MANUAIS
#
TECNICOS
ORGANOFOSFORADOS
E
CARBAMATOS
EQUIPE
TÉCNICA
RESPONSÁVEL
PELA ELABORA~AO
JoAo BATISTATORRES11)
VERA REGINA MARQUES(11
CARLOSAUGUSTO MELLODA SILVAI1)
ELEONORADOBNER BELO{II
HUDSON BARRETOABELlA 12)
EDILSON MITIDIERI FERREIRA12}
ADRIANA SANTOS ANDRADE 131
MARIA SALETE MEDEIROS (II
DENIZE DUARTE PEREIRA(41
(2) Médico
(1) Médico(a) Toxicologista -CIT/RS
(3) Farmaceutica -CIT /RS
Veterinário
(4) Química
Toxicologista
-CIT/RS
-CIT/RS
COLABORADORES
ALBERTO DOMIZIANO
ANELI
DE LlSBOA-
GILMARA
FREITAS GOMES
STELLA CONY
@2000
RITA NICOLELLA
Bibliotecória
-Bibliotecória
VIERA -ClT
-Governo
-Diretor
-ClT /RS
do Sul -Secretaria
de Produ<;6o e Pesquisa em Saúde -Centro
É PERMITIDA
de Inform. Toxicológica/RS
/RS
do Estado do Río Grande
Funda<;6o Estadual
do Centro
-CIT /RS
A REPRODU~Ao
DESDE
PARCIAL
QUE
CITADA
OU
da Saúde
de Informa<;6o Toxícológica
TOTAL
DESTA
OBRA,
A FONJE.
Distribui<;ao e Informa<;ao:
CENTRO DE INFORMA~ÁO
TOXICOLÓGICA
-SES/RS-FEPPS
Rua Domingos Crescencio, 132/8Q andar -CEP 90650-090Porto Alegre/RS -Brasil
Telefone: (Oxx51) 217.1751
E-mail: [email protected]
RS. SES. Centro
Manual
Hudson
Barreto
Fax: (Oxx51) 217.9067
Website: www.cit.rs.gov.br
DDG: 0800780200
de Informa<;:6o Toxicológica
de Diagnóstico
Abella
e Tratamento
et al (org.).
-Porto
de Acidentes
Alegre,
com Agrotóxicosl
2000.
lóp.:il.
1. Agrotóx!cos. 2. Toxicologia. I. Abella, Hudson Barreto. II. Torres,
Jooo Batista. III. Andrade, Adriana Santos. IV. Marques, Vera Regina. V. Ferreira,
Edilson Mitidieri. VI. Silva, Carlos Augusto Mello. VII. Belo, Eleonora Dobner.
VIII. Medeiros, Maria Salete. IX. Pereira, Denize Duarte. X. Título.
Ficha elaborada
pela Bibliotecória
Aneli
INFORMA<;Ao:
os medicamentos
com marca
s6o apenas
referenciais.
de Lisboa -CRB
registrada
10-60 1
constante
neste manual
2
Introduc;:co
2. Organofosforados
e Carbamatos
(uso/apresentac;:oo)
2
3. Epidemiologia
,2
4. Toxicologia
.4
5.
4.1 -Toxicodinomica
(mecanismo
4.2 -Toxicocinética
(biotransformac;:6o)
5.1
Manifesta<;:6es
-Quadro
5.2-
.4
.5
freqüente
nas
intoxica<;:6es
.5
intoxica<;:oo
por
Carbamatos
.5
clínico
Clínicas mais
por
Quadro
Organofosforados
clínico
da
de ac;:6o)
6
6.
7.
Diagnóstico
Tratamento
6.26.36.46.56.1
-Medidas
Medidas
Descontamina<;ao/remo<;ao
Contra-indica<;oes
Condutas
laboratorial
gerais
específicas
complementares
das
intoxica<;oes
do
agrotóxico
..8
por
...8
...8
.10
12
12
7.4Organofosforados
7.37.1
7.2-Determina<;ao
Outros
Periodicidade
Fatores
indicadores
que
influenciam
eda
da
Carbamatos
determina<;ao
atividade biológicos
na
da normaliza<;ao
acetilcolinesterase
da
acetilcolinesterase
dos
parametros
13
.13
.13
.14
7.5-
de
Interpreta<;ao atividade
7.6-
Fatores
da
7.7-
Laboratórios
da
atividade
que
das
influenciam
da
acetilcolinesterase
provas
acetilcolinesterase
de
na
14
determina<;ao
atividade
da
acetilcolinesterase
14
15
8.
Centro
de
especializados
Informa<;:oo
9. Bibliografía
em
Toxicológica
análises
toxicológicas
16
16
~
Entre os inúmeros produtos químicos com potencial
de risco tóxico
disponíveis
no mercado,
podemos citar os agrotóxicos.
Os agrotóxicos
soo
produtos químicos que apresentam toxicidade varióvel dentro de suas diferentes
classes.
Classificados
como inseticidas,
os Organofosforados
e Carbamatos
soo agrotóxicos
que reúnem produtos com elevado grau de toxicidade.
Esses
produtos respondem por um número significativo
de intoxicac;:6es que exigem
dos servic;:os de saúde informac;:6es e capacitac;:oo para o diagnóstico e tratamento.
No ano de 1999, Organofosforados
e Carbamatos foram a classe de agrotóxicos
com maior freqüencia
estatística de acidentes notificados
no Rio Grande do
Su!.
o
com
Centro
o objetivo
e tratamento
de
Informac;oo
de oferecer
dessas
Toxicológica
informac;6es
práticas
(CIT)
desenvolveu
da toxicidade,
este
manual
quadro
clínico
intoxicac;6es.
Organofosforados
e Carbamatos
560 inseticidas amplamente
utilizados
na agricultura,
pecuária, controle de vetores, campanhas
de saúde pública e
uso domiciliar,
sendo comercializados
em formula<;:6es
com diferentes
apresenta<;:6es lex.: pó, líquido, grcnulos,
solu<;:6es concentradas,
etc). Esses
inseticidas possuem em comum algumas propriedades
que permitem seu estudo
em conjunto, porém possuem diferen<;:as ressaltadas nos tópicos deste manual.
Como propriedades
comuns, citamos a inibi<;:6o da acetilcolinesterase
e a
degrada<;:6o em meio alcalino; como diferen<;:a, o menor tempo de a<;:6o dos
Carbamatos.
o Centro
de Informa<;:oo Toxicológica,
a partir
dos registros
de casos e
informa<;:6es prestadas,
produz
um levantamento
estatístico
que permite
acompanhar a demanda de servi<;:o e delinear um perfil aproximado da realidade
epidemiológica
dos acidentes
notificados.
A tabela e os gráficos
a seguir
apresentam
dados
coletados
no
período
de
1990
a 1999.
2 -
Tabela -Intoxicac;:oeshumanas por agrotóxicos -CIT/RS (série 1990 a 1999)
Gráfico
1 -lntoxicac;6es
{causa da intoxicac;oo
humanas
por agrotóxicos
-CIT/RS
-1996/19991
1000
"'
o
B
u
Q)
-u
°~
causa
Acidental
Gráfico
(classe
Ocupacional
2 -Intoxica<;:oes
de produto
humanas
Suicídio
por
agrotáxicos
Outras
Na.o
Determina
do
-CIT /RS
-1996/19991
classe
Fungicidas/Outros
Mistura de
Agrotóxicos
+
o
no de casos
-3 -
800
Quadro
2 -Toxicidade
de alguns Carbamatos
(*)
* ClassificaC;ao
adoptadade critériosda OMS.
4.1
-A
TOXICODINAMICA
(Mecanismo
de Ac;ao)
Organofosforados
e Carbamatos
sao inibidores da acetilcolinesterase,
responsável pela degradac;ao da acetilcolina em ácido acético e colina,
enzima
que sao substancias
inertes. A acetilcolina
é o mais importante
neurotransmissor
do impulso nervoso nos junc;6es sinápticas.
Organofosforados
e Carbamatos, ao inibirem a ac;ao da acetilcolinesterase,
provocam um excesso de acetilcolina nos terminac;6es nervosas, o que inicialmente
excitará
e depois paralisará
a transmissao
incluem Sistema Nervoso Central, terminac;6es
nos sinapses colinérgicas,
que
nervosas parassimpáticas
e urnas
poucas terminac;6es simpáticas,
sudoríparas
nervos
como glandulas
somáticos
e sinapses
ganglionares
Entretanto, existem diferenc;as significativas
(efeitos muscarínicos),
(efeitos
nicotínicos).
no mecanismo de ac;ao. A
reac;ao entre um Organofosforado
e o sítio ativo da acetilcolinesterase
resulta
no formac;ao de urna enzima estável, fosforilada
e nao reativa, o que a torna
"irreversivelmente
inibida".
Em contraste, os Carbamatos
formam urna ligac;ao
mais frágil, promovendo
urna inibic;ao da acetilcolinesterase
por um tempo
muito curto, com reversao espontanea e menor penetrac;ao no Sistema Nervoso
Central.
-4-
A inibi<;:ao da acetilcolinesterase por Carbamatos reverte espontaneamente
e tem curta dura<;:ao, embora possam ocorrer manifesta<;:6es graves. Geralmente,
as intoxica<;:6es por Carbamatos
sao menos severas, sendo considerado
como
sina' de gravidade
o comprometimento
do Sistema Nervoso
momento, nao existe demonstra<;:ao de neuropatia tardia.
4.2
TOXICOCINÉTICA
Central.
Até o
(Biotransforma<;:oo)
Organofosforados
e Carbamotos podem ser absorvidos pela vio dérmico,
conjuntival,
respiratória
e digestiva.
Em ambos a biotransforma<;:oo
realiza-se
por meio de tres mecanismos
básicos: hidrólise,
oxida<;:oo e conjuga<;:oo. A
principal vio de elimina<;:oo é a urinária.
A vida média dos Organofosforados
e seus produtos de biotransforma<;:oo
é relativamente curta, porém seu efeito tóxico é prolongado.
Organofosforados
altamente lipofílicos (fention, malation, dissulfoton, dimetoato, dicrotofós, demeton,
diclofention)
depositam-se
5.1 QUADRO
CLíNICO
POR ORGANOFOSFORADOS
no tecido
MAIS
adiposo,
FREQÜENTE
atuando
NAS
por
mais
tempo.
INTOXICA~6ES
Intoxica~áo
aguda:
os sintomas costumam
surgir 1 a 2 horas após a
exposic;oo, podendo ser retardados em muitas horas nas exposic;6es cutoneas
(descric;oo em detalhes no Quadro 3 -Manifestac;6es
clínicas mais freqüentes
nas intoxicac;6es
agudas
por
Organofosforados
e Carbamatos);
IISíndrome
íntermediária/l:
24 e 96 horas após o quadro
manifesta<;:6es neurológicas
com início entre
colinérgico
inicial. Caracteriza-se
basicamente
por fraqueza
muscular, envolvendo
músculos inervados
por pares cranianos
(face, flexores do pesco<;:o, musculatura respiratórial
e membros. Pode levar a
insuficiencia respiratória, com necessidade de ventila<;:ao assistida. Nao responde
a atropina ou oximas, mas alguns autores consideram que sua ocorrencia possa
estar relacionada
ao nao uso ou uso inadequado
de oximas
(pralidoximal
no
quadro colinérgico
agudo.
Sua ocorrencia
nao é observada
em todas as
intoxica<;:6es por Organofosforados,
tendo sido relatada em casos produzidos
por fention, dimetoato,
monocrotofós
e metamidofós;
Neuropatia
e paralisia
tardia:
quadra manifestado inicialmente por fraqueza muscular
flácida de músculos distais dos membros, com distúrbios de marcha,
seguidos
posteriormente
por espasticidade,
hipertonia
e hiperreflexia.
Pode iniciar
de 1 a 6 semanas
após o quadro
de intoxica<;ao
aguda.
-5-
Sua ocorrencia
neuronios
estaría
periféricos
no metabolismo
é degenera<;ao
relacionada
(denominada
a iníbi<;ao
de urna esterase
esterase neurotóxíca),
presente
nos
que teria algurn papel
dos lipídios. O resultado, demonstrado
hístopatologicamente,
de axonio e bainha mielínica, observada
ern por<;6es distais
de nervos periféricos e ern tratos espinhais. Nao possui tratamento específico.
Sua ocorrencia
foi relacionada
a alguns Organofosforados
como leptofós,
triclorfon,
metamidofós
Outras
e clorpirifós.
manifesta~óes:
pacientes
expostos
agudamente
(como em
tentativas de suicídio por ingestoo de inseticidas) ou cronicamente (trabalhadores
envolvidos
na produc;:oo industrial de Organofosforados
ou no uso agrícola)
podem apresentar alterac;:6es neurocomportamentais
e cognitivas, acompanhando
os distúrDios neurológicos
periféricos e de coordenac;:oo. Soo descritos perda
de memória, insania e outros distúrbios de sono, confusoo mental, labilidade
emocional,
dificuldade
de concentrac;:oo,
ansiedade,
depressoo
e reac;:6es
esquizofrenicas.
Estas manifestac;:6es podem persistir por meses ou até mais
tempo. Os resultados de alguns trabalhos científicos relacionando essas alterac;:6es
a exposic;:oo a Organofosforados
soo ainda objeto de controvérsia,
pois sua
confirmac;:oo necessita da utilizac;:oo de testes neuropsicológicos
complexos e
de uma rigorosa
de
5.2
casos,
o
QUADRO
metodologia.
nexo
CLíNICO
Os inseticidas
Manifesta<;:oes
Organofosforados
entre
Porém, está bem estabelecido,
essas
exposic;:6es
DA
INTOXICA~ÁO
Carbamatos
produzem
e os
POR
um quadro
em vários relatos
quadros
descritos.
CARBAMATOS
clínico
clínicas
mais freqüentes
nas intoxica<;:oes
e Carbamatos)
com dura<;:ao e intensidade
(Quadro
3 -
agudas
por
menores em
rela<;:ao aos Organofosforados.
No entanto, podemos observar intoxica<;:oes
agudas muito graves produzidas
por Carbamatos
altamente
tóxicos, como
aldicarb,
que podem
com as medidas
levar a óbito
em horas se nao tratadas
preconizadas.
-6-
vigorosamente
Quadro
3 -Manifesta<;oes
por Organofosforados
clínicas
mais freqüentes
nas intoxica<;oes
agudas
e Carbamatos
(*) Altera~oes devidas a a~oo da acetilcolina sobre receptores em glondulas de secre~oo exócrina: lacrimais,
salivares e sudoriparas. (* *lOs distúrbios cardiovasculares manilestam-se de modo varióvel conforme o predominio
da a~oo da acetilcolina sobre receptores muscarinicos
de receptores nicotínicos e muscarínicos.
ou nicotinicos.
7
(***lO
Sistema Nervoso Central dispoe
6.1
MEDIDAS
GERAIS
Esclarecer:
vio de intoxica<;:oo, dose, composi<;:oo do produto suspeito (princípio
ativo, diluente). Aten<;:oo para produtos diluídos em derivados
de petróleo.
Assistencia
na parada
Monitorar
choque)
respiratória:
desobstruir
vias aéreas,
instituir respira<;oo artificial
respiratória.
oS sinais
é prioritório
vitais:
havendo
instabilidade
hemodinomica
{ex.:
corrigir.
Descontamina~áo:
(t60 rápida e completamente quanto possível). A remo<;60
do agrotóxico
e o tratamento de suporte podem ser t60 importantes quanto os
antídotos
no cuidado
Tratamento
do paciente
específico:
intoxicado.
administrar
simultaneamente
ou
1090
após
a
descontamina<;oo.
6.2
DESCONTAMINA~ÁO/REMO~ÁO
Medidas
de prote~ao
luvas e avental de borracha,
ao
DO AGROTÓXICO
socorrista:
procedendo
-8-
o socorrista
deve proteger-se
a descontaminac;ao
com
em local ventilado.
Redobre
a aten<;:oo nos situa<;:6es em que o agrotóxico
derivados
Pacientes
assintomáticos:
ser acompanhados
após a descontamina<;oo,
os pacientes
com aten<;oo, mesmo que assintomóticos.
altamente lipossolúveis
diclofention,
demeton)
(fention, dissulfoton,
podem desenvolver
diluente
devem
Organofosforados
malation,
dimetoato,
dicrotofós,
sintomatologia
após 24 horas.
Exposi~ao
ocular:
lavar abundantemente
salina. Após lavagem rápida e cuidadosa
paciente
evitando
tiver como
de petróleo.
os olhos com água
da face e pálpebras,
ou solu<;:oo
recostar o
e deixar correr água pelo maior tempo possível ( 15 a 20 minutosl,
um fluxo forte diretamente sobre os olhos. Avaliar a possibilidade
do
uso prévio
de anestésico
Contomino~áo
para facilitar
dérmico:
este procedimento.
remover as roupas do paciente;
por cerca de 30 minutos, se possível
Usar sabao neutro; dar aten<;ao especial
nao esfregar
promover
banho
em chuveiro
(evitar ógua quentej.
a cabelos, unhas e dobras cutdneas;
com for<;a a pele.
Exposi~áo
oral:
Esvaziamento gástrico:
IndicQ~ao: nas ingestas recentes de agrotóxicos,
avaliar a possibilidade
de
ter ocorrido vomito antes do atendimento
ambulatorial
e o risco de aspirac;:oo
do conteúdo gástrico.
Nas ingestas de agrotóxicos
com rápida absorc;:oo o
esvaziamento
é mais efetivo até 30 minutos da ingesta, sendo útil até 4 horas
após.
Método:
indu~ao
Diagnóstico
plástico,
do vomito
laboratorial:
etiquetado
e sob
ou lovogem
o conteúdo
gástrico
gástrico
refrigera<;:6o
para
deve
fins
ser guardado
de
análises
e!n recipiente
toxicológicas.
Emético: o xarope de ipeca é o emético mais recomendado,
na dosagem de
15ml, seguidos por 200-300ml
de ógua; repetir em 20 m¡nutos se nao surtir
efeito.
Contra-indica<;6es a indu<;oo do vomito: paciente semiconsciente ou inconsciente;
ingesta de produto diluído em hidrocarbonetos
como o querosene
(risco de
aspira<;oo e pneumonite
química);
ingesta de produto cáustico; presen<;a de
úlcera péptica.
Lavagem gástrico: embora menos eficiente do que o vomito, a lavagem gástrico
está indicada em casos onde o vomito é contra-indicado
ou quando o paciente
nao conseguiu
vomitar.
-0-
Procedimento geral para a lavagem gástrica:
-Paciente
inconsciente,
com reflexo de tosse ausente,
proteger
as vias
respiratórias
com tubo endotraqueal
e realizar
lavagem
em posi<;:ao de
Trendelenburg;
-Usar sonda gástrica com extremidade arredondada
para facilitar a passagem
pelo esofago, de preferencia
com abertura grande próxima a extremidade
e
orifícios grandes ao longo da sonda; usar sonda com dicmetro
externo em
torno de 7,5mm para crian<;:as e 10mm para adultos;
-Medir
o comprimento
necessário da sonda (da boca até o epigástriol
e
marcar na sonda (aproximadamente
50cm em adultosl;
-Realizar aspira<;:ao do conteúdo gástrico. Se nao sair nada, verificar posi<;:ao
da sonda: injetar um pouco de ar pela sonda. Com o estetoscópio
sobre o
estomago,
ouvir
o ruído
de forma<;:ao
de bolhas
(borbulharl;
-Colocar
aproximadamente
30ml da água ou solu<;:ao fisiológica
levemente
aquecida
(aproximadamente
37°C1 e aspirar. Guardar, separada,
a primeira
amostra retirada para análise;
-Introduzir
e retirar água ou solu<;:ao fisiológica,
100 a 300ml de cada vez
(em adultosl,
até que sejam retirados
pelo menos 3 litros de solu<;:ao;
-Em crian<;:as é importante o uso de solu<;:ao fisiológica para evitar a intoxica<;:ao
hídrica. Introduzir 25 a 50ml em cada instila<;:ao, podendo ser até 100ml em
crian<;:as maiores;
-Antes de remover o tubo, acrescentar catártico salino e carvao ativado
uma última instila<;:ao da solu<;:ao, que nao será retirada (estao indicados
ingesta de Organofosforadosl.
Uso de carvoo
ativado:
a9rotáxico,
facilitando
doses de 0,5 a 19/k9
6.3
MEDIDAS
o uso de carvoo
ativado
promove
em
em
a adsor<;:oo
sua excre~oo. O carvoo ativado deve ser utilizado
em crian<;:as e de 309 em adultos.
do
nas
ESPECífiCAS
Atropina:
Seu uso é essencíal;
bloqueía
os efeítos
Apresentac;oo:
Ampolas
de
1 m I com
O,25mg
Vía de admínístrac;oo:
endovenosa.
Doses em adultos: 2 a 4mg a cada 5 ou lO minutos.
Doses em críanc;as: O,O5mg/Kg
a O, 1 mg/Kg.
da
acetílcolina.
ou
O,5Omg.
Pralidoxima
(mesilato}:
Apresentac;oo:
caixa com 5 frascos -200mg
cada. Esse antídoto específico
é fabricado
pela Rhodiafarma@
(Fone: 0800-1123001
com o nome:comercial
Contrathion@.
Via de administrac;oo:
preferencialmente
endovenosa.
Indicac;oo:
como reativador
da acetilcolinesterase
nos intoxicac;oes
por
Organofosforados.
-10-
Aten<;ao: nas intoxica<;6es por Organofosforados
a pralidoxima é pouco efetiva
quando a acetilcolinesterase se apresenta fosforilada ("envelhecida"),
normalmente
após 24 horas.
Contra-indica<;ao:
pacientes com miastenia gravis. Na presen<;a de intoxica<;ao
por Carbaryl@.
Prepara<;ao: cada frasco contém o produto liofilizado
onde se deve adicionar
1 Oml de soro glicosado
isotonico ou fisiológico.
Doses: sao administradas
durante 5 a 10 minutos, ou infusao contínua, em
1OOml de soro fisiológico, durante 15 a 30 minutos. ADULTO: 1-2g (nao exceder
200mg/minuto).
CRIAN<;:A: 20-40mg/Kg.
(nao exceder 4mg/Kg/minuto);
máximo de 1 g por dose.
Pico plasmático e efeitos: 5-15 minutos.
Meia-vida:
1-3h.
Excre<;ao: renal.
Manuten<;ao da terapia: as doses podem ser repetidas em 1 hora, se necessário
até 2-3 vezes/dia
conforme o quadro clínico, ou mais (casos muito severos).
Dose máxima diária em adulto 12g/dia,
podendo ser mantida infusao contínua
de 500mg/hora.
Pontos
importantes
que devem
ser considerados:
-Usar simultaneamente atropina e pralidoxima
para maior eficácia terapeutica;
-o uso profilótico
da atropina nao é recomendado;
-A pralidoxima
nao substitui a atropina;
-Nao havendo disponibilidade
de pralidoxima
manter o paciente atropinizado;
-Estar preparado
para tratamento prolongado;
-A terapeutica com atropina e pralidoxima
deve ser mantida enquanto houver
sinais de inibi<;:ao da acetilcolinesterase;
-Apás 48 horas de utiliza<;:ao, a atropina e a pralidoxima
podem ser espa<;:adas
de acordo com a evolu<;:ao clínica;
-Casos graves sem adequada atropiniza<;:ao e suporte ventilatário tem chances
nulas de sobrevivencia;
-Pacientes
intoxicados
por Organofosforados
necessitam de grandes doses
de atropina. Em casos graves, podem ser necessários mais de SOmg de atropina
em 24 horas;
-Somente
utilizar a pralidoxima
com o paciente sob atropiniza<;:ao
máxima;
-Doses muito elevadas de pralidoxima podem agravar o bloqueio neuromuscular
causado por Organofosforados;
-A correta utiliza<;:ao da atropina,
segundo a experiencia
do CIT, é um fator
que modifica
o prognástico
clínico
de pacientes
intoxicados
por inibidores
acetilcolinesterase;
-Estadiar as doses de atropina de acordo com a res posta clínica.
seguintes parQmetros em coniunto:
.diminui<;:ao
de secre<;:ao bronquica;
.aparecimento
de rubor facial;
1
Avaliar
da
os
.aumento
do diometro
luminoso.
-A retirada da atropina
pupilar,
com pupilas
deve ser cuidadosa
responsíveis
e após progressivo
de doses;
-Se surgirem manifestac;:6es colinérgicas,
a terapeutica
-A interrupc;:oo brusca da atropina
pode determinar
ao estímulo
espac;:amento
deve ser reinstituída;
a morte por edema
pulmonar ou falencia respiratória;
-A dose de atropina,
em casos de longo tratamento,
poderó ser calculada
para 12 horas e administrada
continuamente
por via endovenosa
através de
bomba de infusoo;
-Pacientes com história de exposic;:oo ocupacional
liberados
após observac;:oo
envolvendo
Organofosforados
sintomatologia
6.4
podem ser
após 24 horas da exposic;:oo.
CONDUTAS
Gerais:
-Manter
e assintomóticos
por 6 a 8 horas. Atenc;:oo para intoxicac;:6es
lipossolúveis:
esses produtos podem promover
COMPLEMENTARES
a ventila<;:co adequada;
-Monitoramento
cardiorrespiratório;
-RX de tórax;
-Controle hidroeletrolítico
(somente repor perdas pelo risco de edema pulmonarJ;
-Avaliar
fun<;:6es renal e hepática;
-Diazepan
(indicado
-Medidas
sintomáticas
em todos
os casos a partir
de moderada
gravidadeJ;
e de manuten<;:co.
Específicas
para Organofosforados:
Diálise/hemoperfus60:
n60 560 indicadas
devido ao grande volume de distribuic;:60
dos Organofosforados;
Diurese forc;:ada: n60 é efetiva.
6.5
CONTRA-INDICA~ÓES
-Depressores
(Organofosforados
do Sistema Nervoso
Central
(opióceos,
e Carbamatos)
barbitúricos)
potencializam
a depressoo respiratória;
-Teofilina e aminofilina
podem induzir arritmias;
-Substancias que podem potencializar
efeitos devido a intera<;6es: succinilcolina,
fenotiazinas,
anestésicos,
esmolol, clordiazepóxido,
estimulantes
centrais;
-Acidifica<;oo
da urina na intoxica<;oo por Organofosforados;
-Uso de catórticos oleosos é contra-indicado,
pois eles favorecem
do agrotóxico.
-12-
a absor<;oo
7.1
DETERMINA~¡O
DA ATIVIDADE
A determina<;:6o da atividade
Esta anó\ise
e disponibilidade,
acetilcolinesterase
sangüíneos,
Material
total.
plasmótica.
porém
biológico
Em crian<;as
plasma
pode
Acondicionamento:
soro:
chamada
laboratários
(soro,
para
quando
de ensaio
enviar
colher
colhido
fluoretos
nao
seco,
método.
5ml de sangue
pode
ser 1 ml. O
com HEPARINA
ou oxalatos
podendo
bem
de
da
nos eritrácitos
este
de sangue
da acetilcolinesterase,
se possível,
também
plasma):
o volume
análise
tubo
a facilidade
determina<;:6o
disponibilizam
a base de citrato,
usar
de
de
processado
enzimática
Remessa
devido
sendo
com até 10 anos,
ser utilizado
é urna anólise quantitativa.
no soro ou plasma,
Pode ser realizado
poucos
EDTA. Os anticoagulantes
atividade
da acetilcolinesterase
é feita normalmente
execu<;:6o
DA ACETILCOLINESTERASE
ou
inibem
a
ser utilizados.
vedado.
o soro já separado.
Nao
enviar
na
serlnga.
Condi~óes
ser realizada
de armazenamento:
refrigerado
dentro de 12h após a coleta,
a 4°C. Se a anólise
separar
o soro e congelar
nao puder
a menos
18°C.
Estabilidade
anólise
da
amostra:
O tempo
deve ser o menor possível
entre a coleta
devido
e o processamento
Identifica~áo:
identifique
data e hora da coleta, anólise toxicológica
7.2
e nome do médico
OUTROS
INDICADORES
da
da acetilcolinesterase.
de procedencia,
para contato
a amostra
a reativa<;oo
com o nome do paciente,
idade,
solicitada,
local
telefone
solicitante.
BIOLÓGICOS
Além da determinac;ao da atividade da acetilcolinesterase, existem outros
indicadores biológicos que podem ser utilizados para avaliar a intoxicac;ao por
Organofosforados e Carbamatos. Do ponto de vista prático, porém, nao sao
utilizados para confirmac;ao do diagnóstico.
-A determinac;ao dos Organofosforados em amostra de sangue é difícil, devido
a problemas de hidrólise.
13
-
-A quantificaC;ao
Carbamatos
dos produtos
na urina apresenta
para a análise.
É recomendável
acetilcolinesterase.
-A determinaC;ao
7.3
algumas
Além disso, o resultado,
da exposiC;ao.
de neuropatia
de biotransformac;ao
limitac;oes,
isoladamente,
dosar,
dos Organofosforados
como o tempo
nao avalia
simultaneamente,
da esterase neurotáxica
e
necessário
a intensidade
a atividade
é uma prova útil apenas
da
para estudos
tardia.
PERIODICIDADE
DA DETERMINA~Ao
DA ACETILCOLINESTERASE
Intoxica~ao
aguda:
a monitoriza<;:ao diária da atividade enzimática, nos
quadros de intoxica<;:ao por Organofosforados, nao influencia, decisivamente,
na conduta a ser utilizada no tratamento. As dosagens de acetilcolinesterase
devem ser espa<;:adas, pois nos casos de intoxica<;:ao aguda grave existe
dissocia<;:ao entre a melhora do quadro clínico e as dosagens laboratoriais de
acetilcolinesterase. A normaliza<;:ao da atividade enzimática depende da sua
biossíntese hepática. Nos casos de intoxica<;:ao aguda por Organofosforados,
na ausencia de reativadores (oximas), a recupera<;:ao da acetilcolinesterase
plasmática ocorre dentro de 15-30 dias.
Intoxica~áo
recomenda-se
cronica
adotar
Trabalhadores
expostos
(para
a seguinte
fins
de vigilancia
ocupacional):
periodicidade
em termos de análise:
a alto risco (ex.: pilotos
da acetilcolinesterase
a cada 8-15 dias.
Trabalhadores
expostos a risco moderado:
agrícolas):
dosar a atividade
dosar a acetilcolinesterase
6 meses. Agricultores expostos, desinsetizadores
profissionais
agrotóxicos
em lavouras devem realizar controle periódico
acetilcolinesterase
segundo
a NRl
(Programa
de Controle
a cada
e aplicadores
da atividade
Médico
de
da
de Saúde
Ocupacional).
7.4
FATOREs QUE INFLUENCIAM
PARAMETROs DE ATIVIDADE
HA NORMALIZA~ÁO
DOS
DA ACETILCOLINEsTERAsE
-Diferenc;:as estruturais entre Carbamatos e Organofosforados;
-Características próprias dentro desses mesmos grupos;
-Características próprias de cada indivíduo. A recuperac;:aoda inibic;:ao produzida
por Organofosforados nao é progressiva, variando de indivíduo a indivíduo.
7.S
INTERPRETA~Ao
ATIVIDADE
DAS
PROVAs
DE DETERMINA~Ao
DA
DA ACETILCOLINEsTERAsE
Nos intaxica<;6es por Carbamatos,
da acetilcolinesterase
devem
I
as provas de determina<;oo da atividade
ser interpretadas
-14-
com cautela,
pois a inibi<;oo
J
é, de modo geral, rapidamente reversível. O diagnóstico de intoxica<;ao aguda
deve ser baseado principalmente na história e no quadro clínico e nao deve
ser excluído apenas pelo achado de urna atividade enzimótica normal.
A atividade enzimótica da acetilcolinesterase
nao correlaciona-se
necessariamente com a melhora do quadro clínico e nao pode ser utilizada
isoladamente como parometro para suspensao do tratamento específico.
Deve-se ter presente que a faixa de valores normais para a
acetilcolinesterase plasmótica depende do método analítico empregado. O
laboratório responsóvel pela anólise deve fornecer os paro metros de normalidade
da metodologia empregada. Para exemplificar citaremos valores de um //kit//
comercial disponível no mercado que utiliza o iodeto de butiriltiocolina como
substrato no Quadro 5.
Quadro
5 -Valores
7.6
FATORES
normais
QUE
de acetilcolinesterase
INFLUENCIAM
plasmática
NA
(a 25°
ATIVIDADE
C)
DA
ACETILCOLINESTERASE
Muitos fatores influenciam no atividade da acetilcolinesterase
(Quadro
6 e 7), e devem ser cuidadosamente
pesquisados para a correta interpretac;:oo
dos resultados laboratoriais. Destes podemos citar: alterac;:6es de func;:oo hepática,
variac;:6es individuais como estado nutricional, idade, sexo, rac;:a, características
gen éticas (aproximadamente
3% dos indivíduos
possuem um nível baixo de
acetilcolinesterase
por fator gen ético), gravidez e diversas enfermidades
que
alteram (diminuindo ou aumentando) os níveis da atividade da acetilcolinesterase
plasmático.
Quadro
6 -Varióveis
que aumentam
a atividade
-15
-
da acetilcolinesterase
Quadro
7.7
7- Varióveis
que diminuem
LABORATÓRIOS
a atividade
ESPECIALIZADOS
da acetilcolinesterase
EM ANÁLISES
TOXICOLÓGICAS
No Estado do Rio Grande
do Sul muitos laboratórios
realizam
a
quantifica<;:oo da acetilcolinesterase. O Centro de Informa<;:oo Toxicológica
possui laboratório especializado em análises toxicológicas com moderna
tecnologia de processamento de análises e equipe técnica qualificada.
o Centro de Informa<;:ao Toxicológica do Rio Grande do Sul presta
assessoria e orienta<;:ao técnica em casos de acidentes tóxicos a profissionais
de saúde e ao público em geral. Possui uma equipe multidisciplinar
de
profissionais (médicos, químicos, veterinórios,
farmaceuticos, 'biólogos,
bibliotecórios) e estagiórios. Funciona em regime de plantaD permanente
prestando atendimento telefonico .
Possui \aboratório para anólises toxicológicas, biblioteca especializada
em toxicologia, faz identifica<;:ao de animais e plantas e promove cursos e
palestras.
16-
1. ASSOCIA<;:Ao BRASILEIRAPARA PREVEN<;:Ao DE ACIDENTES Informativo
2
3.
4.
Seguran~a e Medicina do Trabalho
Rio de Janeiro, [ 199-]
BENITZ, W. E.; TATRO, D. S The Pediatric Drug Handbook
3g ed
BOEHRINGER MANNHEIM
Cholinesterase France, abr 1992
BURGER, M. Plaguicidas. In KORC, E F. de Patología
Toxicológica
5.
1992. P. 171-224
COREY O., Germán; Henao H" Samuel
Plaguicidas
Inhibidores
sobre
Legisla~áo
de
Sl Louis Masby, 1995 653p.
Montevideo
Oficina del Libro
de las Colinesterases
8.
9.
México: Centro Panamericano de Ecologia Humana y Salud, 1991 (Serie Vigilancia, 11 )
DUNCAN, B. B et al Medicina Ambulatorial
condutas clinicas em atenl'ao primária 2g ed.
Porto Alegre Artes Médicas, 1996 854p
ELLENHORN, M 1 Ellenhorn's
Medical Toxicology.
diagnosis and treatment of human poisoning.
2g ed. Baltimore Williams & Wilkins, 1997 2047p
GOLDFRANK'S Toxicology Emergencies 5g ed. Norwalk Appleton & Lange, 1994. 1589p.
GOODMAN & GILMAN. As Bases Farmacológicas
da Terapeutica
9g ed Rio de Janeiro
10
McGraw-Hill, 1996. 1436p
HADDAD, L. M.; WINCHESTER, 1 F Clinical
6.
7.
Management
Philadelphia. W.B.Saunders, 1990 1557p
11. HAYES, W.l; LAWS Jr" E. R. (ed} Handbook
of Pesticides
of Poisoning
Toxicology
and Drug Overdose
San Diego Academic Press,
1991.3v.
12. HENAO, S. H.; COREY 0" G Plaguicidas
Inhibidores
de las Colinesterasas
Metepec. ECO,
1991. 169p. (Serie Vigilancia, 11 )
13. HENAO, S. H.; COREY O" G Plaguicidas
Organofosforados
y Carbamicos
Metepec. ECO,
1986. 19p. (Serie Vigilancia, 2)
14. HENAO, S. Neurotoxicidad Cronica de los Plaguicidas Iw PROYECTO. Promocion de la seguridad y la
Salud del Trabaio en la Agricultura en América Central. Costa Rica. OIT/ECO-OPAS, 1994.
15. KLAASSEN. C. D.; AMDUR, M. O.; DOULL, 1 (ed.1 Casarett and Doul1's Toxicology.
the basic science
of poisons. 5g ed New Yark. McGraw-Hill, 1996. 1111 p
16. LADENSON, 1 H Non Analytical Sources of Variation in Clinical Chemistry Results. In GRADWOHL'S
Clinical Laboratory Methods and Diagnosis Sl Louis Mosby, 1980 2339p. Vol. 1
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de Toxicolagia
sao Paulo. Atheneu, 1996.
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18. LARINI, L Toxicologia
sao Paulo Manole, 3g ed" 1997
19. LEWIS, R 1 Sax.s Dangeraus
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RJ. CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICA<;:6ES. Intoxica~áes
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RS. SES CENTRO DE INFORMA<;:Ao TOXICOLÓGICA
Relatório de Atendimento
1997
Porto Alegre. ATOX, 1998, 14p
SCHVARTSMAN, S. Intoxica~áes
Agudas
4g ed. sao Paulo Sarvier, 1991. 355p.
UNITED STATESPHARMACOPEIAL CONVENTION. USP DI. Massachusetts, 1998. V.1. Drug Information
for the Health Cave Professional. 3363p.
WIENER LAB. Colinesterasa. Argentina. Wiener, [s.dJ