Comas
DR. LUÍS SIDÔNIO TEIXEIRA DA SILVA
Consciência e Coma
 Consciência representa um estado de
perfeito conhecimento de si próprio e do
ambiente.
 Nível de consciência – grau de alerta
comportamental apresentado pelo
indivíduo.
 Conteúdo de consciência – é a soma de
todas as funções cognitivas e afetivas do
ser humano (memória, crítica, linguagem,
humor).
Consciência e Coma
 O coma pode ser definido como um estado
em que o indivíduo não demonstra
conhecimento de si próprio e do ambiente,
caracterizado pela ausência ou extrema
diminuição do nível de alerta
comportamental (nível de consciência),
permanecendo não responsivo aos
estímulos internos e externos e com os
olhos fechados.
COMAS
FISIOPATOLOGIA
Consciência e Coma
 A formação reticular situa-se na porção
superior da ponte e no mesencéfalo e é
constituída por um “reticulado“ de
neurônios que recebem colaterais de vias
ascendentes e descendentes. Lesões na
FRAA em suas projeções rostrais levam a
diminuição do nível de consciência.
 Lesões corticais extensas bilaterais podem
resultar em coma.
FRAA
FRAA
Etiologias do Coma
 As principais causas de coma e distúrbios
de consciência são:
►lesões supratentoriais;
►lesões infratentoriais;
►lesões encefálicas difusas, multifocais
e/ou metabólicas.
Avaliação do Paciente em Coma
 Anamnese;
 Exame clínico;
 Avaliação neurológica:
►nível de consciência;
►pupilas e fundo de olho;
►ritmo respiratório;
►movimentação ocular extrínseca;
►padrão de resposta motora.
Nível de Consciência
 Escala de Coma de Glasgow:
►abertura ocular
Espontânea
Escore 4
Estímulos verbais
Escore 3
Estímulos dolorosos
Escore 2
Ausente
Escore 1
Nível de Consciência
►melhor resposta verbal
Orientado
Escore 5
Confuso
Escore 4
Palavras inapropriadas
Escore 3
Sons ininteligíveis
Escore 2
Ausente
Escore 1
Nível de Consciência
►melhor resposta motora
Obedece comandos
Escore 6
Localiza estímulos
Escore 5
Retirada inespecífica
Escore 4
Padrão flexor
Escore 3
decorticação
Padrão extensor
Ausente
descerebração
Escore 2
Escore 1
Pupilas
Pupilas
 O diâmetro pupilar é mantido pela atividade
do sistema nervoso autônomo, tendo o
componente simpático função dilatadora e
o parassimpático, constritora.
 Midríase e miose representam situações de
preponderância simpática e parassimpática
respectivamente.
 Midríase é a dilatação pupilar; e miose,
constrição.
Pupilas
 O diâmetro pupilar normal é de 3 a 4 mm.
 Na anisocoria, a diferença de tamanho
entre as pupilas é maior do que 1 mm.
 As vias simpática e parassimpáticas têm
longo trajeto ao longo do SNC e periférico.
 No coma, onde há disfunções em vários
pontos, pode-se verificar o aparecimento
de vários tipos de pupilas, que têm forte
significado localizatório.
Pupilas
 O reflexo fotomotor é extremamente
resistente aos insultos metabólicos e
difusos do SNC. A alteração das pupilas é
forte indício de lesão estrutural.
Algumas exceções: intoxicação por atropina (pupilas
midriáticas e sem reflexo fotomotor), intoxicação por opiáceos
(pupilas intensamente mióticas com reflexo fotomotor
presente), encefalopatia anóxica (pupilas midriáticas e fixas),
intoxicação barbitúrica severa (pupilas fixas) e hipotermia
(pode apresentar pupilas fixas).
Pupilas
 Pupilas mióticas com reflexo fotomotor
presente:
►encefalopatia metabólica;
►disfunção diencefálica bilateral.
— nas encefalopatias metabólicas, até
estágios mais profundos do coma são
mantidas as reações pupilares, o que não
ocorre nas lesões estruturais.
— idoso; sono normal
Pupilas
 Pupila tectal:
— pupilas levemente dilatadas (5 a 6mm
de diâmetro) e reflexo fotomotor negativo.
►lesões na região do tecto mesencefálico.
 Pupilas pontinas:
— são pupilas extremamente mióticas mas
com reflexo fotomotor.
►lesões na ponte (geralmente
hemorragia).
Pupilas
 Pupila uncal ou do III nervo craniano:
— anisocoria com pupila extremamente
midriática com reflexo fotomotor negativo.
►herniação transtentorial lateral
— pupilas dilatadas bilateralmente indicam
herniação bilateral ou encefalopatia anóxica.
Ritmo Respiratório
 Trata-se de parâmetro de valor relativo.
 O paciente em coma apresenta alterações
respiratórias que são causadas por doenças
pulmonares prévias, alterações do
equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico, ou
complicações próprias ao estado de coma.
 Entretanto, certos ritmos podem indicar
disfunção em estruturas anatômicas
definidas.
Ritmo Respiratório
 Apnéia após hiperventilação:
►alteração telencefálica difusa
 Ritmo de Cheyne-Stokes:
►disfunção diencefálica
— períodos da apnéia alternados com
períodos de hiperventilação.
Ritmo Respiratório
 Hiperventilação neurogênica central:
►lesões mesencefálicas
— nos pacientes em coma geralmente tem
outras causas que não a lesão
mesencefálica: edema pulmonar, acidose,
intoxicação por AAS, sepse por Gram
negativos, hipóxia, encefalopatia hepática,
tireotoxicose.
Ritmo Respiratório
 Respiração apnêustica:
— períodos de inspiração rápida com
parada respiratória em inspiração profunda.
►lesão pontina baixa
 Respiração periódica de ciclo curto:
— padrão respiratório com ciclo mais curto
que o ritmo Cheyne-Stokes.
►hipertensão intracraniana, lesões
pontinas baixas e lesões na fossa posterior.
Ritmo Respiratório
 Respiração atáxica:
— ritmo completamente irregular,
alternando períodos de apnéia com
respirações superficiais e profundos
►lesão do bulbo
 Apnéia:
— falência bulbar, por lesões estruturais
graves, intoxicação por drogas sedativas ou
lesão de vias motoras associadas.
Movimentação Ocular Extrínseca
 Manobra dos olhos de boneca.
— realizam-se movimentos bruscos da
cabeça, para o lado direito e esquerdo, e
posteriormente flexão e extensão sobre o
tronco. Em condições normais os olhos
desviam no sentido oposto ao do desvio da
cabeça.
— permite verificar déficits de movimentos
oculares isolados e conjugados.
Movimentação Ocular Extrínseca
PROVA CALÓRICA
deve ser realizada otoscopia prévia para
afastar lesão timpânica.
— o paciente é colocado com a cabeça a
30° acima da horizontal.
— 50 a 100 ml de água são injetados
lentamente num dos condutos auditivos
externos (após cinco minutos repetido no
outro lado)
Movimentação Ocular Extrínseca
PROVA CALÓRICA
►indivíduo consciente: nistagmo horizontal
com movimentos rápidos para o lado
oposto ao lado estimulado
►indivíduo em coma com vias intratronco
intactas: desvio dos olhos para o lado
estimulado.
— o estímulo com água bilateralmente
provoca desvio dos olhos para baixo.
Padrão de Resposta Motora
 A via motora, que se estende de várias
corticais até a porção baixa do tronco
(bulbo), onde decussa para o lado oposto
para atingir a medula cervical.
 A presença de sinais motores focais sugere
patologia estrutural, com raras exceções
(hipoglicemia, encefalopatia hepática, hiponatremia e encefalopatia urêmica)
 Análise das funções motoras:
Padrão de Resposta Motora
— observação da movimentação
espontânea do paciente;
— pesquisa de reflexos;
— pesquisa do tônus muscular;
— observação dos movimentos
apresentados pelo paciente à estimulação
dolorosa do leito ungueal, região supraorbitária ou do esterno:
Padrão de Resposta Motora
Causa Estrutural Supratentorial
 História e exame físico apontam para um
distúrbio hemisférico;
 Hemiparesia com perda hemissensorial é
típica;
 À medida que a lesão expande ocorre
sonolência por compressão para baixo do
diencéfalo;
 o exame evidencia compressão na seguinte
seqüência: tálamo, mesencéfalo e ponte
Causa Estrutural Subtentorial
 Coma de início súbito com sinais focais do
tronco;
 A função pupilar e os movimentos extra oculares são os dados mais importantes do
exame neurológico;
 movimentos oculares desconjugados,
comprometimento seletivo da adução do
olhar sugere fortemente causa
infratentorial. Observar padrão respiratório.
Causas Difusas, Multifocais
e/ou Metabólicas
 A lesão é em nível molecular.
 A apresentação clínica é distinta daquela
das lesões estruturais:
 em geral não há sintomas focais;
 não há perda súbita de consciência;
 exame neurológico simétrico.
Condutas Imediatas
 O coma apresenta-se em uma das três
situações:
1. progressão esperada e previsível de uma
doença conhecida (isquemia de tronco
encefálico, herniação transtentorial);
2. evento imprevisto em paciente com
situação clínica conhecida (anóxia cerebral
em paciente com arritmia cardíaca e que
apresentou PCR, hemorragia intracraniana
em paciente com plaquetopenia);
Condutas Imediatas
3. evento ocorrendo em paciente
totalmente desconhecido para o médico.
 Nessa última situação algumas medidas
iniciais devem ser tomadas:
►avalie a possibilidade de traumatismo;
verifique sinais vitais (respiração, pulso,
pressão arterial, temperatura);
►assegure a oxigenação;
►obtenha acesso venoso;
Condutas Imediatas
►colha exames laboratoriais e solicite ECG;
►na ausência de informações, suspeita de
alcoolismo ou desnutrição, dê tiamina
(vitamina B1) 50 a 100 mg IM ou EV;
Essa vitamina age como co-fator para enzimas envolvidas no
metabolismo dos carboidratos; em um indivíduo deficiente, a
carga de glicose pode precipitar encefalopatia por deficiência
aguda – Wernick
►administre glicose hipertônica – 50 ml de
GH 50% (1ml/kg), quando necessário;
Condutas Imediatas
►trate convulsões;
As convulsões pioram o prognóstico por elevar a pressão
intracraniana e/ou por aumentar o consumo energético
cerebral. Administre diazepam 3 a 10 mg EV lento, em
seguida, dose plena de fenitoína 20 mg/kg EV em até 50
mg/min, com manutenção na dose de 3 a 7 mg/kg/dia EV ou
VSNG.
COMAS
TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS




PREVENÇÃO DE ESCARAS
ÚLCERAS DE CÓRNEA
NEUROPATIAS PERIFÉRICAS
FECALOMAS
MORTE CEREBRAL






COMA ARREATIVO E IRRESPONSIVO
GLASGOW 3
PUPILAS FIXAS
APNÉIA
NENHUM REFLEXO DO TRONCO PRESENTE
EEG ISOELÉTRICO / SEM FLUXO
SANGUÍNEO CEREBRAL
GRATO PELA ATENÇÃO!
Causa Estrutural Supratentorial
 Lesões tumorais supratentoriais:
 exercem compressão da porção rostral
do tronco;
 observam-se sinais de compressão do
nervo oculomotor e do mesencéfalo;
 dilatação pupilar ipsilateral e
comprometimento da adução ocular;
Pupilas
 Síndrome de Claude Bernard–Horner:
— anisocoria às custas de miose ipsilateral
por lesão da via simpática; o reflexo
fotomotor é preservado.
 Pupilas médias e fixas:
— são pupilas de 4 a 5 mm de diâmetro,
fixas à luz
►lesões da porção ventral do mesencéfalo,
(simpático ou parassimpático).
Padrão de Resposta Motora
►sinergismo postural extensor
(descerebração) – lesões em tronco alto,
acima do núcleo rubro, e até o diencéfalo.
Padrão de Resposta Motora
A – descorticação
B – descerebração
Movimentação Ocular Extrínseca
— 50 a 100 ml de água a 44°C em ambos
os ouvidos provocam desvio dos olhos para
cima (raramente realizado em pacientes em
coma).
— resposta negativa representa lesão
intensa de vias dentro do tronco.
Padrão de Resposta Motora
►hemiparesia com comprometimento facial
– sugere envolvimento hemisférico
contralateral;
►hemiparesia com comprometimento facial
e paratonia – envolvimento hemisférico
contralateral com herniação central
incipiente ou afecção frontal predominante;
►sinergismo postural flexor (decorticação)
– aparece na disfunção supratentorial;
Movimentação Ocular Extrínseca
 Os movimentos oculares dependem da ação
da musculatura extrínseca ocular, inervada
pelos músculos oculomotor (III), troclear
(IV) e abducente (VI).
 Esses nervos partem do tronco encefálico e
atingem os músculos extrínsecos oculares.
 Observação dos movimentos oculares
espontâneos.
Etiologias do Coma
 Utilizando o tentório do cerebelo (tenda)
como marco, as estruturas intracranianas
ocupam dois compartimentos:
►compartimento supratentorial: diencéfalo
(epitálamo, tálamo e hipotálamo) e
telencéfalo.
►compartimento infratentorial: tronco
encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) e o
cerebelo.
Consciência e Coma
 O conteúdo de consciência depende da
função do córtex cerebral; lesões restritivas
do córtex cerebral levam a distúrbios às
vezes restritivos do conteúdo de
consciência (afasia, apraxia, agnosia).
 O nível de consciência depende da
interação entre o córtex cerebral e a
formação reticular ativadora ascendente
(FRAA), uma estrutura situada nos
segmentos superiores do tronco encefálico
(ponte e mesencéfalo) e tálamo medial.
Movimentação Ocular Extrínseca
— a ausência de resposta não estabelece
inequivocamente que exista lesão de vias
dentro do tronco para movimentos
oculares.
 Manobra oculovestibular.
— as vias dos movimentos oculares dentro
do tronco têm conexões com o ouvido
interno.
Consciência e Coma
 Lesões hemisféricas dominantes extensas
podem causar alteração do nível de
consciência por lesão unilateral.
 A diminuição do nível de consciência
implica em uma das possibilidades:
►lesão ou disfunção da FRAA;
►lesão ou disfunção intensa e difusa do
córtex cerebral;
►ambas.