VII CONGRESSO BRASILEIRO DE ASMA
III CONGRESSO BRASILEIRO DE DPOC
III CONGRESSO BRASILEIRO DE TABAGISMO
COSTÃO DO SANTINHO – SC
2009
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
Rodney Frare e Silva
Prof Adjunto de Pneumologia - UFPR
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
OBJETIVOS
• Impactos causados pela exacerbação
• Características das infecções na EADPOC
• Real papel dos antibióticos
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
EXACERBAÇÃO
500.000 Hospitalizações
110.000 Mortes
18 bilhões US$ em custo direto
? Dias perdidos de trabalho
? Limitações na qualidade de vida
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
Condições associadas à exacerbação além da infecção
• Poluição industrial
• Alérgenos
• Sedativos
• Insuficiência cardíaca Congestiva
• TEP
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
Fatores de risco para exacerbação em DPOC
• Aumento da idade
• Queda deVEF1
• Hipersecreção mucosa
• Frequência das exacerbações anteriores
• Sintomas persistentes de bronquite crônica
• Performance baixo
• Comorbidades
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
EXACERBAÇÃO
Impacto causado pela frequência das exacerbações em
relação à gravidade
DPOC grave: 3,43 ex/ano
VEF1 > 60%: 1,6 ex/ano
VEF1 59-40%: 1,9 ex/ano
VEF1 <40%: 2,3 ex/ano
GOLD
Donaldson Thorax-2002
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
EXACERBAÇÃO
Impacto na Função Pulmonar
( Episódios repetidos de infecção > agridem o tecido pulmonar >> piora a função)
• Exacerbações repetidas aumentam a concentração de marcadores
infamatórios no escarro
• Promovem a atração de neutrófilos
> neutrofilos escarro – queda rápida do VEF1 (follow up 15anos)
Stanescu Thorax 1996
• Bactéria na secreção –maior inflamação – queda da função pulm.
• Excreção urinária de Desmosina e Isodesmosina (degradação da
elastina) aumentada durante a exacerbação
Viglio S. Eur Resp J 2000
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
EXACERBAÇÃO
Impacto na Qualidade de vida
Classificação do número de exacerbações por ano:
Infrequente: 0-2
Frequente: 3-8
• SGRQ: Escore total significativamente pior no grupo de
exacerbações frequentes p<0,001
Seemungal TA.Am J Resp Crit Care Med 2000
• CRDQ pós exacerbação
1 mês sem exac: melhora de 11,8 unidades
5 meses sem exac: melhora de 17 unidades
Spencer S. Am J Resp Crit CareMed 2001
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
EXACERBAÇÃO
Impacto na Mortalidade
EADPOC Grave
Hospitalização + IRHipercapnica: 11% mortalidade
Após 180 dias : 33%
Após 2 anos: 49%
Foram preditores de mortalidade:
APACHE III; IMC baixo;idade; função pulm 2 meses antes; Dim rel
PO2/FiO2; ICC ; albumina baixa
Connors Am J Resp Crit Care Med 1996
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
INFECÇÃO
GOLD – NHLBI – WHO
• Aumento da frquencia e gravidade da tosse
• Aumento do volume deescarro e/ou alteração das características
• Aumento da dispnéia
Anthonisen An Int Med 1987
80% das exacerbações são infecciosas
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
INFECÇÃO
Agentes
2/3 Bactérias
H influenzae – M catarrhalis – S pneumoniae
Evidências relevantes
• A exacerbação é fortemente associada a aquisição de NOVAS cepas
do agente e não à proliferação de agentes pré existentes
Maior resposta humoral
Maior resposta inflamatória
“H influenzae from patients with COPD exacerbation induce more
inflammation than colonizers”
Am J Resp Crit Care Med 2007
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
INFECÇÃO
Cultura de escarro
PATÓGENO X COLONIZADOR
FALSO POSITIVO X FALSO NEGATIVO
GOLD: Cultura de escarro habitualmente não é aconselhável
Purulência: Validado em estudo por análise fibrobroncoscópica
77 X 6% ( purulência X mucoso)
Soler Thorax 2007
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
INFECÇÃO
Bronchoscopic validation of the significance of sputum purulence
in severe exacerbations of chronic obstrutive pulmonary disease
Soler et al Thorax 2007
Lavado com cateter protegido x cultura de escarro
K= 0,85 p=0,002
Microorganismo potencialmente patogênico:
Purulência - > 4 exacerbações prévias – hospitalizações(DPOC)
VEF1 < 50%
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
INFECÇÃO
Cultura de escarro
•
•
•
•
•
FATOES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS
Hospitalização recente ( <90 dias )
Administração frequente de antibióticos ( > 4 cursos por ano)
VEF1 muito baixo
Isolamento de Pseudomonas em exame prévio
Colonização sabida
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
INFECÇÃO
Colonização e infecção em DPOC
Relação entre o grau de limitação ao fluxo e a prevalência
de colonização
Obstrução grave X obstrução leve : colonização 5,1 X maior
Miravitlles M Eur Resp j 2002 suppl 36
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
ANTIBIÓTICOS
EADPOC
EUA - 360 hospitais 69.820 pacientes
85% usaram antibióticos
EUROPA ( Espanha – França – Reino Unido – Itália ) 600 pacientes
80% dos poacientes hospitalizados usaram antibióticos
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
ANTIBIÓTICOS
Efeito benéfico
Aumento da dispnéia
Aumento da produção ou mudança na cor do escarro
Aumento do volume do escarro
Anthonisen Na Int Med 1987
Escarro purulento – aval. semiquantitativa: > positividade na cultura
Stockley Chest 2000
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
ANTIBIÓTICOS
Uso inadequado ou desnecessário
• Aumento do gasto com saúde
• Aumento da taxa de resistência
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
ANTIBIÓTICOS
Bases para o tratamento
• A probabilidade da etiologia bacteriana
• A gravidade da doença pulmonar subjacente
(quanto mais grave: mais agressivo é o microorganismo)
• Presença de fatores de risco para recidiva
( necessário terapia mais agressiva)
• Padrões de resistência dos microorganismos aos antibióticos
envolvidos na exacerbação
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
ANTIBIÓTICOS
Uso racional de antibióticos
• Resolução dos sintomas quando usado sem outra intervenção
• Melhor resposta quando usado em infecção grave X infecção leve
(63 X 43%)
• Em paciente sob ventilação mecânica
# Diminui a mortalidade 4 x 22%
# Diminui o uso adicional de outro antibiótico
# Diminui a duração da ventilação mecânica
# Diminui a duração da hospitalização
• Antibiótico + CTC X CTC isolado
# Aumento do tempo para nova exacerbação (418 X 321 dias)
Roede Eur Resp J 2009
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
ANTIBIÓTICOS
Evidências positivas do uso de antibióticos
Do we need new antibiotics for treating exacerbations of COPD?
Miravitlles M Ther Adv Resp Dis 2007
•
•
•
•
70% etiologia bacteriansa
Novos antibióticos promovem maior erradicação bacteriana
Prolongam o tempo até nova exacerbação
Futuro:
Novas famílias de antibióticos
Novas estratégias de prevenção
Antibióticos por nebulização
Combinação de antibióticos
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
ANTIBIÓTICOS
Evidências positivas do uso de antibióticos
Role of antimicrobial agents in management of exacerbatio of COPD?
Sharma S. Treat Resp Med 2005
• Pacientes com fatores de risco alto albergam mais bactérias
resistentes
• O tratamento antibiótico:
Correto :diminui o potencial de falha
Incorreto: Resposta incompleta
Infecção mais frequente
Piora a função pulmonar
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
ANTIBIÓTICOS
Existe uso excessivo de antibióticos ?
Qual o custo da EADPOC ?
Clinical end economic analysis of antimicrobial therapy of chronic
obstrutiv pulmonary disease exacerbations
Simoens S. Int J Clin Pract 2007
N 267 Hospitalizações EADPOC: 359
Tempo médio: 10 dias
Custo médio: Euro $ 5.514,00
75% Hospitalização e destes 75%com antibióticos
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
ANTIBIÓTICOS
Biomarcadores e Infecção bacteriana
Copeptin, C-reactive Protein, and Procalcitonin as Prognostic
Biomarkers in Acute Exacerbation of COPD
Stolz D. Chest 2007:131
N 208 Ptes EADPOC
• Grupo 1 – cuidados usuais sem acesso a procalcitonina
• Grupo 2 – Medicação guiada pelo nível de procalcitonina
ProCT: < 0,1 mcg/l - Não bacteriana sem ATB
ProCT: > 0,25 mcg/l – Bacteriana com ATB
ProCT: entre 0,1 e0,25 mcg/l - base clínica
Redução do uso deATB: 72% - cuidados usuais
40% - guiado por ProCT
Procalcitonina na admissão,14 dias e 6 meses
Copeptina na admissão,14 dias e 6 meses
Proteina C reativa na admissão,14 dias e 6 meses
Kaplan-Meier
Falha Clínica
X
Procalcitonina <0,25 ng/ml e >25 ng/ml
• Nível de copeptina e permanência no Hospital
• < 40 pmol/L e > 40 pmol/L
Kaplan-Meier
Falha clínica(morte ou rehospitalização)
X
Copeptina <40pmol/L e > 40pmol/L
Kaplan-Meier
Falha Clínica
X
CRP < 50mg/L e > 50mg/L
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
ANTIBIÓTICOS
Tobramicina inalada é efetiva em infecção crônica porP aeruginosa?
Tobramycin Nebulizer Solution in severe COPD patients colonized
with Pseudomonas aeruginosa: effects on bronchialinflammation
Dal Negro R. Adv Th 2008
N :13 Ptes GOLD III-IV
Pacientes colonizados por P aeruginosa multirresistente DPOC grave
Marcadores inflamatórios na secreção brônquica(antes e após 2 sem.)
Dosagem: Prot eosinofílica catiônica; IL 1 beta; IL 8; TNF alfa;
contagem celular
Nebulização com Tobra 300 mg 2 X ao dia
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
ANTIBIÓTICOS
Tobramicina inalada é efetiva em infecção crônica porP aeruginosa?
Tobramycin Nebulizer Solution in severe COPD patients colonized
with Pseudomonas aeruginosa: effects on bronchialinflammation
Dal Negro R. Adv Th 2008
Redução significativa:
IL 1 beta p < 0,03
IL8
p < 0,02
PEC
p < 0,01
Após 6 meses Red da densidade P aeruginosa
Redução em 42% de EADPOC
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
RESUMO
• As exacerbações causam grandes impactos na evolução
e mortalidade da DPOC
• É necessário reconhecer as características das infecções,
seus
agentes,a colonização e a resistência
• O uso indiscriminado dos antibióticos acarreta:
Aumento da resistência
Aumento dos custos
O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC
RESUMO
•O papel dos antibióticos embora controverso (importante
quando não usar) é decisivo quanto a:
# Uso na doença grave
# Poupar a agressão mediada por marcadores inflamatórios
# Diminuir a queda na qualidade de vida
# Prolongar o tempo interinfecção
# Recuperar a função pulmonar
# Diminuir a mortalidade
Curitiba os aguarda em 2010