Saúde e Comunidade III
AULA
O
manejo
de
sintomas
como
diagnóstico: uma questão central no
contexto da APS para todos os grupos
e faixa etárias
Aula
O manejo de sintomas como
diagnóstico: uma questão central
no contexto da APS para todos os
grupos e faixa etárias
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O manejo de sintomas como diagnóstico: uma questão central no contexto da APS para todos os
grupos e faixa etárias
□Porque
discutir
sintoma
como diagnóstico?
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O manejo de sintomas como diagnóstico: uma questão central no contexto da APS para todos os
grupos e faixa etárias
□
Roteiro:
-
Magnitude do problema
-
Como este tema aparece na bibliografia internacional
-
Perfil das queixas
-
Como este problema de saúde aparece na bibliografia internacional e nacional
-
Que pistas a nomenclatura do problema – MUPS ; SEM – nos dá sobre a compreensão
do que se trata este problema e sobre o seu manejo?
-
A evolução dos sintomas que não chegarão a se constituir como elementos de um
conjunto de sintomas que permitirão a definição de uma doença – prognostico.
-
Todo o sintoma que não constituem-se em elementos parte de um conjunto de sinais e
sintomas que permitirão o diagnóstico de doença, constituirão, por conta disso,
diagnóstico de “problema” psicológico?
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O manejo de sintomas como diagnóstico: uma questão central no contexto da APS para todos os
grupos e faixa etárias
□ Porque discutir o tema – magnitude do problema:
-
15 a 50% das queixas que aparecem na atenção primária são
sintomas físicos não explicáveis pelo modelo biomédico
-
50% das pessoas que visitam o médico não tem uma doença
biológica de base (Kleinman,A. Et alli. Culture, Illness, and Care: Clinical Lessons From Anthropologic
and Cross-Cultural Research. Annals of Internal Medicine 1978; 88:251;2006)
-
A maior parte dos problemas de saúde – em torno de 80 a 90% apresentados em regime ambulatorial são benignos e enquadramse num número limitado de entidades clinicas.
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□ Perfil mais comum das queixas:
-
Cefaleias
-
dispepsia ("indigestão“, “dor de estomago”, eructação (arrotos),
empachamento, peso, pirose (queimação), náusea, etc...)
-
Dor nas costas
-
Fraqueza
-
Cansaço , fadiga
-
Tonteiras
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-
Como este problema de saúde aparece na bibliografia
internacional e nacional ?
-
Bibliografia internacional - MUPS - Medical Unexplained physical
symptoms
-
Bibliografia Nacional – SEM – Sintoma sem explicação médica
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-
Que pistas a nomenclatura do
problema – MUPS e SEM – nos dá para
compreendermos melhor do quê se
trata este problema e do seu manejo?
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- Porque este sintomas são identificados
como sintomas sem explicação
médica (SEM)?
- O que seria um
explicação médica?
sintoma
com
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- Porque este sintomas são identificados
como sintomas sem explicação médica
(SEM)?
- O que seria um sintoma com explicação
médica?
- Para responder a esta pergunta é preciso se
recuperar o caminho do raciocínio clínico!
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- O que se pretende com o raciocínio
clinico? Qual o seu propósito central?
Estabelecer o diagnóstico de doença
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grupos e faixa etárias
- A prática médica gira em torno da
construção
de
diagnósticos
de
doenças.
Mas como o clinico pensa para
estabelecer o diagnóstico? Quais são
os passos/ etapas do raciocínio
clinico?
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- Como se dá o raciocínio clinico:
nível I – o fluxo do raciocínio
estabelecimento do diagnóstico:
sintoma
Sinal
síndrome
clínico
para
doença
Obs:
. A queixa tanto pode aparecer sob forma de
sintoma como forma de sinal
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- Quando o médico ouve uma queixa –
seja ela expressão de um sinal ou de
sintoma – ele buscará definir uma
síndrome.
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grupos e faixa etárias
- Como o médico faz para identificar a
síndrome ( conjunto de sinais e
sintomas que costumam aparecer
juntos e sugerem a possibilidade de
presença de algumas doenças)?
. busca outros sintomas e/ou sinais
através da história clinica e do exame
físico;
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-
O que pode acontecer quando ele realiza este exercício?
. hipótese 1a: queixa= sintoma -> encontra outros sintomas
e sinais -> define síndrome;
. hipótese 1b: queixa = sintoma -> encontra outros
sintomas -> define síndrome;
. hipótese 1c: queixa = sintoma -> encontra outros sinais
-> define síndrome;
. hipótese 1d: queixa = sintoma -> encontras outros sinais
e/ou sintomas e NÃO define síndrome;
. Hipótese 1e : queixa = sintoma -> não encontra outros
sinais e sintomas e não define síndrome
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-
O que pode acontecer quando ele realiza este exercício?
. hipótese 1a: queixa = sinal -> encontra outros sinais e sintomas
-> define síndrome;
. hipótese 1b: queixa = sinal -> encontra outros sintomas ->
define síndrome;
. hipótese 1c: queixa = sinal -> encontra outros sinais
-> define síndrome;
. hipótese 1d: queixa = sinal -> encontras outros sinais
e/ou sintomas e NÃO define síndrome;
. hipótese 1e : queixa = sinal -> não encontra outros
sinais e sintomas NÃO define síndrome
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- Nível 2 do raciocínio clinico –
estabelecimento do diagnóstico da
doença
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- Nível 2 do raciocínio clinico:
- Definida a síndrome, como são
definidas as doenças na prática
médica contemporânea?
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Dúvida frequente:
-
para se estabelecer diagnóstico de doença (diagnóstico
nosológico) será sempre necessário, previamente, se
estabelecer
diagnóstico
da
síndrome
(diagnóstico
sindrômico)?
Não!
há doenças que são diagnosticadas sem que uma síndrome
seja identificada!!
Quando isto se dá?
Quando existe 1 sinal ou 1 sintoma patognomônico (a
presença deste signo caracteriza especificamente 1 doença)
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- Como definimos as doenças
prática médica contemporânea?
na
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□
nas tradições diagnósticas contemporâneas há modos
diferentes de definição das doenças.
□ os critérios de definição são :
a) a sintomatologia;
b) a localização anatômica;
c) os mecanismos funcionais alterados;
d) a causa;
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□ Para 50% das pessoas que apresentam
algum mal estar – físico!!! - e nos procuram,
não é possível constituir diagnóstico
segundo estes moldes.
Problema do médico?
Não, limitação do MÉTODO de definição das
doenças!!!
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□ Considerando os critérios de definição de
doença existentes hoje, o diagnostico de
doenças, só é possível para 50% das
pessoas que procuram o cuidado primário
em saúde.
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Conclusões parciais:
□ este método é inadequado para 50%
dos pacientes que chegam na
atenção primária.
□ Quando este método é utilizado para
este
conjunto
de
pacientes
desrespeitamos a experiência de
sofrimento destas pessoas.
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Conclusões parciais:
□ As alternativas que o método nos deixa são limitadas. Vejam
algumas:
a) dizer “ o senhor não tem nada!”
b) não se conformar com o fato de não ter podido dar um
diagnóstico e submeter a pessoa a investigações
desnecessárias
c) ignorar que o elementos presentes na história e no exame
físico não lhe permitiram dar sequer o diagnóstico sindrômico
e, a despeito disso, instituir um tratamento que será,
obviamente, desnecessário.
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Conclusões parciais:
□ Para 50% das pessoas que procuram o
cuidado primário em saúde fica impossível
seguir o raciocínio clínico em todos os seus
passo, processo que supostamente levaria
ao diagnóstico de doença.
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-
Na atenção primária é muito comum que o raciocínio clinico seja
interrompido entre o primeiro e o 3º nível!
50% , ou menos dos
problemas da SPS
sintoma
Sinal
Síndrome
DOENÇA
Até 50% das5%555
queixas na APS
Lembrem-se:
- Há sinais sem sintomas;
- Há sintomas sem sinais;
-Há sinais sem experiência de adoecimento
- Há sintomas sem experiência de adoecimento
- Há doenças sem experiência do adoecimento
-Há experiência de adoecimento sem doença
- No contexto da atenção primária o estabelecimento do diagnóstico de
doença, nos moldes do método clínico, acontecerá para 50% , ou menos,
das pessoas que buscam o médico.
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-
Dois exemplos de problemas comum na APS que não se adéquam
ao método vigente de estabelecimento de diagnóstico de doença:
a) um problema em que se estabelece o diagnóstico sindrômico e
não se estabelece o diagnóstico nosológico:
sintoma
Sinal
Síndrome
diarreica
DOENÇA
b) Um problema que é incompatível com o estabelecimento do
diagnóstico sindromico e do diagnostico nosológico :
Sintoma
MUPS/SEM
Sinal
Síndrome
DOENÇA
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□ Exemplo a - diarreia :
-
diarreia (sintoma) + febre, desidratação e dor à palpação do
abdômen (sinais) = diagnóstico de síndrome diarreica (por
indefinição do agente causal).
-
Para se estabelecer o diagnóstico da doença, o agente
causal teria que ser identificado. Nem sempre isto será
necessário !!
sintoma
Sinal
Síndrome
diarreica
DOENÇA
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□ Exemplo a – diarreia - Lembrem-se:
. o diagnóstico sindrômico pode ser suficiente
para se iniciar o tratamento, (pense no problema
exemplo)
. O diagnóstico sindrômico não necessariamente
será um diagnóstico de 2ª classe;
. O tratamento que não está centrado na causa
– tratamento sintomático – não necessariamente é
inferior.
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□ Exemplo a – diarreia :
- Pense na importância do tratamento de uma diarreia
aguda, que dura alguns poucos dias (em média 2), de
provável causa infecciosa (bacterianas e virais são as mais
comuns ), num jovem hígido, num idoso com saúde frágil e
em bebês.
- CONTROLAR a febre, a desidratação, a queda de estado
geral, nos dois últimos casos, pode salvar vidas!
- Controlar, em muitas situações clinicas. é tão importante
quanto curar!!!
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□ Exemplo a – diarreia :
-
Exemplo: diarreia (sintoma) com (febre, desidratação e dor à
palpação do abdômen) = diagnóstico de síndrome diarreica (por
indefinição do agente causal). Isso não impede que se inicie o
tratamento!)
-
Lembrem-se: em muitos casos o diagnóstico sindromico pode ser
mais que suficiente para definir o tratamento.
-
O que pode permitir o inicio do tratamento nesta situação?
Uma outra compreensão da noção de “causa”:
a) agente etiológico (atitude do pesquisador)
b) articulação do suposto agente etiológico, com aspectos
relacionados à predisposição individual, e ao ambiente
c) uma outra compreensão do desafio do trabalho médico –
controlar e aliviar são ações tão relevantes quanto curar!!!
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□ Que outras perguntas são necessárias quando fica impossível
seguir o raciocínio clínico que supostamente levaria ao
diagnóstico da doença:
sintoma
-
Sinal
Síndrome
DOENÇA
Outras perguntas devem ser feitas quando não se pode
chegar ao diagnóstico da doença:
. Trata-se de um caso grave?
. Trata-se de um caso urgente?
. Há necessidade de diagnóstico preciso?
. Qual o risco de um diagnóstico incorreto para o paciente?
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- Exemplo a – diarreia:
sintoma
Sinal
Síndrome
diarreica
DOENÇA
- A resposta a estas perguntas estão fora do âmbito exclusivo do
diagnostico sindromico e nosológico. Elas demandam um
diagnóstico situacional (situação de saúde, de vida, de
ambiente, de contexto )
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Exemplo b – SEM:
Sintoma
SEM
Sinal
Síndrome
DOENÇA
.
. problema não se adequa ao padrão de diagnostico de doença
.
.
a despeito desta incompatibilidade, tem bom prognóstico
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- Exemplo b – SEM - Como diagnosticar:
a ) Colher história do sintoma (tempo, duração, circunstancia de
aparecimento, etc) e da pessoa
b) identificar, pelo relato, fatores predisponentes e precipitantes
dos SEM
c) identificar, pelo relato, outros sintomas não relatados que
permitiriam descartar a hipótese de SEM
d) identificar história do “tratamento” recebido anteriormente para
este episódio de SEM
e) identificar, pelo relato, fatores relacionados ao médico que
podem ocasionar o SEM – má comunicação
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- Exemplo b – SEM:
f)identificar, pelo relato, a historia de tratamentos para outros
problemas de saúde que possam cursar com sintomas semelhantes
aquele referido no SEM
g) fazer exame físico adequado,
h) a partir da consideração dos itens a a h, pode-se dizer da
probabilidade de ser efetivamente um SEM ou de ser um sintoma
inespecífico inicial de alguma patologia.
i ) Uma boa história pode indicar também a probabilidade do SEM se
cronificar.
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□ O diagnostico nem sempre é possivel, a não ser
que o médico se contente em ser impreciso. Por
muitas vezes teremos que tratar queixas
(perspectiva do paciente)/ sintomas (perspectiva
do médico).
□ Porque é muito importante saber disso?
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- Qual é o prognóstico dos SEM ?
Bom! Costuma se resolvem em 2 a 4
semanas
A
boa
comunicação
médicopaciente é um fator que favorece
esta evolução
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□ Prognósticos menos comum do SEM:
- Cronificação (SEM Cronificado)
- Cursar com outros sintomas psiquiátricos
(ansiedade e depressão) que, por sua vez ,
não constituem diagnóstico psiquiátrico.
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□ Prognósticos menos comum do SEM:
- “evoluir” para uma patologia psiquiátrica. Não é a
evolução mais comum mas pode acontecer (
“evoluir” para um transtorno de somatização. Esta
evolução depende da articulação complexa de
diferentes fatores )
- Favorecer o aparecimento e desenvolvimento de
outros transtornos psiquiátricos (ansiedade e
depressão)
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- SEM
e
ansioso:
transtorno depressivo e
apenas 5% desenvolverão transtorno
de depressão e ansiedade!
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- SEM e transtorno de somatização:
. os SEM crônicos poderão ou não,
dependendo de vários fatores relacionados
à apresentação do sintoma, e/ou da forma
como se articula com outros sintomas
psiquiátricos, ser definido como um quadro
de transtorno de somatização,.
. Os quadros assim definidos precisarão de
um cuidado especializado.
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-
Variáveis que influem para a produção do diagnóstico e do projeto
terapêutico para uma doença, síndrome ou sintoma:
“Historia” dos sinais e sintomas (objetiva e
vivida)
Recursos do serviço
Recursos do ambiente
Diagnostico
Caráter agudo ou crônico do
quadro
(sintoma/sindrome/
doença
História pessoal; História familiar; Historia social
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-
O peso das variáveis varia para a produção de diagnóstico
de problemas tipo SEM, de síndromes e de doenças.
“Historia” dos sinais e sintomas
Recursos do serviço
Recursos do ambiente
Diagnostico
de sintoma
Caráter agudo ou crônico do
quadro
História pessoal; História familiar; Historia social