Bronquiolite Aguda
Rosana de Paula Laurindo
Internato em Pediatra- Universidade Católica de Brasília
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 27 de maio de 2014
Introdução
• A bronquiolite viral aguda é a mais comum infecção do trato
respiratório inferior em crianças pequenas;
• É consequência da obstrução inflamatória das pequenas vias
aéreas, com gravidade variada, desde leve a formas graves de
apresentação clínica;
• Ocorre durante os primeiros dois anos de idade, com maior
incidência em menores de seis meses;
• Pico de incidência entre 2 e 5 meses de idade;
• Incidência de 11% no primeiro ano de idade, e cai pela metade no
segundo ano de vida.
Introdução
• Constitui a causa mais frequente de internações hospitalares
de lactentes;
• Cerca de 50000-80000 hospitalizações por ano em crianças
menores de 1 ano, atribuíveis à infecção pelo VSR;
• Mais comum em meninos, naqueles que não foram
amamentados no seio materno e naqueles que vivem em
condições de superpopulação;
• Outros fatores
desnutrição.
implicados:
baixo
peso
ao
nascimento,
• Predominantemente ocorre no outono e no inverno;
• A doença é autolimitada na maioria dos casos.
Etiologia
• É predominantemente uma doença viral:
• O vírus sincicial respiratório (VSR) é responsável por mais de 50%
dos casos;
• Paramoxivirus, de RNA, envelopado.
• Outros agentes:
•
•
•
•
•
•
•
parainfluenza
adenovírus
Mycoplasma
rinovírus
metapnemovírus humano
influenza*
bocavírus *
• Não há evidências de uma causa bacteriana para bronquiolite.
Epidemiologia
• A fonte de infecção é geralmente um membro da família ou da
creche, com enfermidades respiratória benigna;
• A transmissão ocorre normalmente por contato direto ou próximo
com secreções contaminadas, que podem envolver gotículas ou
fomites.
• Período de incubação é de 2 a 8 dias, em média 4 a 6 dias;
• O período de disseminação viral é de 3 a 8 dias, mas pode
prolongar-se até 3 a 4 semanas;
• As infecções pelo VSR não conferem imunidade completa,
sendo comuns as reinfecções durante a vida;
Fisiopatogenia
• O tipo de lesão e as manifestações clínicas induzidas são
devido uma combinação de fatores:
• Afinidade do vírus por células específicas em segmentos
específicos das vias respiratórias (tropismo);
• Efeito destruidor ao nível celular (virulência);
• Calibre das vias aéreas do hospedeiro;
• Resposta imunológica.
Fisiopatogenia
• Características fisiológicas e anatômica dos lactente são
determinantes:
• A superfície de troca gasosa no pulmões ainda não está
plenamente desenvolvida;
• Uma grande parte da resistência ao fluxo aéreo já está nas vias
aéreas de pequeno calibre (↓ raio ↑ resistência)
• Qualquer diminuição adicional do lúmen acarreta grande resistência
ao fluxo, predominantemente na expiração.
• Parede torácica mais complacente
• Facilita o colabamento das vias aéreas intratorácicas na expiração;
• Anticorpos adquiridos durante a vida intrauterina caem
drasticamente nos primeiros meses.
Fisiopatogenia
• A infecção viral provoca inflamação dos bronquíolos, sendo as
principais características patológicas:
• necrose das células epiteliais ciliadas;
• infiltração peribrônquica por células inflamatórias de predomínio
linfocítico;
• edema da mucosa e submucosa;
• aumento da secreção de muco;
• algum grau de broncoespasmo.
↓
Resulta em obstrução do lúmen dos bronquíolos.
Fisiopatogenia
• Conteúdo luminal preenchido por secreções e detritos ->
obstrução das vias aéreas-> limitação ao fluxo de ar ->
atelectasias e desequilíbrio da relação ventilação perfusão;
• Também desencadeia uma reação com complexos imunes;
• Liberação de anticorpo imunoglobulina E (IgE) também podem
estar relacionadas à sibilância.
Diagnóstico
• O diagnóstico é clínico, baseando-se na história clínica típica e
no exame físico.
• Manifestações clínicas:
• Primeiramente, o lactente desenvolve uma infecção leve do trato
respiratório superior com espirros e rinorréia
• Isso pode ser acompanhado por hiporexia e febre de 38,5-39ºC
• Evolui para dificuldade respiratória com sinais de obstrução
brônquica e sibilância;
Diagnóstico
• Ao exame físico:
• Taquipneia, tiragem, gemido expiratório, retração subcostal e
intercostal;
• Nos casos graves, a dispneia é progressiva, pode haver batimento
de asa de nariz e chegar a cianose com falência respiratória;
• Pequenos lactentes com antecedente de prematuridade podem
apresentar apneia.
• Na ausculta pulmonar:
• Prolongamento do tempo expiratório
• Sibilos e estertores finos.
• Muitos apresentam o abdômen distendido, e o fígado e baço
podem estar palpáveis devido à hiperinsuflação pulmonar;
Diagnóstico
Diagnóstico
• Exames laboratoriais:
• Leucograma tem pouca utilidade diagnóstica;
• A contagem de leucócitos e diferencial são geralmente normais.
• Gasometria: hipóxia pode ser observada, e a retenção de CO2
pode ocorrer nos casos graves.
• Isolamento viral pode ser realizado por amostras de lavado nasal
pela detecção de anticorpos por fluorescência indireta, PCR,
cultura viral.
• É frequentemente empregado apenas para vigilância epidemiológica.
Diagnóstico
• Radiografia de tórax
• Pode ser útil nos casos graves, quando ocorre piora súbita do
quadro respiratório ou quando existem doenças cardíacas ou
pulmonares pré-existentes
• Principais achados:
•
•
•
•
•
Hiperinsuflação torácica difusa;
Hipertransperência;
Retificação diafragmática;
Broncograma aéreo com infiltrado de padrão intersticial;
Atelectasias, infiltrado de baixa intensidade e discreto espessamento
pleural.
Diagnóstico
Tratamento
• A maioria das crianças com bronquiolite viral aguda podem
ser tratadas no domicílio, e apenas 1 a 3% necessitam de
internação hospitalar;
• Grau de sofrimento respiratório e presença de fatores de risco
associados.
• O princípio do tratamento:
• Controle da temperatura;
• Controle do status hídrico;
• Controle do status nutricional.
• Oxigenoterapia, hidratação, mínimo manuseio, identificação
precoce e tratamento de eventuais complicações.
Tratamento
• Aporte hídrico
• Oferecer líquidos por via oral;
• Quadro de desconforto respiratório -> hidratação via parenteral.
• Ajustada à taxa de manutenção, determinada por peso, idade ou
superfície corporal.
• Oxigenoterapia
• É recomendada para manter a saturação de oxigênio acima de
90%.
• Quando a oximetria de pulso não estiver disponível, recomendase que a criança com sinais clínicos de esforço respiratório
aumentado receba suplementação de oxigênio.
• Pode ser administrado cateter extra ou intranasal, por máscara,
campânula ou oxitenda.
Tratamento
• β-adrenérgicos
• Produzem discreta melhora à curto prazo nas características
clínicas, mas a melhora nem sempre é significativa.
• Em pacientes com desconforto respiratório de moderado a grave,
pode ser realizado teste terapêutico:
• Resultado positivo autoriza o uso com objetivo de alívio do
desconforto respiratório a curto prazo.
• A adrenalina é mais eficaz do que a utilização do salbutamol e
fenoterol.
“Não é recomendado o uso rotineiro de β-adrenérgicos inalatórios no
tratamento ambulatorial ou hospitalar da BVA. “
“Não há evidência que sustente a recomendação para o uso rotineiro
de adrenalina inalatória no tratamento de lactentes com BVA”
Tratamento
• Anticolinérgico e Corticoides
• Não é recomendado o uso rotineiro de anticolinérgicos ou
corticoides no tratamento da BVA.
• Em pacientes hospitalizados com BVA, o uso de corticosteroide
em comparação a placebo não altera o tempo de internação e de
oxigenioterapia.
• Antibióticos
• Não tem nenhum valor, a não ser que haja pneumonia bacteriana
secundária.
E a prevenção?
• Palivizumabe - Portaria nº 39, 26 de fevereiro de 2014
• Quem deve receber o medicamento?
• Prematuros : crianças menor que 1 ano de idade com IG até 28s e
6d; criança menor que 6 meses de idade com IG de 29s até 31s e 6d;
• Crianças menor que 2 anos de idade com displasia broncopulmonar
que necessitou de tratamento nos últimos seis meses (oxigênio,
diurético, broncodilatador, corticosteroides);
• Criança menor de 2 anos de idade com cardiopatia (congênita ou
adquirida) e insuficiência cardíaca e/ou hipertensão pulmonar, ou
cardiopatia congênita cianótica.
• Administração IM, na dose de 15mg/kg.
Diagnóstico Diferencial
• Asma
• Bebê chiador: episódios repetidos de sibilância;
• Sibilantes transitórios/ sibilantes persistentes/ sibilantes de início
tardio;
• Predizer sibilantes recorrentes: asma e fumo maternos, rinite
persistente e eczema com <1 ano de idade.
•
•
•
•
Malformações congênitas
Aspiração de corpo estranho
Refluxo gastresofágico
Fibrose cística
Obrigada!
Referências Bibliográficas
• BEHRMAN,Richard
E.;KLIEGMAN,Robert;JENSON,HAL
B.:Nelson Tratado de Pediatria.18°ed.Editora Elsevier.2009.
• LOPEZ, F.A. & CAMPOS JUNIOR, D. Tratado de Pediatria:
Sociedade Brasileira de Pediatria – 2ed. – Barueri, SP: Manole,
2010.
• Jones MH, Pitrez P, Vieira SE. Bronquiolite Viral Aguda,
tratamento e prevenção - Projeto Diretrizes. Jan, 2011.
• Carvalho, WB, et al. BRONQUIOLITE AGUDA, UMA REVISÃO
ATUALIZADA. Rev Assoc Med Bras; 53(2): 182-8, 2007.