BRONQUIOLITE
Internato de Pediatria
Yandara Ward Sá
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 5 de novembro de 2014
Histórico
• Wiliam Holt – final do século XIX: “bronquite de pequenos
tubos”, precedida por sintomas de vias aéreas superiores
que poderia progredir para sibilância e dificuldade
ventilatória progressiva.
• Chanock – 1957: Vírus sincicial respiratório.
• 1960: vários estudos publicados com descrição da
clínica e evolução da BVA.
• 1980: vários estudos acerca do VRS.
Bronquiolite
• infecção respiratória aguda
• circula predominantemente nos meses de inverno e outono.
• criança com idade inferior a 2 anos : (2-6meses)
• Mortalidade 4-7%
Agentes etiológicos:
• Infecção nasocomial
VRS (vírus sincicial respiratório): 50-80%
Rinovírus: 20%
Vírus Influenza: 10 – 20%
Mycoplasma pneumoniae: 5 – 15%
Parainfluenza: 10 – 30%
Adenovírus: 5 - 10%
Metapneumocitos: 10%
Vírus Sincicial Respiratório
•
Vírus RNA
•
O vírus é inoculado através da
superfície da mucosa nasal;
•
Distribuição Sazonal:
Clima temperado:
inverno/primavera
Clima tropical: outono/inverno
1.
2.
•
•
Período de incubação: 3 a 8
dias
Duração da BVA: 7 a 12 dias
Fisiopatologia
Período de
incubação
de 3 a 8
dias.
Podendo ter
ruptura dos
septos alveolares
ou atelectasias.
(obstrução total)
Infecção
respiratória
aguda
Comprometi
mento das
vias aéreas
de pequeno
calibre
Resistência da
passagem do ar > acumulo de ar
no pulmão
(hiperinsuflado)
Quadro
respiratório do
tipo obstrutivo
com graus
variáveis de
intensidade.
(sibilância)
Processo
inflamatóri
o agudo
Edema e
secreção
dentro do
lúmen
Fatores de risco
Sexo
masculino
Aglomerações
Baixo peso ao
nascimento
Creches
Lactentes < 6
meses
Baixas condições socioeconômicas
Prematuridade
Doenças pulmonares crônicas
Desmame
precoce
Doenças neurologicas
Desnutrição
Cardiopatias congênitas com
hipertensão pulmonar
Nascimentos
múltiplos
Imunodeficiência
Exposição ao
tabagismo
Educação materna
Quadro Clínico
Indicadores de gravidade da doença
são:
São pacientes de alto risco para
evolução desfavorável:
Desidratação; Idade
Lactentes prematuros
Frequência respiratória elevada,
retrações, gemência, batimento de asa
de nariz. FR > 70 rpm
Cardiopatas
Cianose ou hipoxemia; Oximetria menor
que 95% em repouso;
Neuropatas
Radiografia de tórax com atelectasias;
Imunodeficientes
Lactentes com menos de três meses
Diagnóstico
Diagnóstico
Clínico
Exames laboratoriais
• Principais alterações radiologicas:
• Hiperinsuflação torácica difusa (61%);
• Espessamento peribrônquico (46%)
• Retificação do diafragma;
• Atelectasias lobares, segmentares ou subsegmentares,
secundárias a tampões mucosos (12%);
• Discreto espessamento pleural.
• Em casos mais graves: pneumonias ou pneumotórax.
• Exames laboratoriais
• Hemograma: geralmente normal. Leucocitose com desvio
à esquerda – infecção bacteriana (adenovirus)
Exames laboratoriais
• Gasometria arterial: (insuficiência respiratória) –
hipoxemia e hipercapnia.
• Isolamento do vírus em células: (secreção nasofaríngeo)-
(custo elevado).
• Imunofluorescência rápida (sens. 80% e especific. 90%)
• Biologia Molecular: PCR (sens. 95%)
• Cultura viral
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico Diferencial: Asma x BVA
Tratamento
Tratamento
• Não existe tratamento
• As indicações de
específico;
• As medidas de suporte
são importantes;
internação são:
• A criança deve ser mantida
em posição confortável, com
o tórax ligeiramente elevado;
• Dieta em pequenos volumes
e com maior frequência;
• A hidratação favorece a
eliminação das secreções.
• Ideal é manter a criança
em isolamento, ou com
pelo menos 2 metros de
distância entre os leitos
• Toxemia;
• Desidratação;
• Desconforto respiratório:
tiragem intercostal, tiragem
supraclavicular ou batimento
de asa de nariz, cianose;
frequência respiratória >60;
• Hipoxemia (Saturação <
93%);
• Impossibilidade de a criança
ser observada pelos pais em
casa;
• Apnéia.
Tratamento
• . Hidratação
endovenosa:
• Fisioterapia
respiratória:
• Pode ser necessária,
• É uma medida de
devido ao aumento das
perdas insensíveis por
taquipnéia e febre;
• Por diminuição da
ingesta devido ao
desconforto respiratório;
efetividade controversa,
embora faça parte da
rotina de muitos
serviços;
• Não foi eficaz em reduzir
o tempo de internação, a
necessidade de oxigênio
suplementar e não
contribuiu com melhora
clínica significativa.
Tratamento
• Oxigênio:
• É uma medida de fundamental importância na terapêutica da bronquiolite;
• Além de tratar a hipoxemia, reduz o esforço respiratório;
• É importante nos lactentes menores;
• Em que um gasto energético aumentado pode ser um fator
significativo de:
• Descompensação clínica, piora da insuficiência respiratória e
aparecimento de apnéia.
• Quando administrado, deve ser aquecido e umidificado,
• Podendo ser utilizado por cateter nasal, máscara, campânula ou
oxitenda.
• São necessárias aferições contínuas ou freqüentes da saturação de
oxigênio por oximetria de pulso, visando mantê-la acima de 93-95%.
Tratamento
• O uso de broncodilatadores
(salbutamol e fenoterol) ainda é
controverso;
• A recomendação atual é de que
um teste terapêutico seja
realizado;
• Avaliação clínica após 3 inalações
com broncodilatador com intervalo
de 20 minutos entre elas;
• Caso a melhora clínica seja
documentada, o broncodilatador
pode ser mantido.
• a –adrenérgicos;
• Uso de adrenalina reduz o
extravasamento microvascular
capilar e pós-capilar;
• Reduzindo o edema sobre a mucosa
brônquica.
Ribavirina;
• Antiviral que pode ser útil em
pacientes imunocomprometidos ou
com evolução grave;
• Mediante confirmação etiológica da
infecção por VRS.
• Atua, provavelmente, inibindo a
síntese protéica viral;
• Sua eficácia, entretanto, ainda é
controversa e seu uso rotineiro não
é recomendado.
• Os antibióticos não devem ser
usados rotineiramente, exceto
em infecções bacterianas
documentadas;
Tratamento
• Anti-histamínicos, descongestionantes e
antitussígenos não devem ser utilizados.
• O uso de corticóides não é recomendado
rotineiramente em pacientes sem doença de base
pulmonar e apresentando a primeira crise de
sibilância.
• Não diminui tempo de hospitalização.
Complicações
• Período crítico – 48-72h:
• Pode ocorrer acidose
metabólia, hipoxemia e
falência respiratória.
• Hiperresponsividade das
VA;
• Pela persistência do processo
inflamatório sobre a mucosa
respiratória.
• Outras:
• Pneumonias, atelectasias,
adenomegalias, penumotórax,
pneumomediastino.
• Bronquiolite Obliterante;
• Inflamação e fibrose dos
bronquíolos terminais e
respiratórios
• Resulta em diminuição e/ou
completa obliteração do lúmen
das vias aéreas, levando à
obstrução crônica do fluxo aéreo;
• É caracterizada por sinais
respiratórios persistentes e
sintomas obstrutivos, após um
quadro bronquiolar agudo;
• Maior relação com BVA
causada por adenovírus 21;
Alta Hospitalar
• São critérios de alta hospitalar:
• Saturação estável > 94% em ar ambiente, por mais de 12 horas;
• Ingesta oral acima de 75% do basal;
• Ausência de sinais de gravidade.
Prognóstico
• Mortalidade < 1% em crianças que não apresentam condição
debilitante; As infecções bacterianas secundárias podem
aumentar a morbidade e a mortalidade.
• Sua alta morbidade decorre de:
• Hospitalizações prolongadas, reinternações e uso de antibióticos e
corticóides de forma indiscriminada;
Prevenção
• Medidas gerais:
• Aleitamento materno, lavagem de mãos e não exposição ao tabaco.
• Imunoglobulinas específica para VRS – hiperimunes – Via intravenosa em doses
mensais na época epidêmica da infecção, indicada em pacientes de alto risco.
Alto custo.
• Palivizumab – anticorpo monoclonal intramuscular
• É um anticorpo monoclonal humano contra a glicoproteína F do VRS;
• A dose preconizada é 15mg/kg intramuscular 1x ao mês, máximo de 5 doses, nos meses
de abril a agosto;
• De acordo com a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP), está indicado nas seguintes circunstâncias:
•
Pacientes broncodisplásicos < 2 anos que ainda estavam em vigência de tratamento até 6 meses antes
do início da estação típica do vírus.
• Pacientes < 2 anos, com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica;
• Prematuros com <1anos, cuja idade gestacional foi ≤ 28 semanas.
• Prematuros com < 6 meses, na época de pico do VRS, cuja idade gestacional foi entre 29 e 32
semanas (este critério não é contemplado na norma do Ministério da Saúde).
Caso clínico
Caso clínico
• Identificação: LSS, sexo feminino, 3 semanas, 4.9 Kg,
procedente e residente de Aguas Lindas de Goiás – GO.
• QP: “Tosse produtiva há 10 dias ”
• Paciente
encaminhada da UPA com história de tosse
produtiva há 10 dias, associada a redução das mamadas. Há
3 dias apresenta dispnéia progressiva, segundo a mãe. Sem
outras queixas. Chegou à UPA saturando em ar ambiente 9396%. Foi feito resgate com fenoterol e a criança evoluiu,
segundo a médica com desconforto respiratório e
dessaturação. A mesma observou discretos sibilos
bilateralmentee leve tiragem subcostal. Encaminhada para o
HRC para internação.
Antecedentes
ANTECEDENTES PESSOAIS:
• Criança nascida de parto
normal, à termo (IG:41+2),
pesando 3990g, medindo
51,2cm, perímetro cefálico
34cm; Apgar:6/9; TSmãe:
O+; TSRN: O+.
• Mãe G3 P2 A1, realizou 7
consultas de pré-natal
iniciado no 4º mês de
gestação, Nega
intercorrencias no parto e na
gestação.
ANTECENDETES FAMILIARES:
• Mãe é tabagista, nega
comorbidades. Pai hígido.
Irmão de 4 anos hígido.
• Avô materno falecido por
ASMA (SIC)
• Nega outras
comorbidades na familia.
Condições de moradia e habitos de vida
• Paciente reside em casa de alvenaria, que possui agua
encanada, sistema de esgoto por fossa sanitária. O local não
é asfaltado. Reside com a mãe, a avó materna e 2 irmãos da
avó.
• Os pais são separados. o irmão mora com o pai no
Maranhão.
• Alimentação: leite materno exclusivo
• Vacinação atualizada para idade.
Exame físico
• Criança em BEG, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica, afebril, contactuante,
•
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•
ativa, reativa.
Ausência de linfonodomegalias.
AR: MVF+ rude bilateralmente com presença de tiragem subcostal moderada . Sat 9698% aa. FR 50irpm
ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC 170bpm.
ABD: plano, típico, indolor, RHA+, sem massas ou visceromegalias. Ausência de sinais
de irritação peritoneal.
EXT: bem perfundidas e sem edemas.
Neurológico: consciência preservadas, pupilas isocóricas e fotorreagente, força
muscular preservada, sem alterações de pares cranianos. Ausência de sinais
meníngeos.
Olhos: sem alterações
Orofaringe: sem alterações, não observo placas e pus. Presença de saburra do leite e
pérola de Epstein
Otoscopia: MT brilhante bilateralmente sem alterações no conduto auditivo.
Rinoscopia: mucosa íntegra, ausência de hipertrofia de cornetos.
Pele: ausência de alterações elementares de pele.
Genitália: sem alterações importantes
Exames:
Gasometria arterial: PH 7.30/ pCO2 42.1/ pO2 42.2/ S02
81%/ HCO3 19.8
•Acidose respiratória
• LEUCO: 13.000; NT: 17,7%; bastões: 2%; eosinofilos;
3,3%; basófilos: 2,1%; monócitos: 14,5%; linfócitos: 62,4%;
plaquetas: 424.000; Hgb: 14,4; Hct: 41,9%
•Radiografia de tórax: sem alterações.
•PCR: Solicitado / não realizado
•Cultura: Solicitado / não realizado
Hipótese diagnóstica
• Bronquiolite
Tratamento
Nebulização com berotec resgaste
Monitorização continua
Cabeceira elevada
Prednisolona
Após reavaliação:
Obs: apresentou dois episodios de broncoespasmos subitos com melhora
após broncodilatador
Salbutamol 3 jatos de 4x4h +- O2 sob catéter nasal + SNG
Criança com cianose, aparentemente generalizada, ausculta cardíaca
prejudicada devido roncos pulmonares.
Salbutamol 3 jatos de 4x4h
Inicio hidratação venosa Holliday 80% + Oxigenio na Oxitenda FiO2 60%
Osetalmivir 30mg 12/12h
Ampicilina+ gentamicina (devido a piora clinica da lactente)
Melhora clínica – alta hostitalar
bibliografia OBRIGADA!
• Lino, CA et al. Bronquiolite obliterante: perfil clínico e radiológico de crianças acompanhadas
•
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em ambulatório de referência. Rev Paul Pediatr 2013;31(1):10-6.
Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de
Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.
Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert
Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole,
2007.
NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires - Bronquiolite - diretrizes para o diagnóstico e
tratamento – 16 de agosto de 2013.
Sérgio Luís Amantéa, Fernando de Abreu e Silva - Bronquiolite viral aguda - um tema ainda
controvertido - Jornal de Pediatria Copyright © 1998 by Sociedade Brasileira de Pediatria.
Amantea SL, Silva, FA. Bronquiolite viral aguda – um tema ainda controvertido. Jornal de
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Behrman, RE; Kliegman, RM; Jenson, HB; Nelson, Tratado de Pediatria – Rio de Janeiro:
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Manual de Condutas Médicas. Departamento de Pediatria, FAMEB –UFBA
Murahovschi J. Emergências em Pediatria. 6ª Edição. São Paulo. Sarvier; 1993.