34º Imagem da Semana: Tomografia
computadorizada de tórax
Tomografia computadorizada de tórax, reconstrução coronal
Tomografia computadorizada de tórax, reconstrução sagital
Enunciado
Paciente masculino de 60 anos, vítima de capotamento de automóvel, foi
transportado pelo SAMU ao Hospital João XXIII. Após a avaliação primária,
submeteu-se à tomografia computadorizada (TC) do tórax.
Qual das alterações não está presente na TC de Tórax?
a)
b)
c)
d)
Enfisema subcutâneo
Pneumomediastino
Pneumotórax
Pneumotórax hipertensivo
Diagnóstico
As imagens são de TC de tórax com janela para pulmão, e, portanto, permitem
a avaliação do parênquima pulmonar.
A presença de material com densidade de gás no subcutâneo das regiões
cervical anterior direita e esquerda e na parede torácica anterolateral direita e
anterior esquerda caracteriza o enfisema subcutâneo (vermelho).
O pneumomediastino (amarelo) é visualizado como material com densidade de
gás dissecando os planos adiposos do mediastino.
Na cavidade pleural direita há material com densidade de gás, constituindo
o pneumotórax (verde).
Pode-se excluir a presença de pneumotórax hipertensivo, pois não há desvio
significativo do mediastino para a esquerda, achatamento ou inversão da
hemicúpula frênica.
Na TC há provável descontinuidade de arcos costais anteriores à direita (azul) e
uma contusão pulmonar associada a derrame pleural (possivelmente
hemotórax) (roxo), mas a ausência da janela de mediastino e óssea não
permite avaliar com segurança partes moles e osso, respectivamente.
Os achados são compatíveis com trauma contuso, resultando em fratura de
costelas e perfuração da pleura/pulmão.
Discussão do caso
O traumatismo torácico é responsável por mais de 20% das mortes por trauma.
Os mecanismos do trauma fechado são desaceleração rápida, impacto direto e
compressão. No atendimento inicial do trauma realiza-se a avaliação primária
segundo o ATLS.
A ventilação é analisada mediante ectoscopia, palpação e ausculta. As principais
lesões traumáticas observadas nesse órgão são os pneumotórax simples, aberto
e hipertensivo, tórax instável e hemotórax. O pneumotórax simples caracterizase por vazamento de ar do pulmão e parede torácica para o espaço pleural
através de uma válvula unidirecional e cursa com diminuição do murmúrio
vesicular e hipertimpanismo. No pneumotórax aberto ocorre deformidade na
parede torácica com ferida aspirativa e no hipertensivo há grande desvio das
estruturas mediastinais para o lado contralateral com consequente
comprometimento ventilatório e hemodinâmico. O tórax instável decorre de
múltiplas fraturas costais, o que causa movimento respiratório paradoxal. Por
ultimo, o hemotórax se deve ao acúmulo sanguíneo no hemitórax e cursa com
redução do murmúrio vesicular e macicez à percussão.
Ao avaliar a circulação, deve-se observar qualidade, frequência e regularidade
do pulso, além da pressão sanguínea e perfusão periférica. O hemotórax é
causa comum de comprometimento hemodinâmico no paciente com trauma
torácico. Pode ocorrer lesão cardíaca com derrame de sangue para cavidade
pericárdica, o que restringe atividade cardíaca, eleva a pressão venosa, diminui
a pressão arterial e abafa as bulhas cardíacas à ausculta, configurando o
tamponamento cardíaco. A ruptura traumática da aorta também deve ser
avaliada, sendo a causa mais comum de morte súbita após colisões de
automóveis.
A maioria das lesões torácicas com risco de vida é tratada conservadoramente
com colocação de dreno no tórax acometido no 4º espaço intercostal, linha
axilar média ou anterior, na borda superior da costela.
Ao término da avaliação primária e normalização dos sinais vitais, é realizada
uma avaliação secundária com anamnese e exame físico mais aprofundado,
além da realização dos exames complementares conforme a necessidade.
Aspectos Relevantes
- No atendimento inicial do trauma realiza-se a avaliação primária, segundo o
ATLS.
- As principais lesões que afetam a ventilação são o pneumotórax simples,
aberto e hipertensivo, além de tórax instável e hemotórax.
- As causas mais comuns de comprometimento hemodinâmico no trauma
torácico são hemotórax, tamponamento cardíaco e ruptura traumática da
aorta.
- O pneumotórax hipertensivo causa tanto comprometimento ventilatório como
hemodinâmico.
- A maioria das lesões torácicas com risco de vida é tratada pela drenagem
pleural.
- Após avaliação primária e normalização dos sinais vitais, faz-se anamnese e
exame físico aprofundado e exames complementares se necessários.
Referências
- ATLS. Advanced Trauma Life Support. Colégio Americano de Cirurgiões. 10ª
edição. Editora Elsevier, Rio de Janeiro, 2010.
- Legome, E; Hammel, JM. Initial evaluation and management of chest wall
trauma in adults. Up To Date. Disponível em:
www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-chest-walltrauma-in-adults
Responsável
Fabiana Resende, acadêmica do 10º período de Medicina da FM-UFMG.
E-mail: fabianaresende1[arroba]gmail.com
Orientadores
Dr. Clécio Piçarro, professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG. E-mail:
clecio[arroba]ufmg.br
Dra. Fabiana Paiva, professora do Departamento de Propedêutica
Complementar da FM –UFMG. E-mail: fabpaivamartins[arroba]gmail.com
Revisores
Camila Gomes, Daniel Moore (acadêmicos) e Profª Viviane Parisotto.