Governo do Estado de São Paulo
Secretaria de Estado da Saúde
Fortalecimento e renovação da
Atenção Básica
2008
Porquê Atenção Básica ?
Um rigoroso trabalho de comparação internacional entre sistemas de
serviços de saúde, realizado em onze países desenvolvidos, realizado
por Starfield (1994), demonstrou que os sistemas orientados pela
atenção primária à saúde estão associados com menores custos, maior
satisfação da população, melhores níveis de saúde e menor uso de
medicamentos.
APS é uma importante ferramenta para fortalecer a capacidade da
sociedade de reduzir as iniqüidades na área da saúde; e representa
uma abordagem poderosa para combater as causas de saúde precária
e de iniqüidade.
Abordagem
Definição ou conceito de Atenção Primária em Saúde
Ênfase
APS seletiva
Enfocam um número limitado de serviços de alto impacto para
enfrentar alguns dos desafios de saúde mais prevalecentes nos
países em desenvolvimento. Ações de monitoramento de
crescimento, técnicas de re-hidratação oral, amamentação e
imunização e algumas vezes incluíram complementação
alimentar, alfabetização de mulheres e planejamento familiar.
Conjunto específico de
atividades de serviços de
saúde voltados
à população pobre
Atenção Primária
Refere-se ao ponto de entrada no sistema de saúde e ao local de cuidados
contínuos de saúde para a maioria das pessoas. Trata-se da concepção
mais comum dos cuidados primários de saúde em países da Europa e em
outros países industrializados. Numa definição mais estreita é diretamente
relacionada à disponibilidade de médicos atuantes com especialização em
clínica geral ou medicina família.
Nível de
atenção em um
sistema de
serviços de
saúde
APS abrangente
APS como o primeiro nível de atenção integrada e abrangente
que inclui elementos de participação da comunidade,
coordenação intersetorial e apoio em vários trabalhadores de
saúde e médicos tradicionais. A definição inclui diversos
princípios: determinantes de saúde mais amplos; acessibilidade
e cobertura universais com base na necessidade; envolvimento
comunitário e individual; ação intersetorial para a saúde; e
tecnologia apropriada e efetividade de custos em relação aos
recursos disponíveis.
Uma estratégia
para organizar os
sistemas de atenção em
saúde e para a
sociedade
promover a
saúde.
Abordagem de
saúde e direitos
humanos
Enfatiza a compreensão da saúde como direito humano e a
necessidade de abordar os determinantes sociais e políticos
mais amplos da saúde. Defende que o enfoque social e político
da APS deixou para trás aspectos específicos de doenças e que
as políticas de desenvolvimento devem ser mais “inclusivas,
dinâmicas, transparentes e apoiadas por compromissos
financeiros e de legislação”, para alcançar melhoras de eqüidade
em saúde.
Uma filosofia
que permeia os
setores social
e de saúde
Características de um sistema
ainda fragmentado:
Que apresenta Avanços na
universalidade
Aumento de cobertura da atenção
Obstáculos na integralidade
Não conseguimos avanços
significativos na qualificação e
resolubilidade da atenção
Sobreposição das modalidades
Alta complexidade
Filas
e entrada tardia
Especialidades
Média complexidade
Emergência
exames
UBS
Clínico
Pediatra
G.O
1ESF
Responsabilização
Cardio
Neuro
Fisioterapeuta
P. A.
1 ESF
Baixa
Complexidade
1 ESF
A duplicação de redes de atenção com unidades
tradicionais e unidades de saúde da família, que
atuam em um mesmo território geram, entre outros
problemas:
1. competição pela clientela, dificultando a vinculação
da população;
1. conflitos entre as equipes com desqualificação do
trabalho destas diante da população usuária;
2. gastos adicionais desnecessários com implantação
de serviços muitas vezes ociosos.

O correto entendimento do conceito da atenção
primária à saúde vai dar-se pelo conhecimento e
operacionalização de seus princípios ordenadores:
o primeiro contacto, a longitudinalidade, a
integralidade, a coordenação, a focalização na família e
a orientação comunitária (Starfield, 1992).
Só haverá uma atenção primária de qualidade quando
esses seis princípios estiverem sendo obedecidos, em sua
totalidade.
• O primeiro contacto implica a acessibilidade
• A longitudinalidade implica a existência do aporte regular de cuidados
pela equipe de saúde e seu uso consistente ao longo do tempo.
• A integralidade implica a prestação, pela equipe de saúde, de um
conjunto de serviços que atendam às necessidades da população
adscrita, a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos
de atenção à saúde e o reconhecimento adequado dos problemas
biológicos, psicológicos e sociais que causam as doenças.
• A coordenação implica a capacidade de garantir a continuidade da
atenção, através da equipe de saúde, com o reconhecimento dos
problemas que requerem seguimento constante.
• Baseado na família e na comunidade significa que um sistema
de saúde com base na APS não confia exclusivamente em uma
perspectiva individual ou clínica. Em vez disso, emprega uma
lente de saúde pública utilizando informações da comunidade
e da família para avaliar riscos e priorizar intervenções.
• A família e a comunidade são vistas como o foco primário do
planejamento e da intervenção.
0
Fonte: População IBGE
DAB/SAS/MS
ESTADO
REGISTRO
PRESIDENTE
PRUDENTE
ARAÇATUBA
MARÍLIA
BARRETOS
TAUBATÉ
S JOSÉ R PRETO
PIRACICABA
ARARAQUARA
FRANCA
2000
BAURU
SOROCABA
CAMPINAS
GRANDE S PAULO
BAIXADA SANTISTA
S JOÃO B VISTA
RIBEIRÃO PRETO
Percentual de Cobertura da População pelas Equipes de Saúde da Família,
segundo DRS. São Paulo, 2000 e 2006
70
60
2006
50
40
30
20
10
Participação das Causas de Internações Sensíveis à AB no Total destas
Internações, registrada no Estado de São Paulo, nos anos 2000 e 2006.
Insuficência Cardíaca
Gastroenterites Infecciosas
Doenças Cerebrovasculares
Hipertensão
Asma
Doenças das Vias Aéreas Inferiores
Pneumonias Bacterianas
Diabetes Mellitus
Angina Pectoris
Úlcera Gastro Intestinal
Epilepsia
Infecção da Pele e tecido Subcutâneo
Deficiências Nutricionais
Doenças Inflamatórias Órgãos Pélvicos Femininos
Condições Evitáveis
Doenças Relacionadas ao Pré-Natal e Parto
Infecção do Rim e Trato Urinário
Anemia
Infecção de Ouvido, Nariz e Garganta
Doenças Imunizáveis
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
2000
Fonte: SIH/SUS.
Procedimentos selecionados a partir da Lista de Condições Sensíveis divulgada pelo MS (consulta pública)
1,8
2
2,2
2006
2,4
2,6
2,8
3
Distribuição Percentual dos Municípios, Com e Sem Leitos, segundo Faixa
de Cobertura de Internação. São Paulo, 2006
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Total de Municípios
Municípios Sem Leitos
Municípios Com Leitos
Municípios < 10.000 Hab
Municípios < 10.000
Sem Leitos
Hab Com Leitos
Cobertura de Internação <5%
Cobertura de Internação >5% e <7%
Cobertura de Internação >7% e <10%
Cobertura de Internação >10% e <15%
Cobertura de Internação >15%
A capacidade de resposta dos sistemas de saúde
às necessidades da população é questionável, em
um modelo centrado no médico e no hospital.
Exemplo disso pode ser visto em trabalhos que
apontam que uma redução de cerca de 6 a 12
meses na expectativa de vida da população dos
Estados Unidos que pode ser creditada à
iatrogenia médica, sendo essa a terceira causa de
óbito naquele país.
(STARFIELD, 2000; KAWASHI , 2006).
Atenção Básica na Coordenação do Sistema
APS
Alta Densidade tecnológica
Média Densidade
Baixa Densidade
Responsabilização
Lógica da atenção não pode estar
centrada nos eventos agudos
• Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos:
- 8 milhões de diabéticos com diagnóstico da doença e
outros tantos sem diagnóstico;
-35% dos diabéticos desenvolvem nefropatias; 58%
doenças cárdiovasculares e 30% a 70% neuropatias;
- aproximadamente 15% dos diabéticos sofrem algum tipo
de amputação de extremidade;
A carga econômica anual do diabetes foi estimada em torno de
90 bilhões de dólares;
• Um diabético custa anualmente, ao sistema de serviços de
saúde, 11.157 dólares comparado com 2.604 dólares para não
diabéticos (Barr, Bouwman e Lobeck, 1996).
• Outro dado que mostra a irracionalidade da atenção aos
diabéticos na lógica de uma condição aguda, está no fato de
que o custo de um único episódio de internação por diabetes
corresponde a uma atenção contínua ambulatorial de 10 a 20
diabéticos durante um ano (England, Ken e Sancho, 1997).
Algumas diretrizes na organização
de um sistema integrado
• Importância e definição da população
cadastrada e a aplicação de protocolos de
risco; Ex. Encaminhamento para os AMES
• Princípios de organização de serviços
baseados em economia de escala e escopo;
• A melhor resposta na regionalização
Ações conjuntas
QUALIS MAIS
Financiamento da Atenção Básica
Recursos do Tesouro
do Estado de São
Paulo e do Ministério
da Saúde
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DOS
MUNICIPIOS
• IDH – MENOR OU IGUAL - 0,770 e
MUNICIPIOS COM ATÉ 100 MIL
HABITANTES
• - MUNICIPIOS ( MENOR DE 40 MIL HAB
) COM PRODUÇÃO DE CANA DE
AÇUCAR COM MÉDIA DE PRODUÇÃO
SUPERIOR A 18,46 TON/HAB
• MUNICIPIOS QUALIS
O financiamento
A proposta de repasse foi feita de forma escalonada
O Escalonamento obedeceu os critérios de população
e nº de equipes de SF implantadas
Exemplo: Município A
População de 5 a 10 Zero equipes
mil habitantes
Que possue 1
equipe de saúde da
família
R$ 3 mil/ mês
R$ 8 mil
Município B
População de acima Zero equipes
R$ 3 mil/ mês
de 40 mil
Que possue até 9
R$ 48 mil/mês
habitantes
equipes de saúde da
família
Distribuição de municípios que passam a receber incentivos no
Qualis Mais
“Queixamo-nos que a população não entende o que é AB. É
verdade também que os gestores, profissionais em geral e
médicos não tem um conceito correto sobre o que vem a ser AB.
Entre nós mesmos há várias concepções. Então como vamos
querer que a população compreenda o papel da AB? Os médicos,
por exemplo, não fazem diferença se atuam numa UBS, num
Hospital, num PS ou num PA. Não temos médicos especialistas em
Atenção Básica.”
Renilson Rehem
“A atenção básica é um campo de ação social, multifacetada. Ela não
pode ser uma camisa de força porque há especificidades locais que
precisam ser contempladas. Há que se fazer uma conversação
solidária, compreendendo-se a realidade de cada pedaço,
comprometendo-se solidariamente com a comunidade, traçando-se
objetivos claros, com metas definidas.”
José Carlos Seixas