Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Toxoplasmose na gestação
Alessandra Mendelski Pereira - Editora de Ginecologia e Obstetrícia do MedCenter
1. Introdução
A possibilidade de diagnóstico pré-natal das infecções congênitas trouxe uma melhora
fundamental ao prognóstico da toxoplasmose com seu devido tratamento, assim como
possibilitou uma melhor orientação e aconselhamento pré-natal às gestantes.
A toxoplasmose integra a rotina sorológica do pré-natal fazendo parte da clássica sigla
TORCH (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes) e é uma das poucas infecções
que possibilita diagnóstico, prevenção e tratamento antenatal.
2. Agente etiológico
É uma doença parasitária causada pelo Toxoplasma gondii, que se apresenta em três
formas: oocisto, taquizoíto e bradizoíto. O homem adquire o toxoplasma na forma de
oocisto. Os taquizoítas estão presentes na forma aguda da doença e se distribuem por todos
os tecidos do corpo, inclusive a placenta, formando cistos que contêm os bradizoítos e que
são os responsáveis pela infecção crônica ou latente.
3. Modo de transmissão
A transmissão transplacentária foi a primeira a ser conhecida, porém a forma mais comum
se dá através da ingestão dos oocistos presentes nas fezes de gatos, que contaminam
verduras, legumes e a própria terra e a ingestão de cistos presentes em carnes cruas ou
malcozidas, principalmente de porco e de carneiro.
Admite-se que em pacientes imunocompetentes a transmissão vertical só ocorre durante a
fase aguda da doença materna e varia conforme a idade gestacional no momento da
transmissão. Quanto mais cedo ocorrer a infecção materna, menor a chance de transmissão
vertical, porém se ela ocorrer, será mais grave o acometimento fetal. O risco de transmissão
aumenta conforme a idade gestacional, enquanto que a severidade do acometimento vai
diminuindo.
4. Incidência
A incidência difere entre as várias regiões. Nos EUA ela varia de 1:1.000 a 1:8.000 nascidos
vivos, sendo que na França atinge níveis de 5:1.000, devido ao elevado número de gatos no
local. No nosso meio foi encontrada uma incidência de 2:1.000 nascidos vivos.
5. Diagnóstico clínico
A anamnese é pouco fidedigna porque os sintomas, quando referidos são semelhantes a um
quadro gripal. A linfadenomegalia e a febre são as queixas mais freqüentes. Podem estar
acompanhadas de cefaléia, coriza, mialgia e astenia. Cerca de 90% dos casos são
assintomáticos, o que torna o diagnóstico basicamente sorológico.
6. Diagnóstico laboratorial
Vários testes podem ser utilizados para diagnóstico sorológico: Sabin-Feldman, fixação do
complemento, aglutinação direta, hemaglutinação passiva, imunofluorescência indireta,
ELISA, ISAGA, immunoblot, antibody capture agglutination assay e polimerase chain
reaction (PCR).
Através da combinação dos resultados da imunofluorescência indireta e da hemaglutinação
pode-se traçar o perfil sorológico, diferenciando fase aguda de crônica:
IgG (+) IgM (-) = infecção crônica / imunidade
IgG (+) IgM (+) = infecção recente ou aguda
IgG (-) IgM (+) = infecção aguda
IgG (-) IgM (-) = susceptível
A maior dificuldade no diagnóstico sorológico ocorre nos casos onde a IgM está positiva na
primeira consulta pré-natal. Como isto nem sempre indica infecção aguda recente, temos
que associar outros métodos para tentar estabelecer, retrospectivamente o momento da
soroconversão. Para isto, deve-se repetir a sorologia em 2 a 3 semanas; se houver
ascensão significativa dos títulos, define infecção aguda ou testar a avidez das IgG. No
início da infecção (aproximadamente 4 meses) são produzidas IgG de baixa afinidade, e
esta vai aumentando ao longo do tempo. Portanto, se encontramos IgG de baixa avidez isto
provavelmente indica uma infecção aguda (menor que 4 meses).
Uma anamnese retrospectiva detalhada, buscando um quadro clínico sugestivo, às vezes,
permite datar a infecção nos casos de IgM positiva. A presença de IgG positiva em pré-natal
anterior também ajuda nesses casos, sugerindo infecção anterior à gestação.
Pacientes que iniciam o pré-natal IgG positivas e IgM negativas são consideradas imunes e
sem riscos de toxoplasmose congênita. A exceção é feita para pacientes HIV-positivas ou
imunocomprometidas que podem apresentar reativação da doença crônica e toxoplasmose
congênita.
O diagnóstico da infecção fetal é baseado nos achados ultra-sonográficos, na análise do
sangue fetal por cordocentese e no estudo do líquido amniótico por amniocentese, ambos
colhidos após 20 semanas de gestação.
Os sinais na ultra-sonografia que podem aparecer em até 28% dos casos de fetos
considerados infectados são: hidrocefalia, microcefalia, calcificações intracranianas,
hepatoesplenomegalia, ascite fetal e placentomegalia.
Para o diagnóstico de certeza, pesquisa-se no sangue fetal IgM específica para
toxoplasmose ou identificação do DNA do parasita por PCR. No líquido amniótico, o sinal
mais sensível e específico também é feito por PCR. O PCR além de diminuir o falsonegativo, ainda reduz o tempo necessário para o diagnóstico final de 2 a 3 semanas para
menos de 1 semana. Além do que, os riscos de uma amniocentese são bem menores do
que os da cordocentese.
7. Tratamento
Após o diagnóstico da infecção aguda materna, independentemente da idade gestacional,
deve-se iniciar espiramicina (Rovamicina®) 3g/dia, divididos em 3 tomadas diárias, que
devem ser mantidas até a pesquisa da infecção fetal. A espiramicina é um macrolídeo cuja
função é bloquear o parasita na placenta, impedindo ou retardando a infecção congênita.
Porém, se o feto já estiver contaminado, sua ação parece não ser tão adequada.
Se após propedêutica for confirmada a infecção fetal deve-se iniciar o tratamento tríplice
com a pirimetamina 25mg de 12/12 horas, a sulfadiazina 1g de 8/8 horas e o ácido folínico
10mg/dia, por 3 semanas alternando com 3 semanas do esquema de espiramicina
isoladamente e assim sucessivamente até o termo.
A associação da pirimetamina com a sulfadiazina é tóxica para o feto e para a mãe,
apresentando um efeito quelante de folatos importante, podendo levar à aplasia de medula e
teratogenicidade se utilizada no primeiro trimestre da gestação, por isso é alternada a cada
3 semanas com a espiramicina e sempre devem ser associadas ao ácido folínico.
O hemograma materno deve ser feito a cada 2 semanas, para monitorizar a anemia. A ultrasonografia deve ser realizada de 2 em 2 semanas. Não foram descritos efeitos adversos da
espiramicina no feto; na mãe podem surgir alterações gastrointestinais, rubores, vertigem e
calafrios.
Caso seja afastada a infecção fetal, após propedêutica invasiva, deve-se manter o uso da
espiramicina até o termo e controle ultra-sonográfico mensal.
8. Profilaxia
A prevenção é feita orientando as pacientes suscetíveis (IgG e IgM negativas) quanto às
formas de contágio. Deve-se evitar ingestão de carnes cruas, alimentos mal lavados e
contato com felinos. O rastreamento pré-natal de soroconversão durante o pré-natal pode
ser feito através da repetição da sorologia trimestral. A espiramicina é uma prevenção
secundária após infecção e não pode deixar de ser feita.
Bibliografia
1) Medicina Fetal - Marcelo Zugaib - 2ª edição