Acidente Vascular Cerebral
AVC
Introdução
• Comprometimento súbito da função cerebral
causado por inúmeras alterações histopatológicas
que envolvem um ou vários vasos sanguíneos intra
ou extracraneanos.
.... Ou déficit neurológico focal com
reversão em menos de 24 horas
com sinais de lesão cerebral em
estudo de neuroimagem
Epidemiologia
Epidemiologia
AVCI – 83%
Embólico
AVCH – 17%
Hemorragia
intraparenquimatosa
Aterotrombótico
Pequenos Vasos
Hemorragia
subaracnoidea
Aterotrombótico Grandes Vasos
AVC Isquémico
AVC Isquémico
AVC Isquémico
Etiologia
• Aterosclerose
• Trombos da pequena artéria penetrante (lacunar)
• Cardio embólico
– FA, valvulopatias
• Outras
– Drogas, vasoespasmos
• Ideopáticas
Factores de risco
Modificáveis
•
•
•
•
HTA
Doença coronária
Diabetes
Outros
–
–
–
–
Tabagismo
Contraceptivos
Álcool
Estilos de vida
sedentarismo, Colesterol)
(Obesidade,
Não modificáveis
• Idade
• Sexo
• Raça
O risco aumenta com a
concomitância dos
factores
Fisiologia do tecido Neuronal
• Fonte de energia é a glicose (10% da disponível)
– O cérebro não a armazena
• Fluxo sanguíneo cerebral constante (750 ml/min)
• Hipercapnia
e
hipocapnia
vasodilatam
ou
vasocontraem , correlacionando-se com a PCO2
– A PCO2 a cerca de 25% reduz o FSC entre 40 a 45%,
permitindo a acção dos iões H+ e HCO3-
Fisiologia do tecido Neuronal
• Mecanismos próprios regulam o fluxo apesar das
variações da PA
– (Sensores que identificam a PAM e a PIC)
– Cuidados com a suspensão rápida de Anti Hipertensores
• Barreira Hematoencefálica permite o controle intra e
extra celular/vascular
Fisiopatologia
• Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral
– Diminuição do aporte de oxigénio e glicose
– Diminuição do pH intracelular
– Alteração da bomba Na+ - Ca2+
• Aumento Ca2+ intracelular – Activam lipases que destroem a
célula
– Radicais livres, quebra da barreira, resposta
inflamatória – ”Edema cerebral”
– Área de penumbra
– Tempo de isquemia/déficit permanente = 6hs
Território de artéria cerebral média
• Maioria absoluta dos casos: 60%
– Hemiparesia direita com distúrbio de fala
– Hemiparesia esquerda sem distúrbio de fala
– Sem confusão mental
– Sem sonolência
– Pode ter hemianopsia/ distúrbios sensitivos
Território de circulação posterior
• Segundo em frequência: 30%
– Paresias, hemianopsias, pares cranianos, cerebelo,
distúrbio de consciência
– Hemiparesia esquerda com disartria
– Ataxias, desvios oculares, visão dupla, disfagia
Território de artéria cerebral
anterior
• Distúrbio de comportamento
• Distúrbios de consciência
• Desvios oculares conjugados
• Altamente sugestivo de trombose de carótida
Manifestações clínicas Gerais
• Maioria ocorre durante o sono ou repouso
– Diminuição da TA basal
– Aumento da viscosidade do sangue
• Pico dos sintomas até 72 horas
• Raramente tem aviso prévio
• No AVC Isquémico o indivíduo geralmente mantémse vigil, podendo evoluir desfavoravelmente com o
tempo
Manifestações clínicas
• Motoras
• Intestino e bexiga
• Linguagem
• Recepto-sensoriais
• Cognitivo-emocionais
Manifestações clínicas
• Motoras
– Hemiparésia - Grau
– Hemiplegia
– Disfagia - Grau
– Disartria – Tipo
Manifestações clínicas
• Intestino bexiga
– Polaquiúria
– Urgência urinária
– Incontinência
– Obstipação
Manifestações clínicas
• Linguagem
– Afasia motora / expressão - Broca
– Afasia sensitiva / percepção – Wernicke
– Afasia global
– Alexia
– Agrafia
Manifestações clínicas
• Deficites percepto-sensoriais (Af.Dta)
– Resposta diminuída à sensibilidade superficial
– Propriocepção diminuída
– Déficits visuais
• Acuidade diminuida
• Diplopia
• Hemianóspia homónima
– Percepção
• Negligência unilateral
• Anosognosia
• Agnosia
• Apraxia
• Relações espaciais
Avaliação do estado neurológico
Níveis de dependência
• Escala NIHSS
• Escala de coma de Glasgow
• Escala de Rankin
• Escala de Barthel
• FAST
NIHSS
1a. Nível de consciência
1b. Perguntar mês e idade
(sem ajuda)
(afásicos e estuporosos = 2)
1c. Ordenar abrir/fechar olhos e
abrir/fechar mão
(qualquer tentativa pontua)
2. Melhor olhar horizontal
(reflexos contam)
(parésia de nervo = 1)
0
Alerta; responde totalmente
1
Não alerta, despertável com estímulos
mínimos
2
Não alerta, requer estimulação repetida
3
Coma (apenas respostas reflexas)
0
Responde correctamente às duas
1
Responde correctamente a uma
2
Ambas incorrectas
0
Obedece correctamente às duas
1
Obedece correctamente a uma
2
Ambas incorrectas
0
Normal
1
Parésia parcial do olhar
2
Desvio forçado do olhar
3. Campos visuais
(amaurose ou coma = 3)
4. Parésia facial
(utilizar dor se necessário)
0
Normais
1
Hemianopsia parcial
2
Hemianopsia completa
3
Hemianopsia bilateral ou cegueira
cortical
0
Normal; simétrico
1
Parésia ligeira; assimetria ao rir e
apagamento do sulco nasolabial
Parésia parcial; parésia total da
face inferior
Parésia completa (superior e
inferior) de um ou dois lados
Normal (90º ou 45º por 10’’ sem
queda)
2
3
0
1
Queda < 10s sem tocar a cama
2
Algum esforço contra gravidade
5D = braço direito
3
Sem esforço contra gravidade
5E = braço esquerdo
4
Sem movimento
9
Não testável (eg. amputado)
5. Força no membro superior
(não utilizar dor)
0
Normal (30º 5s sem queda)
1
Queda < 5s sem tocar a cama
2
Algum esforço contra gravidade
3
Sem esforço contra gravidade
4
Sem movimento
9
Não testável (eg. amputado)
0
Sem ataxia
1
Presente em um membro
2
Presente em dois membros
9
Não testável (eg. amputado)
0
Normal
1
Perda ligeira a moderada
2
Perda grave a total
6. Força no membro inferior
(não utilizar dor)
6D = perna direita
6E = perna esquerda
7. Ataxia de membros
(olhos abertos; dedo-nariz e
calcanhar-joelho)
(afasia, coma ou plegia = 0)
8. Sensitivo (dor)
(coma, tetraplegia sem reacção = 2)
9. Melhor linguagem
(coma = 3)
0
Sem afasia
1
Afasia ligeira a moderada mas
comunicação fácil
Afasia grave mas comunicação
difícil
2
3
Mudo e sem compreensão
0
Articulação normal
1
Arrastar ligeiro a moderado
2
Ininteligível ou incapaz de falar; >
disfasia
9
eg. Entubado
0
Normal
(usar estímulos bilaterais
1
simultâneos)
2
Inatenção ou extinção em uma das
sensibilidades
Hemi-inatenção a mais de uma
modalidade
10. Disartria
(com doente distraído)
11. Extinção e inatenção
Escala de Coma de Glasgow
O – Abrir os Olhos
Voluntário
A ordens
A dor
Sem resposta
4
3
2
1
M – Resposta motora
A ordens
Localizadora
De fuga
Flexão anormal
Extensão
Sem resposta
6
5
4
3
2
1
V – Resposta verbal
Orientada
Confusa
Delirante
Ininteligível
Sem resposta
Entubado
5
4
3
2
1
T
Escala de Rankin
0 Assintomático
1 Sintomas não incapacitantes: capaz de realizar todas as tarefas habituais
2 Incapacidade ligeira: incapaz de realizar algumas tarefas que realizava
anteriormente, mas independente nas actividades de vida diárias
3 Incapacidade moderada: sintomas que restringem significativamente o estilo
de vida e/ou impedem independência completa nas actividades de vida
diária; caminha sem ajuda
4 Incapacidade moderadamente grave: sintomas que tornam o doente
claramente dependente, embora não necessitando de ajuda em todas as
actividades de vida diária
5 Incapacidade grave; totalmente dependente, requerendo cuidados de
terceiros, dia e noite
6 Morte
Índice de Barthel
0
5
10
0
5
0
5
0
5
10
0
0
5
10
5
10
0
5
10
0
5
10
15
0
5
Incapaz
Precisa ajuda a cortar, espalhar manteiga, etc. ou dieta modificada
Independente
Dependente
Independente
Precisa de ajuda
Lava a cara, dentes, penteia e barbeia
Dependente
Precisa ajuda mas consegue metade sem ajuda
Independente. Botões, cinto e laços.
Incontinente ou necessidade de enema ou algália e incapaz de a
manusear
Acidentes ocasionais
Continente
Dependente
Precisa ajuda mas consegue algumas coisas sem ajuda
Independente
Incapaz, sem equilíbrio sentado
Precisa ajuda de 1 ou 2 pessoas mas senta-se
Pequena ajuda verbal ou física
Independente
Imóvel ou < 50 metros
Independente em cadeira de rodas, incluindo esquinas e > 50 metros
10
15
0
5
10
Caminha > 50 metros com ajuda de uma pessoa
Independente > 50 metros com apoios
Incapaz
Precisa de ajuda verbal, física ou suporte
Independente
1. Alimentação
2. Banho
3. Arranjo pessoal
4. Vestir
5. Controlo
intestinal
6. Controlo
vesical
7. Uso do WC
8. Transferências
cadeira / cama
9. Deambulação
10. Escadas
Total (0-100)
FAST – Face, Arm, Speech Test in Time *
Testes a executar
1. Fraqueza da face Pedir para mostrar os dentes com força
Normal: ambos os lados se movem simetricamente
Alterado: um lado não se move tão bem
2. Queda do braço
Pedir para manter os braços estendidos para diante e os olhos
fechados
Normal: os dois braços mantêm-se levantados simetricamente
Alterado: um dos braços não se levanta ou cai
3. Fala
Pedir para dizer “não há mas nem meio mas“
Normal: usa as palavras certas e articula bem
Alterado: incapaz de falar, troca as palavras ou articula mal
* A detecção de qualquer prova alterada é sugestiva de AVC
Manifestações clínicas
• Deficites cognitivo – emocionais
– Labilidade emocional
– Depressão
– Perda da memória
– Dificuldade de concentração
– Perda de capacidade de raciocínio
Intervenções Enfermagem
• Monitorizar
– Alterações neurológica
– Monitorizar SV
Intervenções Enfermagem
• Manutenção das vias aéreas com oxigenação
adequada
– Prevenção de ateléctasias e pneumonias
– Mobilização e fisioterapia respiratória
– Colocar O2 a 2l/min por cânula nasal se SpO2 < 95%
O uso profilático de O2 é controverso pois pode causar
toxicidade pulmonar
Intervenções Enfermagem
• Alimentação
– Jejum nas primeiras 24 horas
– Aspiração SOS se risco de vómito
– Avaliação do grau de disfagia (ver Disfagias)
– Entubação nasogástrica em SOS
Intervenções Enfermagem
• Equilíbrio Hidroelectrolítico
– Hidratar abundantemente o doente (2000 – 2500 ml/dia)
• Melhora a circulação colateral
– Balanço Hídrico
• Em caso de edema cerebral, este deve ser negativo
– Hemograma, bioquímica (ionograma, função hepática,
renal) e coagulação
– Deixar acesso com SF a 1000ml/24h
Intervenções Enfermagem
• Controle da temperatura
– A hipertermia deve ser sempre evitada pois com o
aumento do metabolismo pode transformar isquémica em
zona enfartada
– Administrar paracetamol 1g ev se TºC>37,5ºC
Intervenções Enfermagem
• Glicemia capilar
– A hipoglicemia é intensamente prejudicial à isquemia, e a
hiperglicemia é potencialmente um factor de pior
prognóstico
– Nas regiões de isquemia há um aumento do metabolismo
na tentativa de salvar a célula
• Na hiperglicemia, o tecido local utilizam o excesso de glicose para
produzir energia anaeróbicamente, produzindo ácido láctico, que
levando à acidose, precipita a morte celular
Intervenções Enfermagem
Manter glicemia entre 80 e 120 mg/dl. Insulina
actrapid sc segundo o esquema com controlo horário
Glicemia capilar
Insulina actrapid sc c/
6h
Não diabéticos
0 - 80 mg
0U
0U
80 – 120 mg
6U
0U
120 – 180 mg
8U
6U
180 – 240 mg
10 U
8U
240 – 300 mg
12 U
10 U
> 300 mg
Insulina ev*
Insulina ev*
* (valor actual - 60) x 0,03 = n.º unidades/h
Intervenções Enfermagem
• Pressão arterial
– Corrigir hipotensão arterial (TAS < 120 mmHg ou TAD < 70
mmHg) com SF sem glicose ou solução colóide (500ml em
30’)
– Se risco de edema pulmonar agudo utilizar aminas
vasopressoras. Evitar diuréticos por vausa da
hemoviscosidade
– Manter preferencialmente ligeira HTA, afim de evitar
diminuição do Fluxo sanguíneo cerebral
• Actuar só se ICC, IRA ou se AVC por dissecação da aorta
Intervenções Enfermagem
• Pressão arterial
– Monitorizar TA, FC, FR, SpO2, T0
– Registar e comparar valores
– Informar o médico
Intervenções Enfermagem
• Prevenção de TVP
– 75% dos indivíduos com AVC desenvolvem TVP e 3% TEP
– Providenciar HBP em doses profilácticas
– Promover exercícios passivos, assistidos ou activos
– Promover o levante precoce (anexo 2)
2a
cerebelosa posteroinferior
3
basilar
3a
cerebelosa anteroinferior
3b
cerebelosa superior
6
cerebral posterior
1a
coroideia anterior
4
cerebral anterior
5
cerebral média
5a
lenticuloestriadas