COMAS
CONFERÊNCIA
Dr Antonio Jesus Viana de Pinho
Conceito de coma
É
UMA ALTERAÇÃO PARA MENOS, DA
CONSCIÊNCIA , DA MOTILIDADE
VOLUNTÁRIA, DAS SENSIBILIDADES E
DAS FUNÇÕES VEGETATIVAS, EM MENOR
OU MAIOR GRAU
FISIOPATOLOGIA
1) CAUSAS QUE PODEM ALTERAR A
CONSCIÊNCIA
2) DOENÇAS QUE PODEM LEVAR AO
COMA
1) Causas que podem alterar
a consciência
A) Psicogênicas: quando não se
reconhecem sinais físicos indicativos de
lesões do tronco ou dos hemisférios
cerebrais.
B) Orgânicas: quando as causas podem
ser conhecidas.
B) As causas orgânicas
são ditas:
a) Difusas
b) Focais
c) Originadas em estruturas supra tentoriais
d) Originadas em estruturas infra tentoriais
e) Progressivas
f) Estáveis
g) Com tratamento cirúrgico
h) Só com tratamento clínico
2) Doenças que podem levar
ao coma
podem ser:
A) SUPRA-TENTORIAIS com
deterioração secundária do diencéfalo e
tronco
B) INFRA-TENTORIAIS que produzem
compressão ou destruição da região
paramediana do tronco
C) METABÓLICAS
A) Doenças supra-tentorias
Tem-se:
a) Doenças que agem por ação direta
b) As hérnias do tecido cerebral
a) Doenças que agem por
ação direta
- Processos expansivos como tumores,
granulomas, abscessos, hematomas, o
edema cerebral da contusão, o AVC, a
encefalite
b) As hérnias do tecido
cerebral
- Hérnia do cíngulo
- Hérnia transtentorial descendente
- Hérnia do úncus
B) Doenças infra-tentoriais
Tem-se:
a) Que agem por ação direta
b) As hérnias dos tecidos da fossa
posterior
a) Doenças que agem por
ação direta
- Processos expansivos como tumores,
granulomas, abscessos, hematomas, o
edema da contusão, o AVE (de tronco
ou cerebelo), a encefalite
doenças infra-tentoriais
diretas
-
Destruição direta da Formação Reticular
Compressão da Formação Reticular
Oclusão da Artéria Basilar
Hemorragia cerebelar
Hemorragia de tronco
Hemorragia neoplásica
b) As hérnias dos tecidos da
fossa posterior
- Hérnia transtentorial ascendente
- Hérnia amigdaliana
3) Doenças metabólicas
Estas podem atingir as funções:
- da corticalidade
- do tronco encefálico
- de ambos, em grau variável
CLASSIFICAÇÃO DOS COMAS
-
Coma
Coma
Coma
Coma
Vigil ou Grau I
Verdadeiro ou Grau II
Profundo ou Grau III
Irreversível ou Grau IV
Coma Vigil ou Grau I
- Aspecto semelhante ao sono. Pode
haver agitação
- Sensibilidades normais. Desperta ao
ser estimulado
- Motricidade normal. Movimenta-se ao
ser estimulado. Reflexos normais
- Funções vegetativas normais
Coma Verdadeiro ou Grau II
- Aparência de sono. Face sem expressão.
- Sensibilidades deprimidas. Pouca reação ao
ser estimulado. Pode desencadear agitação
ou grunhido.
- Motricidade deprimida. Pouca
movimentação ao ser estimulado. Reflexos
diminuídos ou abolidos.
- Funções vegetativas intactas.
Coma profundo ou Grau III
- Sono profundo. Olhos imóveis ou pendulares. Boca
aberta.
- Sensibilidades abolidas. Ausência de respostas ao
ser estimulado.
- Motricidade ausente. Sem resposta a estímulos.
Reflexos diminuídos ou abolidos. Hipotonia. Pode
haver crises tônicas.
- Funções vegetativas alteradas: hipertermia,
polipnéia, taquicardia, hipotensão arterial,
hipersecreção brônquica ou inundação, esfíncteres
abolidos.
Coma irreversível ou Grau IV
- Abolição total da consciência.
- Sensibilidades abolidas.
- Motricidade ausente. Sem resposta a
nenhum estímulo. Arreflexia total. Globos
imóveis. Olhos semi-cerrados.
- Funções vegetativas mantidas por
aparelhos. Colapso cárdio-vascular. Pressão
mantida por drogas. Respiração por
aparelhos.
DIAGNÓSTICO
O PACIENTE EM COMA
Considerar:
1) O coma é um estado e não uma
doença.
2) A classificação do coma é simples.
3) A causa do coma é que é o
problema.
O EXAME NEUROLÓGICO DO
PACIENTE EM COMA
Fase I – O estudo subjetivo.
1) Anamnese
Fase II – O estudo objetivo.
1) Padrão respiratório
2) As pupilas
3) Resposta motora a estimulação
Fase I:
Estudo Subjetivo
1) Anamnese: Deve compreender
- A identificação do paciente
- A história, nos seus mínimos detalhes
- Os antecedentes pessoais
- os antecedentes familiares
Fase II:
Estudo Objetivo
Estuda:
1) O Padrão respiratório
2) O tamanho das pupilas e a
resposta aos reflexos óculomotores
3) A Resposta motora a estimulação
1) Padrão Respiratório
Considerar a:
a) freqüência
b) amplitude
c) regularidade
a) A Freqüência Respiratória
Pode mostrar:
- taquipnéia: no sofrimento de tronco
- bradipnéia: no choque e no coma
opiáceo
b) A Amplitude Respiratória
Pode mostrar:
- Hiperpnéia: na hipóxia, na acidose e
no sofrimento de tronco
- Hipopnéia: no choque o no coma
opiáceo
c) Regularidade Respiratória
Pode mostrar: Respiração
- de Cheyene-Stokes: no sofrimento encefálico
- estertorosa: nos comas alcoólicos e hemorragias
cerebrais
- paradoxal ou em balança: nas obstruções das VAS e
menos, na paralisia frênica
- apnêustica – nos infartos pontinos
- atáxica: nas alterações do centro respiratório
- O bocejo: nas alterações da fossa posterior, 3o
ventrículo e face medial do lobo temporal
- O soluço – nas lesões bulbares
resposta aos reflexos óculomotores
Considerar:
a) o tamanho
b) o valor localizador das pupilas e do
reflexo foto-motor
c) a resposta óculo-cefálica e óculovestibular
a) O tamanho das Pupilas
Pode mostrar:
- Miose bilateral: no coma opiáceo, na
hemorragia maciça da ponte
- Midríase bilateral: no coma profundo e na
intoxicação atropínica
- Miose unilateral: na isquemia cerebral do
mesmo lado
- Midríase unilateral: nos processos
expansivos
b) Valor Localizador das Pupilas e
do Reflexo Foto-motor
A lesão pode ser :
- no Mesencéfalo
- na Ponte
- no Bulbo
Lesão no Mesencéfalo
Pode ser:
no tecto
no tegmento
na área pré-tectal
no Núcleo de Edinger-Westphal
Lesão no Tecto do
Mesencéfalo
Mostra:
Pupilas redondas, ausência do reflexo
foto-motor, anisocoria na hérnia
transtentorial, alteração da consciência
Lesão no Tegmento do
Mesencéfalo
Mostra:
Pupilas puntiformes
Lesão na Área Pré-tectal do
Mesencéfalo
Mostra:
Pupilas médias ou midriáticas, reflexo
foto-motor ausente, reflexo da
acomodação presente
Lesão no Núcleo de EdingerWestphal (no Mesencéfalo)
Mostra:
Pupilas de tamanho médio, pupilas
freqüentemente irregulares, pupilas
paralíticas
Lesões na Ponte
Podem ser:
- no tegmento
Lesão no Tegmento da Ponte
Mostra:
Pupilas puntiformes,
reflexo pupilar visto de lupa
Lesão na Parte Lateral do
Bulbo
Mostra:
Síndrome de Claude Bernard-Horner
(pseudoptose, miose, enoftalmia,),
reflexo da convergência e foto-motor
normais, ipsolateral.
c) Resposta óculo-cefálica e
óculo-vestibular
Considerar:
- O Reflexo óculo-cefálico
- O Reflexo óculo-vestibular
No Reflexo óculo-cefálico
Teremos o Sinal da Boneca (olhada para
o lado oposto à lesão, quando se
movimenta rápido à cabeça): Na
depressão hemisférica
No Reflexo óculo-vestibular
Teremos na Prova do calor (estimula-se
o ouvido com água fria e se obtém um
nistagmo com fase rápida para o lado
oposto à lesão): Na depressão
hemisférica.
- fim -
3) Resposta motora à estimulação
Pode-se encontrar:
a) Partes plégicas: AVC, neoplasias
b) Paratonia: encefalopatias difusas
c) Postura de decorticação: lesões do
pedúnculo cerebral
d) Postura de descerebração: lesões da ponte
e) Reflexo de prensão:lesões do lobo frontal
f) Sinal de Babinski: disfunções motoras
TRATAMENTO DOS COMAS
Compreende duas importantes fases:
1) Dos cuidados gerais
2) Dos cuidados específicos
1) Cuidados Gerais
Medidas usadas independente das causas:
- Posição da cabeça, cuidas dos olhos,
ouvidos, fossas nasais, ouvidos, intestinos,
bexiga, pulmões, coração-vasos, pele,
escaras, músculos, ossos, alimentação,
hidratação, equilíbrio hidro-eletrolítico,
equilíbrio ácido-básico.
Posição da cabeça
Manter a cabeça elevada nas
hemorragias cerebrais, na hipertensão
intra-craniana e no edema cerebral.
Manter a cabeça abaixada no choque,
na anemia aguda e nos vômitos
Cuidar dos olhos
Faz-se higiene local para evitar
infecções e úlceras de córnea com:
pomadas oftálmicas
colírios
Cuidar dos ouvidos
Manter limpos pois podem ser causa de
comas pós meningites.
Usam-se antibióticos
Cuidas das fossas nasais
Manter desobstruídas com auxílio de:
aspiração
soro fisiológico
Cuidar da boca
Deve ser limpa diariamente com:
escovação
pasta dental
aspiração
para evitar contaminação e mau cheiro
Cuidar dos intestinos
Deve ser limpo a cada dois dias com:
clister glicerinado
para evitar fecalomas e absorção de
germes presentes na flora intestinal
Cuidar da vesícula urinária
Nos homens usar:
- prolongamento na incontinência
- sonda de demora na retenção
nas mulheres usar:
- sonda de demora na incontinência e
na retenção urinária
Cuidar do aparelho respiratório
Eliminar as secreções com:
- aspiração
- traqueostomia
- entubação
- nebulização
- ventiladores mecânicos
- troca de decúbito cada 2 horas
- fiisioterapia
Cuidar do aparelho cárdiocirculatório
Tratar:
o choque com líquidos, expansores,
sangue, corticóides, vasoconstrictores.
a hipertensão arterial desde os
diuréticos até o Nitroprussiato de Sódio.
a insuficiência cardíaca com digitálicos.
a fibrilação ventricular com o
desfibrilador
Cuidar da pele
Evitar escaras com:
- lençóis secos e esticados
- banhos diários
- a pele seca
- troca de decúbito cada duas horas
- uso de protetores como o Benjoin
Cuidar do aparelho osteomuscular
Para evitar contraturas e posições
viciosas:
- membros em posição fisiológica
- fisioterapia
Cuidar da alimentação
- Usar sonda naso-gástrica, após as 48
horas
- Cada 3 horas alimentar com (leite,
açúcar, ovo, sal, carne, frutas, farinhas
industriais nutritivas, liquefeitas)
- Usar 6 refeições ao dia
Cuidar da hidratação
Base diária é de 2500 a 3000 ml/dia
para adultos.
Fazer as contas:
- Soro
- Líquidos orais
Cuidar do equilíbrio eletrolítico
e ácido-básico
Dosar:
- o sódio
- o potássio
- o CO2
a cada dois dias e repor as faltas sob a
forma EV
2) Cuidados Específicos
Visam combater ou controlar os agentes
causadores do coma.
Consideraremos algumas situações e
seus tratamentos medicamentosos
O Edema Cerebral
Dependendo da causa, usa-se:
- Nos tumores: Dexametasona
- No TCE: Manitol a 20%, Glicerol
- No estado de Mal convulsivo: Manitol
a 20%
Nas neoplasias intracranianas
Cirurgia para retira o processo
Corticóide para o edema cerebral
Estado de mal convulsivo
Para as crises:
- Diazepan endovenoso lento
- Clonazepam (Rivotril) endovenoso
lento
Para o edema cerebral:
Manitol a 20%
AVC hemorrágico
Para o edema cerebral:
- Manitol a 20%
Para o hematoma intraparenquimatoso:
- Craniotomia com esvaziamento
Para os Aneurismas e angiomas
- Cirurgia corretiva
AVC isquêmico
Para o edema cerebral:
- Manitol a 20%
Manutenção com anti-agregantes
plaquetários e anti-coagulantes
Eclâmpsia
-
Sedar o paciente
Baixar a pressão
Estimular a diurese
Corrigir a hipóxia
Tratar o edema cerebral
tratar as convulsões
Interromper gravidez
Saturnismo
Usar:
- Diurese forçada
- Penicilinamina
Porfiria
Antiespasmódicos
Diuréticos
Sedativos
Diálise
ACTH
EDTA
BAL
Meningoencefalite
Para o edema cerebral
- Manitol 20%
Para a infecção
- Antibióticos
Diabete
Para o edema cerebral
- Manitol 20%
Para o açúcar alto
- Insulina
Uremia
Usar:
- Diálise
Cianuretos
Usar:
- Nitrito de sódio
- Hipossulfito de sódio
Magnésio
Usar:
- Ventilação mecânica
- Diálise
- Gluconato de cálcio
- Cloreto de cálcio
Barbitúricos
Usar:
- Atropina
- Diurese
- Ventilação mecânica
Hipoglicemia
Usar:
- Solução de Glicose a 50% endovenosa
Clorados e fosforados
Não há tratamento
Hepático
Antibióticos não absorvíveis
Limpeza intestinal
ESCALA DE GLASGOW
Estuda a:
Abertura Ocular
Melhor resposta verbal
Melhor resposta motora
Abertura Ocular
Espontânea..................................4
pontos
Estímulos verbais........................3
pontos
Estímulos dolorosos....................2
pontos
Ausente........................................1
ponto
Melhor Resposta Verbal
Orientado........................................ 5
pontos
Confuso.......................................... 4
pontos
Palavras inapropriadas.................... 3 pontos
Sons ininteligíveis.......................... 2 pontos
Ausente........................................... 1 ponto
Melhor Resposta Motora
Obedece comandos verbais............ 6 pontos
Localiza estímulos.......................... 5 pontos
Retirada inespecífica...................... 4 pontos
Padrão flexor anormal.................... 3 pontos
Padrão extensor anormal................ 2 pontos
Ausente......................................... . 1 ponto
Pontuação Total
3 a 15
3 Coma profundo
15 Coma superficial