COMA
Prof. Fernando Ramos-Msc
Introdução
manifestação clínica grave, indicando
falência dos mecanismos de
manutenção da consciência
múltiplas etiologias
iminência de lesão irreversível
alta freqüência
necessidade de atuação médica rápida e
decisiva
Fisiologia da
consciência
Consciência: estado em que o indivíduo está
ciente de si mesmo e do ambiente; é
conhecedor das circunstâncias que lhe
dizem respeito e daquelas com que se
relaciona (tempo, espaço, pessoas e
fatos).
- características básicas:
- nível da consciência
- conteúdo da consciência
Conteúdo da
consciência
Funções cognitivas (corticais)
- memória global
- capacidade de cálculo
- pensamento lógico
- capacidade de julgamento
- compreensão e expressão do pensamento
(fala, escrita, leitura)
- capacidade de abstração
- orientação temporal e espacial
- capacidade de interação adequada com o
meio
- manifestação coerente de emoções
Fisiopatologia básica
do COMA
SRAA (Sistema Reticular Ativador Ascendente)
recebe informações de toda espécie do
organismo e estimula a córtex, mantendo o
indivíduo em vigília. A sua disfunção ou lesão
leva desde uma sonolência até o coma.
COMA:
- lesão atingindo SRAA no tronco cerebral
- lesão extensa do córtex cerebral
- lesão difusa do tronco e córtex cerebrais
Etiologia
Lesões difusas ou metabólicas:
 Intoxicações
exógenas (acidentais
ou intencionais):
- álcool etílico
- medicamentos
- agrotóxicos
- tóxicos industriais
- produtos químicos de uso doméstico
- monóxido de carbono
Etiologia
Lesões difusas ou metabólicas:

Disfunções endógenas:
- hiper ou hipoglicemia
- hipóxia por broncopatia,pneumopatia ou
cardiopatia
- insuficiência hepática
- insuficiência renal
- insuficiência suprarenal
- hipotireodismo, hipoparatireoidismo
Etiologia
- tumores
- traumatismo crânio-encefálico (contusão,
concussão, hemorragia subaracnoidea,
hematoma extradural ou subdural,
hemorragia intracerebral)
- AVE (infartos extensos, hemorragias intracerebrais)
Etiologia
Diversas:
- estado de mal convulsivo
- hipotermia
- hipertermia: septicemia.
- infecções SNC: encefalite, meningite,
Avaliação
Verificar:
- forma de instalação
- tempo de duração
- sintomas “metabólicos” prévios
- medicamentos de uso do doente e de familiares
- presença de substâncias químicas (no trabalho
ou casa)
- doenças, sinais ou sintomas pré-existentes,
(emagrecimento, antecedentes psiquiátricos)
Avaliação
Doente sem familiares ou conhecidos:
- buscar informações sobre as
circunstâncias em que foi achado o doente
(local, posição)
Avaliação - Exame físico geral
- despir o doente; se necessário (falta de
informação), examinar roupas e calçados;
- dados vitais e sinais de hipóxia;
- aparência geral e pele: estigmas de
endocrinopatia ou hepatopatia, sinais de
ferimento
ou
venopunção,
cicatrizes
cirúrgicas ou traumáticas, caquexia,
hematomas (retro-auricular, bipalpebral)
- exame segmentar: deve ser completo,
buscando
e registrando sinais positivos ou
negativos.
Avaliação - Exame neurológico
Nível de consciência: obnubilação – torpor – coma
Graduar pela escala de Glasgow :
1- abertura dos olhos: espontânea.............4
ao som................... 3
à dor ..................... 2
não abre ................ 1
2- resposta verbal: orientado ...............................5
confuso .................................... 4
fala inapropriada ...................... 3
fala incompreensível ................. 2
sem manifestação verbal............1
3- resposta motora: obedece a comandos ....................... 6
localiza estímulo doloroso .................... 5
faz flexão com retirada ......................... 4
faz flexão anormal ............................... 3
faz extensão ........................................ 2
sem resposta ....................................... 1
Avaliação - Exame neurológico
Padrão de respiração
- normal (registrar freqüência)
- anormal:
- por pneumo/broncopatia:
com tiragem intercostal e/ou supraclavicular, taquipnéia com dificuldade
inspiratória ou expiratória, assimetria da
expansão torácica, incursões respiratórias
curtas
Avaliação - Exame neurológico
- anormal:
- por lesão encefálica:
Cheyne-Stokes
Hiperventilação neurogênica
central
Atáxica
Apnêustica
Apnéia pós-hiperventilação
Avaliação - Exame neurológico
Nervos cranianos:
- fundoscopia
- pupilas e seus reflexos
- mobilidade extrínseca ocular
 Movimento ocular espontâneo
 Reflexo óculo-cefálico
 oftalmoplegia
- reflexo córneo-palpebral
- motilidade facial
- nistagmo
Avaliação - Exame neurológico
Sistema motor:
- movimentação espontânea; simetria ou não
- atitudes patológicas
 decorticação
 decerebração
- movimentos aos estímulos nociceptivos
- tônus; presença ou não de clônus
- reflexos profundos
- reflexos superficiais (palmo-mentoniano, cutâneoplantar,
sucção, naso-labial)
- presença ou não de mioclonias, asteríxis, movimentos
clônicos focais ou generalizados
Avaliação – Exame
neurológico
Sensibilidade:
apenas a sensibilidade dolorosa pode
ser testada, provocando reações de
retirada (que indicam sensibilidade
presente e motricidade ou plegia).
Indicadores clínicos etiologia/localização
Coma de origem metabólica:
- geralmente com instalação gradual
- pode ser precedido de estado confusional
- sem sinais de localização
- pupilas normais com reflexos preservados
(exceto em
intoxicações específicas e na
fase tardia ou terminal)
- algumas disfunções metabólicas (coma
hiperglicêmico,
urêmico, hepático)
modificam o hálito
#atenção para indícios de lesão prévia
localizada, com piora dos sinais
Indicadores clínicos etiologia/localização
Coma por lesões Intracerebrais
- geralmente com instalação aguda ou
subaguda
- presença de sinais focais: hemiplegia/paresia
proporcionada, desvio conjugado dos olhos
para o
lado oposto à hemiplegia, afasia
- podem ocorrer crises convulsivas
- alterações respiratórias: Cheyne-Stokes
- pode haver atitude de decorticação
Conduta no doente em coma
Atuar em equipe e com ações sincronizadas
Via aérea permeável e correção de eventual hipoxemia
Via venosa calibrosa; coletar sangue para exames:
glicose, hemograma, sódio, potássio, uréia, creatinina,
transaminases, gamaGT, gasometria, anti HIV; se
houver indícios: amilase, TSH, T4 livre, outros
Corrigir choque e interromper sangramentos se houver
Verificar glicemia capilar e, se necessário, administrar
glicose a 50% -50 ml + tiamina 100 mg
Efetuar exame clínico/neurológico; graduar coma (
Glasgow )
Providenciar outros exames complementares conforme
indicados pela anamnese e exame físico (Rx,
tomografia do crânio e outros);
os resultados dos exames devem ser obtidos e
analisados o mais rápido possível
Sequência de tratamento pelo diagnóstico etiológico
Obrigado.......
O coma é um estado de síncope da liberdade,
recuperar este ser humano é devolver-lhe a vida
em sua plenitude!!!!
Fernando Ramos