
Médic os de Fam ília
SANTA
BÁRBARA
MARIA PAULA
SÃO
LOURENÇO
CENTRO
Central de
Internações
Nível II - Polic línic as
Com unitárias
BALDEADOR
MORRO DO
ESTADO
SÃO
DOMINGOS
SPA’s
Nível III - Políc linic as
Espec ializadas
SANTANA
PONTA
D´ AREIA
Centro Contr.
de Zoonozes
Nível IV - Serviços
Espec ializados
TENENTE
JARDIM
CARAMUJO
CUBANGO
VIÇOSO
JARDIM
MATAPACA
FÁTIMA
ITITIOCA
SAPÊ
VILA
PROGRESSO
MURIQUI
SANTA ROSA
INGÁ
ICARAÍ
PÉ
PEQUENO
GRAGOATÁ
VIRADOURO
VITAL
BRAZIL
LARGO DA
BATALHA
BADU
RIO D´ OURO
VÁRZEA
DAS MOÇAS
MACEIÓ
BOA
VIAGEM
CACHOEIRAS
SÃO
FRANCISCO
CANTAGALO
JACARÉ
CAFUBÁ
JURUJUBA
ENGENHO
DO MATO
CHARITAS
PIRATININGA
ITAIPU
LEGENDA
Hospital
CAMBOINHAS
Hospital Psiquiátrico
Módulo Médico de Família
Unidade Básica de Saúde
Políclinica Comunitária
Policínica Especializada
Observatório de Saúde
Vigilância Sanitária
Vigilância Epidemiológica
Central de Internação
Serviço de Atendimento ao Usuário
Casa do Largo (Saúde Mental)
ITACOATIARA
08 Unidades de saúde (UBS ou policlínicas)
31 módulos do Programa Médico de Família
01 amb. para pacientes com tuberculose MDR
02 laboratórios de referência





Implantado em 1992, fruto de processo de
organização da rede com foco na Atenção
Primária e intercâmbio com Cuba
Equipe de trabalho: dupla composta por médico e
aux. de enfermagem, responsável por
aproximadamente 250 famílias
Carga horária semanal dividida em atendimento
nos consultórios, atividades de campo e educação
continuada
Equipe de supervisão por grupos de módulos
Cobertura de 28% da população
Vice-Presidência de Atenção Coletiva,
Ambulatorial e de Família
Programa
Médico de
Família
Coordenação de Vigilância em Saúde
Programa de Controle da Tuberculose
Reorientação do modelo de atenção à saúde, com
cobertura de áreas não assistidas anteriormente e
hierarquização da rede
Ampliação e melhoria da assistência integral à
população
Melhoria da qualidade do programa (acesso,
integralidade, equidade, equipe
multiprofissional, responsabilização e vínculo,
participação comunitária)
Com a integração entre unidades de saúde tradicionais
e unidades de saúde da família nas ações de controle
da tuberculose, espera-se:








Instrumentalização para diagnóstico e tratamento
Diagnóstico precoce
Fluxo de informações contínuo
Decisão conjunta sobre a forma de administração do
tratamento
Maior número de visitas domiciliares
Acompanhamento dos contatos
Maior proporção de examinados entre os sintomáticos
respiratórios e pessoas em situação vulnerável
Menor taxa de abandono e maior de cura
Objetivo Geral

Avaliar a integração entre as ações de Atenção
Básica e a ESF, elegendo como condições
traçadoras as ações de controle da tuberculose,
no município de Niterói.

Avaliar o grau de implantação do PCT nas UBS e nas unidades da
ESF:
 Descrever a integração entre a Unidade de Saúde da Família (USF)
e a Policlínica onde são desenvolvidas atividades do PCT
 Avaliar a estrutura e o processo de trabalho do PCT na USF e na
Policlínica
 Descrever a forma de acompanhamento dos contatos
 Conhecer o fluxo de informações entre USF, Policlínica e Gestão
do programa
 Conhecer as estratégias utilizadas para a busca de sintomáticos
respiratórios e de pacientes que abandonaram o tratamento
 Descrever encaminhamento dos doentes com tuberculose para
níveis de maior complexidade (sistema de referência e contrareferência)
 Conhecer o processo de decisão sobre a forma de administração
do tratamento (AA ou TS)

“A incorporação das ações de controle da
tuberculose nas equipes do Programa de Saúde
da Família é uma prioridade nacional e faz parte
da estratégia de aumento de cobertura.” (Ministério
da Saúde, 2002)

A ESF tem a possibilidade de identificar as
necessidades e organizar a demanda,
promovendo atenção integral

Senna MCM & Cohen MM 2002 (Niterói)
PMF como estrutura paralela à rede de serviços
PMF e rede local – modelos em constante tensão

Conill EM 2002 (Florianópolis)
Rotatividade dos profissionais
Dificuldades na referência para especialidades e apoio
diagnóstico

Mascarenhas MTM 2003 (Niterói)
Dificuldades no fluxo de referência e contra-referência
Relação tensa entre Associação de moradores (empregador e
usuário) e profissionais do PMF
Caráter complementar (não substitutivo) do programa.
Natal
S et al 2004 (Amazônia)
Ausência de autonomia técnica, gerencial e financeira
O contexto organizacional e a dimensão “implementação”
influenciaram a efetividade

Silva LMS et al 2005
Desconhecimento quanto às formas de acesso e rotina do serviço
especializado, bem como desconhecimento dos profissionais do
serviço especializado sobre o PSF
Dificuldade de comunicação / informação
Referência e contra-referência não funcionam

Estellita BAA 2006 (Rio de Janeiro)
Dificuldade de integração entre PSF e UBS
Atendimento de demanda programada X pressão por
atendimento de demanda espontânea

Elias PE et al 2006 (São Paulo)
Avaliação de “acessibilidade” regular nos dois tipos de unidade
Enfoque familiar” e “Orientação comunitária” com escores mais
altos no PSF, embora com valores baixos em geral
MODELOS TEÓRICOS
A construção de modelos teóricos
permite que a avaliação de políticas
e programas ultrapasse a visão
dicotômica insumos/resultados, e
possibilita o esclarecimento das
razões do êxito da intervenção em
contextos diversos e para diferentes
grupos populacionais.
Modelo Teórico da Avaliação
Contexto Externo
Contexto Político Organizacional
Modelo Lógico do Programa
Implantação
Coordenação do Programa
Médico de Família
Unidades
do PMF
Coordenação de Vigilância em
Saúde - PCT
Unidades
de Saúde
Nível secundário /
terciário:Policlínicas e
Hospitais
Efeito
Sistema hierarquizado
Integralidade da Atenção
Resolutividade
Satisfação Usuário
Modelo Lógico do PCT
integrado à ESF
Insumos
Atividades
Produtos
Atividades educativas
e incremento do
Estrutura
Física
conhecimento sobre a
tuberculose
Recursos
Financeiros
Detecção de casos e
situações de risco
para transmissão e
adoecimento
Recursos
Humanos
Diagnóstico precoce
e supervisão do
tratamento
Visitas domiciliares
e busca de faltosos
Atividades
educativas
desenvolvidas
Sintomáticos
respiratórios
examinados
Casos
diagnosticados
e tratados
Casos
notificados e
dados
registrados
Impacto
Melhora do
acesso à rede
Aumento nos
casos
diagnosticados
Prevenção de
doenças e
agravos
Redução dos
fatores de risco
Melhor
qualidade do
atendimento
Aumento do
número de
casos curados
Casos
resgatados
Protocolo
Notificação de
casos e registro de
dados e
informações
Resultados
Redução da
incidência e
mortalidade
por
tuberculose
Redução das
taxas de
abandono e da
letalidade
Melhoria no
Sistema de
Informação
Estudo de caso único
Caso
Unidade de Análise
Fontes de evidência
Integração entre PCT e ESF
FMS Niterói
Dados primários - Entrevistas,
questionários (usuários,
profissionais e gestores)
e observação direta
Dados secundários (SINAN,
livros de registro, prontuários,
fichas de notificação)
Instrumentos de coleta / termo de consentimento
Dimensão
Categorias
Vulnerabilidade social
CONTEXTO
EXTERNO
Compromisso político
Condições sócio-econômicas
Autonomia político financeira
CONTEXTO
POLÍTICO –
ORGANIZA-
Ações intersetoriais
CIONAL
Gerência
Sistema de informação
Cobertura e acolhimento
CONTEXTO
DE
IMPLEMEN-
Diagnóstico, assistência clínica
e laboratorial
TAÇÃO
Tratamento e assistência
farmacêutica
Integralidade
CONTEXTO
Resultados do tratamento
DE EFEITO
Satisfação do usuário
Critérios /
indicadores
Fontes de
evidência
Tipo de Coleta
Pontuação
máxima
Pontuação
observada
Contexto Externo:

Desenvolvimento satisfatório ≥ 67 %;

Desenvolvimento parcial entre 34 a 66%;

Não desenvolvido ≤ 34 %.
Contexto Político-Organizacional:

Implantação satisfatória - ≥ 67 %;

Implantação parcial – entre 34 a 66 %;

Não implantado - ≤ 34 %.
Implementação:

1.Implantação satisfatória - ≥ 67 %;

2.Implantação parcial – entre 34 a 66 %;

3.Não implantação - ≤ 34 %.
Contexto de Efeitos:

1.Desempenho alcançado - ≥ 67 %;

2.Desempenho alcançado parcialmente – entre 34 a 66%;

3.Não alcançado - ≤ 34 %.
Dimensão
Pontos favoráveis
Proporção de recursos próprios aplicados na saúde
Índice alto de alfabetização e de pessoas com 8 anos
ou mais de estudo
Contexto
externo
59%
Proporção de pessoas com renda maior ou igual a 5
salários maior que a do estado e do país
ESF como programa pioneiro, mantendo-se por mais
de 15 anos
Pontos desfavoráveis
Alta densidade demográfica
Grande número de pessoas vivendo em aglomerados
subnormais
Baixa cobertura da ESF na população em geral
Dimensão
Pontos favoráveis
Qualificação e experiência profissional dos gestores
Participação na decisão sobre a utilização dos recursos
destinados ao programa
Gestão compartilhada com Associação de moradores
Contexto
organizacional
Treinamento e capacitação como atividades de rotina,
com cronograma anual
Divulgação de informações para profissionais do nível
local em reuniões trimestrais
Equipe de Supervisão comparece à unidade no mínimo
uma vez por semana
PCT & ESF
ESF
Pontos desfavoráveis
PCT 47,5%
ESF 60%
Planejamento e relatórios conjuntos não sistematizados
Inexistência de participação na gestão dos recursos da
saúde do município
Descontinuidade do incentivo financeiro para tratamento
supervisionado
PMF não integrado à estrutura da FMS
Conflitos entre profissionais e Associações de moradores
Dimensão
Pontos favoráveis
Atendimento sempre pelo mesmo profissional e atendimento não
agendado é providenciado
Contexto
de
Implantação
Policlínica
& USF
Policlínica
USF
Policlínica A
55,2%
Policlínica B
58,8%
USF 58,8%
Distância da residência e tempo de espera não são problemáticos para
a maior parte dos usuários
Troca de informações técnicas entre profissionais e especialistas
Sala de espera adequada, material e medicamentos suficientes para o
atendimento
Resultado da primeira baciloscopia presente na maior parte dos casos
Tratamento supervisionado para todos os casos
Pontos desfavoráveis
Não há horário de atendimento ampliado
Pequeno número de profissionais na equipe
Busca de casos não é sistematizada
Cura menor que 85% e abandono maior que 10%
Integração entre policlínicas e USF limita-se à referência de usuários
Menos de 10% dos casos com tratamento supervisionado e número
insuficiente de contatos examinados
Visita domiciliar como prática pouco freqüente no acompanhamento
de pacientes com tuberculose
Sala de espera e consultórios pequenos e com ventilação precária
Dimensão Pontos favoráveis
Melhora das taxas de cura e abandono no decorrer dos
últimos anos / Abandono menor que 10%
Resultados excelentes nos casos com tratamento
supervisionado
Contexto Satisfação da maior parte dos usuários com o
atendimento e as orientações recebidos
de
Efeitos
Pontos desfavoráveis
PCT 66,6%
ESF 100%
Cura menor que 85% e letalidade maior que 5%
Pequena proporção de tratamentos supervisionados
Pequena proporção de pacientes acompanhados nas
USF
Integração incipiente entre PCT e ESF :



caráter complementar do PMFN,
subordinação técnica e administrativa em locais diferentes da
estrutura organizacional,
carência de recursos humanos e sobrecarga de trabalho
Grau de implantação do PCT nas policlínicas e USF foi
parcial e semelhante:


Busca ativa de casos e exame de contatos insuficiente e não
integrados entre as unidades
Tratamento supervisionado com ótimo resultado, mas oferecido a
pequena proporção dos casos
Modelo Lógico de Avaliação mostrou-se suficiente para
atingir os objetivos
Contexto Externo
Ampliação da cobertura pela ESF
 Definição do papel da ESF no organograma da FMS

Contexto Organizacional
Aumentar a participação das coordenações e gerências dos programas nas
decisões sobre recursos financeiros, humanos e materiais
 Estimular a integração e comunicação entre as unidades de saúde
municipais
 Ampliar equipe de supervisão e capacitação de recursos humanos
Promover planejamento e avaliação conjuntos entre o PCT e a ESF
Melhor distribuição dos casos pelas diversas unidades

Contexto de implantação




Aumentar o número de recursos humanos
Fortalecer a busca ativa de casos, o exame dos contatos e o
diagnóstico precoce
Oferecer o tratamento supervisionado a todos os pacientes com
tuberculose pulmonar positiva
Fornecer estrutura física em melhores condições de biossegurança
Modelo de Avaliação

Elaboração e aplicação de modelo para auto-avaliação dos
programas pelas coordenações
Um modelo de auto-avaliação é proposto como forma de auxiliar o
gestor na identificação de problemas, na caracterização de fatores
favoráveis a intervenções exitosas e na mensuração dos efeitos. O
gestor pode adaptá-lo de acordo com perguntas avaliativas relevantes.
Estes resultados não poderão ser
facilmente resumidos em um pequeno
número de recomendações. É até provável
que quanto mais uma avaliação seja bemsucedida, mais ela abra caminhos para
novas perguntas. Ela semeia dúvidas sem
ter condições de dar todas as respostas e
não pode nunca terminar realmente, deve
ser vista como uma atividade dinâmica no
tempo, apelando para atores numerosos,
utilizando métodos diversos e envolvendo
competências variadas.
(A. C. Figueiró)
OBRIGADA!