ESTUDO EXPERIMENTAL DAS
NECROSESCUTANEAS
PRODUZIDAS POR
FARMACOS UTILIZADOS NA
ESCLEROTERAPIA DE
TELEANGIECTASIAS
. Com a finalidade de analisar as escaras produzidas pelos diferentes agentes usados nos
procedimentos esclerotenipicos, foi realizado urn estudo experimental em ambiente
laboratorial. Usaram-se 20 ratos anestesiados submetidos it aplica~aouniforme de 0,1 ml
na delIDede drogasutilizadasusualmentepara escleroterapiadas teleangiectasias.Passadas
86 horas da aplica~ao,foi feito exame anatorno-macrosc6pico nos locais das aplica~6es
por tres examinadoresque medirarn0 diametrodas les6es. A analisebioestatfsticaconsistiu
no teste t pareado. Concluiu-se que as drogas mais moderuas, ao contriirio do que
habitualmente se propaga, tern maior potencial ulcerogenico sobre a pele.
ormais experiente que seja 0 cirurgiao vascular e 0 angiologista, ao
efetuarem 0 tratamento escleroterapico das teleangiectasias
5,1,3,
poderao, ah~m de outras complicac;:6es
7.9, ocasionar a lesao cutanea 17.
Essa lesao e uma necrose da pele em que
podeni ocorrer destruic;:ao da epiderme,
da derme ou ate de tecidos' mais
profundos 23. Apresentando tamanho
variavel e dor na regiao e de demorada
resoluc;:ao espontanea, pode ocasionar
substituic;:ao permanente
do tecido
cutaneo normal por fibrose cicatricial. 0
efeito estetico e desastroso II.
Na genese da lesao ha algumas
hip6teses e controversias, pois alguns
autores sustentam que a complicac;:ao
seja decorrente de anastomoses
de
arteriolas com as telangiectasias alvo 18,
mas outros afirmam que a ulcera e
produzida pela aplicac;:aoextravascularl3•
Por outro lado, ha autores que ate
preconizam a aplicac;:ao extravasal para
esclerosar os vasos 24.
Temos, tambem,
os laborat6rios
fabricantes de agentes escleroterapicos
P
que parecem estar em constante disputa
mercadol6gica, afmnando na propaganda
ser esta ou aquela a soluc;:ao "mais
suave" e isenta de complicac;:ao 26. Este
trabalho tem por objetivo estudar alguns
aspectos macrosc6picos
e microsc6picos do processo inflamat6rio, ap6s
a aplicac;:ao intradermica
de varios
fiirmacos preconizados para 0 tratamento
esclerosante de teleangiectasias.
Foram utilizados
20 ratos (Rattus
novergicus albinus) machos, pesando
aproximadamente
200g, da colonia
Fundac;:aoLusfada, oriundos do Bioterio
Central da Faculdade
de Ciencias
Mecticas de Santos, mantidos
em
alimentac;:ao e agua "ad libitum", com
fotoperiodismo de 12h claro/12h escuro.
As soluc;:6es esclerosantes, de acordo
com a composic;:ao qufmica,
saD
classificadas em varias categorias 8.
Foram escolhidas as tres categorias mais
utilizadas na atualidade 16, como cada
Miguel Angelo de Sousa
Professor de Anatomia Humana
Especialista em Cirurgia Vascular
e Angiologia pela AMBISBACV. ~
P6s-Graduado em Cirurgia Vascular
peloMEC.
Angelo Sementilli
Professor de Anatomia Patol6gica
Especialista em Anatomia Patol6gica pela AMBISBAP
Paulo Celso Pardi
Professor de Histologia. Doutor pela
Escola Paulista de Medicina.
Helder Cirillo Guimaraes da Silva
Cirurgiao Geralda Sta. Casa de
SantosEspecialista em Cirurgia
Geral pelo MEC.
Trabalho realizado na Faculdade de
Ciencias Medicas de Santos.
Enderec;o do Autor:
Rua da Paz n. 1apto.22
11045-520 Santos SP
E-mail: [email protected]
categoria possui mais de uma substancia
farmacol6gica 12,14, enta~ foi escolhido 0
fannaco mais usado de cada categoria.
A) CATEGORIA DAS SOLU<::OES
COMPOSTAS:
Tem como mecanismo de ac;:ao atuar
diretamente sobre as celulas endoteliais;
foi escolhida
nesta categoria
a
GLICERINA CROMATADA, que e
descrita como esclerosante suave e com
raras cpmplicac;:6es 16.
B) CATEGORIA DAS SOLU<::OES
HIPERTONICAS:
Sua func;:aoe dirninuir a superffcie nuclear
das celulas endoteliais,.
causando
desorganizac;:ao dos lirnites celulares 15.
Como representante desta categoria foi
usada a glicose hipertronica
a 75%,
soluc;:ao largamente utilizada em nosso
meio.
C) CATEGORIA DAS SOLu~6ES
DEIERGENTES:
Tambem denominadas de tensiolfticas,
exercem sua a~ao na superffcie das
celulas, acarretando dano endotelial
atraves da interferencia com os lipfdios]9.
Esta categoria
divide-se
em duas
modalidades:
1. NAo IoNIZAVEIS: foiutilizadonesta
modalidade
0 Polidocanol
a 0,5%
(hidraxipolietoxidodecano),
descoberto
por Henschel na Alemanha, e divulgado
por, praticamente, nao apresentar efeitos
colaterais.
Segundo Weiss, e" the
perfect solution "25;
2.IONIZAVEIS ANIONICOS: escolhemos 0 oleato de etalonamina a 5%
dilufdo com glicose a 50%, por ser 0 mais
usado entre os profissionais. A dilui~ao
realizada foi na prapor~ao de seis partes
de glicose a 50% para uma de oleato de
etalonamina 6: 1.
o metoda utilizado consistiu em aplicar
em cada rata as quatra substancias
acima descritas, e mais 0 controle feito
com soro fisiol6gico,
em areas
padronizadas
e demarcadas,
como
passamos a descrever:
Em ambiente laboratorial, primeiramente,
os animais foram anestesiados
por
inala~ao de eter etJ1ico. Depois iniciouse a tricotomia na regiao dorsal de forma
retangular, com as medidas em tomo de
5 por 2 centfmetros,
com 0 maior
comprimento acompanhando
0 eixo
longitudinal do animal. Ap6s ser feita a
assepsia e antisepsia com alcool iodado
a 2%, com uma caneta dermografica
foram feitos quatro tra~os transversais
na regiao depilada, com isso demarcando
cinco campos para as aplica~oes.
Prosseguiu-se
com as aplica~oes
intradermicas,
que foram,realizadas
mediante 0 pin~amento digital da pele,
rntes certificando-se da inexistencia de
vasos sangufneos
pela aspira~ao,
elevando-se 0 emb610 (grafico 1). As
areas de aplica~ao foram padronizadas
para todos os ratos, foram usadas na
seguinte sequencia craneo-caudal: sora
fisiol6gico,
oleato de etalonamina,
polidecanol, glicerina cr6mica e glicose
hipert6nica. A quantidade de Ifquido
aplicada foi de 0,1 mI, pois essa foi
determinada como sendo a quantidade
necessana,em observa~ao macrosc6pica,
para a forma~ao de papula. As seringas
e agulhas eram descartaveis, sendo a
espessura de 13 x 3,8 parede fina (27,5G112) e do mesmo fabricante.
A analise anatomo-macrosc6pica
da
rea~ao inflamat6ria nos locais injetados
foi realizada por tres observadores.
Estes, munidos de lente para aumento e
regua, em ambiente com ilumina~ao
abundante e difusa, fizeram 0 exame e
anota~ao de cada uma das cinco lesoes
dermic as encontradas nos animais. 0
tempo transcorrido entre as aplica~oes e
o exame dermico-macrasc6pico foi de 86
horas. Para efeito documental, todos os
animais foram fotografados e as maiores
lesoes produzidas com cada esclerosante
foram submetidas
a bi6psia histopatol6gica microsc6pica, sem sacrificar
os animais. Tanto os observadores como
o patologista
ignoravam na hora do
exame qual 0 esclerosante que produziu
a lesao.
Para a analise estatfstica foi empregado
o teste t pareado, na soma das medidas
dos 3 observadores, onde A=solu~ao
fisiol6gica
0,9%, B=etanolamina,
C=polidecadol, D=glicerina cr6mica e
E=glicose 75%.
Obtivemos os seguintes valores de P na
compara~ao estatfstica:
BxC
BxD
BxE
CxD
CxE
DxE
=
=
=
0,37
0,35
0,25
0,82
0,98
0,80
Verifica-se que nao houve diferen~a
significante entre os grupos, e 0 grupo
A nao foi comparado por nao haver
duvida estatfstica.
o grafico 1 repOlta 0 resultado da media
final e 0 grafico 2 mostra a porcentagem
ulcerogenic a dos farmacos.
NECROSES
CUTANEAS
NA ESCLEROTERAPIA
Foram biopsiadas as maiores ulceras
(Garafico 2) ocorridas com cada uma das
quatros solu<;oes,e enviadas para analise
microscopica, sem, contudo, fomecer ~
patologista
qual a solu9ao de cada
amostra (estudo cego). as resultados
encontrados,
foram
de padrao.
inflamat6rio
agudo
de mesma
intensidade nas quatros amostras.
A necrose da pele e uma complica9ao
que pode
ocorrer
nas sessoes
escleroterapicas, para a qual, de acordo
com a magnitude, se pode supor vmos
mecanismos.
Se for uma necrose de area pequena e de
natural resolu9ao, tais como as obtidas
no presente trabalho (fig. 1), e provavel
que 0 mecanismo seja urn estravasamento
de 0,1 ml da solu9ao
escleroterapica na denne. Porem, caso a
ulcera9ao seja de grande propor90es e
dificil cura espontanea,
como as
descritas por Myake e cols.20 e Komlosl8,
o componente desencadeador podera
ser:
1. estravasamento superior a 0,1 ml;
2. aplica90es em teleangiectasias com
anastomoses
arteriolares
segundo
Koml6s 21;
DE TELEANGIECTASIAS
3. pressao excessiva sobre 0 embolo da
seringa, produzindo refluxo para as
arteriolas conforme Myake e colsY.
A aplica9ao de soro fisio16gico entre os
esclerosantes serviu tanto, como para
contra Ie, como tambem para refor9ar a
hip6tese que as ulceras nao ocorrem por
isquemia. De fato, antes do trabalho
havia a suposi9ao de que a expansao de
liquido entre as celulas da denne poderia
comprimi-las a ponto destas sofrerem
isquemia e morte, 0 que nao ocorreu em
nenhuma das 20 aplica90es com soro
fisio16gico.
Todas as aplica90es foram executadas,
somente, na derme, nao tendo sido 0
tecido subcutaneo objeto de estudo no
trabalho, porque segundo as pesquisas
de Miyake e cols. 20, em 1976, "nos locais
de aplica9ao
de esclerosantes
no
su bcutaneo,
houve apenas edema
discreto,
nao ocorrendo necrose de
pele". Podemos afirmar, ainda, que as
escleroterapias extravasculares descritas
por Pint024 poderao ser realizadas
somente nas teleangiectasias situadas no
tecido adiposo subcutaneo.
As escaras cicatrizaram-se em tamo de
10 dias, e algumas deixaram leve
hipopigmentadio na pele.
A pesquisa
nos mostra
que os
esclerosantes mais novos nao sao menos
agressivos,
ficando a etanolamina
diluida, ainda a droga menos ulcerativa.
Glic.75%
28%
~
Etalonam.
17%
Glic. Cran.
26%
Polidecan.
29%
Grafico 2. Percentual de lilceras
aplicac;oesde cadafdrmaco.
em relac;iio ao nlimero
de
a presente trabalho cientifico nos levou
a concluir que a aplica9ao extravascular
de 0,1 ml no tecido dermico,
de
substancias esclerosantes, podeni !evar
a ocorrencia de necrose, porem de facil
reso!u9ao cicatricial. Tambem chegamos
a conclusao que 0 potencial ulcerogenico
das substancias
estudas
na ordem
crescente e:
1.00eato de Etanolamina a 5% diluido
com glicose a 50% na ProPor9ao 1:6;
2. Glicerina Cramica 0,25 %;
3. Glicose Hipertanica 75%;
4. PolidecanolO,5%.
Ao Prof. Dr. Maximiano T. Albers,nosso
orientador, sem 0 qual nosso trabalho
nao seria realizado e vindo a luz, nos
proporcionando grande apoio nas horas
em que as difi-culdades
pareciam
intransponiveis:
Figura 3 -Aspecto macrosc6pio da regiiio onde foram realizadas as
aplicac;oes, demarcada com caneta dermogrdfica e ulcerac;oes 86
horas ap6s a aplicac;iio.
The present study has the purpose to analyse the scabs of ulcer resulted by different sclerotic agents used in sclerotherapy procedures. It
was held in the Laboratorial Environment and it was utilized 20 rats which were anaesthetized and submitted to an uniform derma
application of 0,1 miligrams of several drugs often recommended in sclerotherapies of teleangiectasis. After 86 hours, it was started an
anatomist macroscopic exam on the local of the application, by three examiners who examined themselves each rodent and measured each
diameter of the scab of ulcer.
The values obtained were processed in the biostatistic analysis of the paried t-test, where they reached the conclusion that the more recent
drugs launched in the market, controversily advertised, have the best ulcergenic potential in these cases.
1. Aldeman D B - Therapy of essencial
cutaneos teleangiectasia. Postgrad
Med. 61:91,1977.
2. Asomjen G M - Anatomy of the
superficial venous system. Dermatol
Surg21:1,35-45,1995.
3. Baccaglini U , Pavei P, Spreatico G,
Sorrentino P, Fontebasso V, Castoro
C, Gongolo A Ancona E - Echosclerotherapy in the management of varices of the lower extremities. tvlinerva Cardioangiol 43:5, 191-7,1995.
4. Bekaro G, Chustopoulos D,Vasdekis
S - Treatment of superficial venous
incompetente whit theSAVAS technique (Section Ambulatoire des
Varices avec Sclerotherapie). J Mal
Vasc 16:1,23 -7,1991.
5. Biegeleisrn R M - The current status
of scleroterapy for varicose veins.
Clin Med 83:24, 1986.
6. Carlin M C, Rotz J L - Treatment of
teleangiestasias - comparison of
sclerosing agents. J Dennatol Surg
Oncol13:1181,1987.
7. Drai E, Ferrari E, Bedoucha P, Mihoubi A, Baudo - UY M,
Morand P - Sclerosis of varicose
veins of the lower limbs causing
isquemic cerebral accident. 23:4,1
82,1994.
8. Duffy D M - Sclerotherapy. Clin
Dermatol10:373 - 380,1992.
9. Feid C F, Jackson J J, Bren T S,
Bond 0 B, Fernando C E, Yong
V C, Hashenuyoon R B - Allergic
reactions to polidocanol for vein
sclerosis. Dermatol SurgOncol 20:
466-468, 1994.
10. Georgiev M - Postsclerothepy hyperpigmentations. J Delmatol Sur
OncoI19:649-652,1993.
1I Goldman M P, Sadiki N S, Weiss
R A - Cutaneous necrosisetiology
prevention and treatment. Dermatol
Sur 21:19-29, 1995.
12. Green D - Sclerotherapy for varicose and teleangiectatic veins. Am
Fam Physician 46:827-837,1992.
13. Green D - Mechanism of action of
sclerotherapy. Senun Dermato 112:
~8-97, 1993.
14. Guex J - The treatment of microvarices, varicosities and telangiectasis in 1992. Phlebologie 45:401404,1992.
15. Guex J - Microsc1erotherapy SeminDermatoI12:l29-134,1993.
16. Hordegen K M - Escleroterapia estado da tecnica. Rev Bras Flebologia e Linfologia 3:3,1996.
17. Janbon C, Laborde J C, Quere 1History of the treatment of varices. J Mal Vasc 19:3,210 -5,1994.
18. Kom16s P P - Tratamento das varizes dos membros inferiores, In:
Bonamigo P T, Franquini D A,
Kom16s P P. Angiologia e cirurgia
vascular. POltOAlegre. Guia Pnitico,
1994, p. 102.
19. Marley W M, Marley N F - Sclerotherapy treatment of varicose
veins. Semin Dermatol12:98- 101,
1993.
20. Miyake H - Necroses cutaneas
provocadas por inje~6es esclerosantes utilizadas
no tratamento
de microvarizes e teleangiectasias
estudo experimental. Tese. USP.
1972.
21. Miyake H, Kauffman P, Behmer 0
H, Wolosker M, Puech Leao L EMecanismos das necroses cutaneas provocadas par inje~ao esclerosante no tratamento
das microvarizes e teleangiectasias.
Rev Ass Med Bras 22: 115,1976.
22. Miyake H, Langer B, Albers M T,
Bouabci A S, Telles J D - Tratamento cirurgico das teleangiectasias.
Rev. Hosp Clin Fac Med Sao Paulo,
48:5,209··13,1993.
23. Perrin M, Gobin J P, Grossetete C,
Henry F, LE - Prete M - Eifectiveness of combined repeat
sugery and sclerotherapy
after
failure of surgical treatment 0 varicose veins. J Mal Vase 18:4,314-9
1993.
24. Pinto R A - Escleroterapia de varizes. In: Maffei FHA, Last6ria,
Yoshida W B, Rollo H A. Doen~as
vasculares perifericas. Rio de Janeiro, Ed Medica Cientffica, 1987,
p.636-646.
25. Weiss R A - Polidecadol- the pelfect
solution. J Dermatol Surg Oncol20:
465,1994.
26. Weisss R A, Goldman - Advances
in sclerotherapy Dermatol Clin 13:
431-445,1995.