EQUILÍBRIO POSTURAL E
ENVELHECIMENTO
-Conceitos e avaliação-
Profª. GISELE DE CÁSSIA GOMES
Departamento de Fisioterapia
Definições:
Equilíbrio : - Capacidade de manter ou retomar o centro de massa corporal
sobre a base de suporte.
- Habilidade de coordenar forças internas , autogeradas por
movimentos
do
indivíduo
e
forças
externas,
como
a
gravidade e perturbações à superfície de suporte.
(ALEXANDER, 1994; BERG e NORMAN, 2001)
Controle postural - Metas básicas:
- Orientação espacial
- Equilíbrio postural
- movimentos voluntários
- reações posturais ambientais
(BERG et al., 1992; KONRAD et al.,1995)
CONSIDERAÇÕES:
- A estabilidade postural em ortostatismo ou em marcha requer o
processamento cerebral de estímulos advindos do sistema visual,
( NASHNER, 1989, 1993 )
vestibular e sistema somatossensorial.
- A orientação e equilíbrio corporal são mantidos pela integração
entre informações sensoriais captadas pelos sistema visual,
vestibular somatossensorial, atividades musculares e biomecânicas
do corpo. ( SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT,2001)
SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT (1995)
NASHNER (1989)
DEFINIÇÕES
- Centro de gravidade( CG) : deve estar dentro da superfície
de suporte durante o ortostatismo e a marcha. (BERGER, 1992)
- Centro de massa corporal (CMC): deve estar projetado
verticalmente em uma pequena área de apoio no solo
delimitada pelos pés ( base de suporte).
( WINTER, 1995)
- Limite de estabilidade: é a dimensão quantitativa que define
o ângulo de oscilação máximo do CG.
( NASHNER, 1989)
- Ajustes antecipatórios: ocorrem simultaneamente ou antes a
perturbações externas.
( SHUMWAY-COOK E WOLLACOTT, 2001)
- Ajustes compensatórios: ocorrem imediatamente após as
perturbações externas .
( SHUMWAY-COOK E WOLLACOTT, 2001)
Centro de
Massa corporal
Limite de
estabilidade
Ajustes
compensatórios
NASHMER (1989)
ESTRATÉGIAS
Imputs sensoriais: - Visão
- Sistema somatossensorial
- Sistema vestibular
Plano sagital: - movimentos suspensórios
- estratégia de tornozelo
( pêndulo invertido)
- estratégia de quadril
HORAK ET AL (1997)
NASHMER (1989)
SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT (1995)
FISIOLÓGICAS
- Declínio
de força muscular
- Alterações de ADM
- Flexibilidade
-Declínio fisiológico proprioceptivo
e somatossensorial
PATOLÓGICAS
- Doença
de Parkinson
- Hemiplegias
-Doenças crônico-degenerativas centrais
e periféricas
SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT (1995)
SHUMWAY-COOK e
WOOLLACOTT (1995)
O controle postural ou equilíbrio pode ser
definido como o processo pelo qual o
sistema nervoso central gera os padrões
de atividade muscular necessários para
regular a relação entre o centro de massa
e a base de suporte.
BASE DE SUPORTE
É a região delimitada
pelos pontos de contato
entre os segmentos
corporais e a superfície
de suporte.
CENTRO DE MASSA
É o ponto imaginário em
que a massa do corpo todo
está igualmente distribuída.
Localiza-se anteriormente à
segunda vértebra sacral.
“Para
se
obter equilíbrio
postural, é necessário que o
centro
de
massa
esteja
posicionado sobre a base de
suporte”.
( NASHNER, 1989)
O Sistema de Controle Postural envolve os
componentes sensoriais, motores e músculoesquelético, que são os grandes responsáveis pela
orientação e pelo equilíbrio da postura.
SISTEMA SENSORIAL
(visual, vestibular e somatossensorial)
SNC
(organiza e seleciona
estratégias apropriadas)
SISTEMA MOTOR
(Força Muscular e Flexibilidade Articular)
1. SISTEMAS SENSORIAIS
1.1 APARELHO VESTIBULAR
Os órgãos que constituem o aparelho vestibular,
localizado no ouvido interno, são os canais semicirculares e o vestíbulo (utrículo e sáculo).
APARELHO VESTIBULAR
Canais semi-circulares
Ductos semi-circulares
Possuem células ciliadas
(estereocílios e cinocílios),
as
quais
estão
mergulhadas em uma
membrana
gelatinosa
denominada cúpula.
Velocidade de rotação da cabeça
Vestíbulo
Utrículo
Sáculo
Formados pela mácula:
constitui-se
por
um
conjunto
de
células
ciliadas, acobertadas por
uma substância gelatinosa
composta
por
cristais
denominados otocônios.
Posição da cabeça em relação
à gravidade
1.2 SISTEMA VISUAL
Fornece informações sobre a localização e a
distância de objetos no ambiente, o tipo de
superfície onde se dará o movimento e a posição
das partes corporais uma em relação a outra e
ao ambiente.
Componentes do sistema visual considerados
críticos para o equilíbrio:
• Acuidade estática e dinâmica;
• sensibilidade ao contraste;
• percepção de profundidade;
• visão periférica
1.3 SISTEMA PROPRIOCEPTIVO
Os proprioceptores suprem o corpo com
informações sobre o ambiente imediato,
permitindo ao organismo se orientar à medida
que ele se movimente ou se mantenha ereto em
relação as próprias partes do corpo, seu apoio e
superfície do solo.
Os proprioceptores podem ser:
• receptores tendinosos e musculares;
• mecanoceptores articulares;
• baroceptores profundos;
3. Controle do Centro de Massa
Está relacionado com o modo como as
respostas eferentes do sistema
vestibular
contribuem para a manutenção das
posições estáticas do corpo e dos
movimentos posturais dinâmicos.
3.1.Posições Estáticas: O controle das posturas
estáticas é provavelmente dominado por
informações proprioceptivas oriundas dos
membros e/ou de padrões de movimentos
programados em um nível superior do SNC.
3. Controle do Centro de Massa
3.1.Posições Estáticas: O controle das posturas
estáticas é provavelmente dominado por
informações proprioceptivas oriundas dos
membros e/ou de padrões de movimentos
programados em um nível superior do SNC.
3.2.Reações Posturais Automáticas e
Antecipatórias: O desencadeamento destas
reações é dado por dois mecanismos, o
mecanismo de Feedback e o mecanismo de
Feedforward.
3.3.Seleção das Estratégias Posturais:
Para o ajuste do equilíbrio após uma
perturbação o indivíduo conta com uma
variedade de estratégias de movimentos,
as quais variam de acordo com as
condições ambientais correntes, passadas
e esperadas e também com as limitações
da tarefa.
3.3.1.Estratégia do Tornozelo: Controla
o movimento do centro de massa ao
gerar um movimento na articulação do
tornozelo.
Essa
estratégia
é
caracterizada pela ativação seqüencial
dos músculos do tornozelo, joelho e
quadril, fazendo com que o corpo gire
sobre a articulação do tornozelo com um
movimento pequeno no quadril e joelho.
3.3.2.Estratégia do Quadril: Controla o
movimento do centro de massa ao
gerar um movimento amplo e rápido
na articulação do quadril. Essa
estratégia é caracterizada pela ativação
dos músculos anteriores do tronco e
perna, e uma pequena ativação dos
músculos do tornozelo.
3.3.3.Estratégia da Passada: É utilizada quando uma
perturbação postural é capaz de deslocar o centro de massa
para fora da base de suporte. Sendo assim, uma passada é
realizada para alinhar a base de suporte abaixo do centro
de massa.
3.3.4.Estratégia Mista: Estratégia contendo componentes
da estratégia do quadril e do tornozelo.
4. Estabilização da cabeça
É feita exclusivamente por mecanismos vestibulares
através da ativação dos músculos do pescoço e do tronco,
durante uma ampla variedade de tarefas de movimentos.
Controle Postural no Envelhecimento
•A
tontura é um dos motivos mais comuns pelos quais
o idoso procura um médico. A incidência de tontura
aumenta com a idade e é responsável por cerca de 8%
de todas as visitas clínicas por pessoas acima de 45
anos, sendo que os maiores de 75 anos são os que têm
o maior índice, com 3,8% dessas visitas.
•Estima-se
que dos casos de tontura 45% são causados
devido às disfunções vestibulares, levando à uma
desestabilização da postura. (Susan L. Whitney, 2002).
Controle Postural no Envelhecimento
•A instabilidade
postural tem maior
gravidade quando é seguida de queda, já
que as quedas são responsáveis por quadros
de medo, incapacidade física, depressão,
podendo chegar a quadros de morbidade ou
morte. Esta situação de inatividade priva o
sistema de equilíbrio das experiências de
que necessita para uma progressão positiva
do mesmo.
Controle Postural no Envelhecimento
•A instabilidade postural no idoso pode ser
provocada por alterações do sistema
sensorial
(vestibular,
visual
e
somatossensorial) e motor. Podendo ocorrer
na posição estática como também durante o
desempenho de uma atividade. Os sistemas
sensoriais, devido as alterações, podem
posteriormente fornecer feedback reduzido
ou inapropriado para os centros de controle
postural.
Alterações na Função Vestibular
Em geral, têm sido notadas perdas no número de células
sensoriais localizadas dentro do sáculo, utrículo e canais
semicirculares.
•Perda rápida das células ciliares dos canais semi-circulares
(40% de perda após 70 anos de idade), bem como das
células gânglionares-vestibulares e fibras nervosas.
1-Função dos canais semi-circulares
Os receptores dos canais semi-circulares produzem
respostas oculomotoras de compensação (RVO) e repostas
posturais de compensação vestíbulo-espinhal (RVE).
Alterações na Função Vestibular
No envelhecimento, ocorre uma redução no número de
células ciliadas e de neurônios vestibulares. O ganho do
reflexo vestíbulo-ocular diminui sendo relacionado às
diferenças de velocidade e freqüência.
Assim, quando a velocidade do movimento aumenta o
RVO é inferior se comparado a jovens. Se o ganho
visual/RVO diminui com a idade, especialmente em
velocidades mais altas, ele iria resultar em um
deslocamento retinal maior, e portanto poderia piorar a
acuidade visual durante o movimento cefálico.
2-Função dos órgãos otolíticos
As otocônias, presentes no interior do sáculo e
do utrículo tornam essas estruturas sensíveis à
ação da gravidade e também à aceleração linear.
Esses cristais são mantidos no lugar por uma
substância aderente e, em todas as pessoas,
existe uma degeneração e uma regeneração
normal dos cristais.
As degenerações das otocônias aumentam com o
envelhecimento.
Alterações no Sistema Visual
•A
acuidade visual, a capacidade de acomodar a visão,
sensibilidade ao contraste, a percepção de profundidade e a
perseguição uniforme normalmente declinam com o
envelhecimento.
•A incapacidade de adaptação ao escuro foi considerada como
sendo um dos motivos pelos quais os idosos caem. Limitações
no sistema vestibular associado à essa dificuldade de
adaptação ao escuro faz com que seja mais perigoso para um
idoso sair de uma área iluminada e entrar em um local escuro.
A diminuição do número de células bastonetes leva a um
maior limiar de excitabilidade dificultando o momento de
transição do claro para o escuro.
Alterações no Sistema Visual
•Patologias como: catarata, glaucoma e degeneração
macular levam a quadros de visão embaçada; visão
próxima e distante afetada;e dificuldade de visão
periférica respectivamente.
Alterações no Sistema Proprioceptivo
•A diminuição da sensibilidade ao toque, a redução na
capacidade de detectar o movimento passivo do pé e o
aumento no tempo de reação da extremidade inferior são
tipicamente observados no idoso. Os idosos têm mais
dificuldades para sentir a vibração nas extremidades
distais, além de ter menos sensibilidade para detectar
monofilamentos de tamanho reduzido.
• O diabetes é uma das condições patológicas mais comuns
nos idosos, causando mudanças na somatossensibilidade
distal e na visão.
Alterações Musculoesqueléticas
•Sabe-se que uma das alterações relacionadas ao
envelhecimento é o declínio da força muscular. A fraqueza
é muito comum nas extremidades inferiores do idoso,
especialmente nos tornozelos. Quando se considera um
modelo de pêndulo invertido do controle postural, os
tornozelos cumprem uma função crítica na manutenção
deste fator. Os músculos do pé e do tornozelo parecem
muito fracos em muitos idosos e o treinamento de força
pode ser indicado.
•Os músculos efetores para a ação de se equilibrar podem
perder a capacidade para responder apropriadamente aos
distúrbios na estabilidade postural, devido a um maior
tempo de reação.
Alterações Musculoesqueléticas
•Para o restabelecimento da posição são
necessários também bons níveis de amplitude
articular principalmente das articulações distais,
como dar um passo grande, ou ajuda de membros
superiores na aquisição de equilíbrio. No entanto
essa função torna-se menos eficaz em idosos
devido a um enrijecimento do tecido conjuntivo e
com isso uma diminuição na amplitude do
movimento. Se o idoso apresentar uma imobilidade
extrema no pé, será difícil executar reações
normais de equilíbrio.
Hipotensão Postural
A hipotensão postural e a tontura induzida pelo sistema
vestibular podem ser facilmente confundidas. A hipotensão
postural está associada à mudança na posição.
Tipicamente, os idosos com hipotensão postural apresentam
sensação de flutuação ou tontura quando estão de pé, e os
sintomas duram alguns segundos. Também há uma queda de
20 mmHg na pressão sistólica desde a posição de decúbito
dorsal até a de pé.
Muitas drogas comuns, que são tomadas pelos idosos, podem
produzir a hipotensão postural, incluindo os diuréticos. Esta
condição propriamente dita pode colocar uma pessoa em risco
de cair, por causa da significativa tontura que o paciente
experimenta quando muda de posições rapidamente.
A Atividade Física na Melhora do Equilíbrio
No estudo de Guimarães et.al (2004), com o objetivo de
avaliar a propensão à quedas em idosos que praticam
atividade física e idosos sedentários através de um teste de
mobilidade funcional, foi concluído que a atividade física é
uma forma de prevenir quedas em pessoas idosas.
Os testes de mobilidade funcional estão intimamente
ligados com a velocidade da marcha, sendo que
velocidades lentas de marcha estão relacionadas com
instabilidade postural.
Idosos sedentários possuem menor mobilidade e maior
propensão à quedas quando comparados a idosos que
praticam atividade física.
Proposta de Atividades
• Pesquisas
realizadas com praticantes de tai-chichuan demonstraram que essa prática traz
benefícios para o equilíbrio, uma vez que é sempre
exigido uma consciência do alinhamento do tronco
e dos movimentos coordenados com os segmentos
corporais. È uma atividade de intensidade
moderada e que, além do controle do equilíbrio,
trabalha flexibilidade e aumento de força muscular
fatores essenciais para a redução do risco de
quedas.
Proposta de Atividades
Na yoga, uma prática suave de exercícios, há uma
variedade de posições definidas que são mantidas
com estabilidade, treinando o controle durante o
movimento e a estabilização. Pode ser praticada de
olhos fechados o que enfatiza a ação de outros
sistemas sensoriais.
Os estudos concluem que um treinamento de
equilíbrio de curta duração, direcionado a estimular
os sistemas visual, vestibular e proprioceptivo
provocam efeitos significativos no equilíbrio em
idosos.
•O programa foi realizado numa freqüência de duas
vezes por semana, com sessões de 60 minutos,
durante 9 semanas.
ATIVIDAES:
•Andar sobre a ponta dos pés e calcanhares,
•Andar de costas e deslocamentos laterais,
•Exercícios de transferência de peso,
•Mover os olhos em diferentes direções sem
movimentar a cabeça e mover a cabeça com os
olhos fixos em um objeto,
•A partir da posição sentada, levantar-se inclinar o corpo
para o lado direito e esquerdo,
•Partindo da posição de pé, atrás de uma cadeira, dar 4
passos de costas, realizar um giro de 360 graus e voltar 4
passos de frente em direção à cadeira,
•De pé, com o apoio de uma cadeira, balançar uma das
pernas,
•Colocar o pé numa cadeira e o outro pé permanece no
chão somente com o apoio das pontas dos pés,Equilíbrio
em diferentes superfícies (se necessário com o apoio para
evitar quedas).
Avaliação
Testes Clínicos
- Apoio
unipodal
(PEREIRA, 2002)
- Teste de Romberg
- Teste de Nudge
- Marcha Tandem e semi - tandem
- Marcha
em Z
- Marcha de lado e para trás
- Alcance superior e frontal
- Rotação sobre o próprio eixo ( 360°)
-Coordenação dedo- nariz, calcanhar – joelho
-Levantar-se de um colchonete ao chão.
Testes funcionais
- Timed get up and go
- Berg balance test
( OLSON,1998 )
( THORBAHN E NEWTON,1996)
- POMA/ POMA - Brasil
- Functional reach test
- GARS
- PPT
- PPME
( TINETTI, 1986; GOMES, 2003 )
( BERG ET AL., 1992)
( WOLFSON ET AL., 1994)
( REUBEN E SIU, 1990)
( WINOGRAD, LEMMSKY,NEVIT,1994)
- Treinamento de força
- Treinamento
proprioceptivo
- Adaptação ambiental
- Adaptação de aparelhos
de auxílio da marcha.
- Treino de estratégias
posturais
- Reabilitação vestibular
Treinamento
Funcional - porquê,
quando e como
prescrevê-lo.
Porquê realizar o
treinamento
funcional?
Quando realizar o
treinamento funcional?
Como definir a necessidade?
População assistida: Prioridades
Ativos: sem atividades específicas
Sedentários: independentes
- comunidade
- institucionalizados
Restritos ao leito: - com poucas
limitações
- fragilizados
Mobilidade: Capacidade de um indivíduo se
mover em um dado ambiente função básica para
a execução de tarefas de AVDs e manutenção da
independência
Independência: Capacidade de se autocuidar e
realizar as AVDs sem auxílio de outra pessoa
Dependência : Incapacidade de realizar uma ou
mais AVDs, sem auxílio. Definida em graus.
Avaliação funcional
Autonomia: Conceito amplo.
Inclui poder decisório (integridade cognitiva)
AVDs -ABVDs - conceitos criados por
AIVDs Lawton e Brody (1969)
Capacidade Funcional: Grau de preservação da
capacidade de realizar as ABVDs ou autocuidado
e o grau de capacidade para desempenhar AIVDs.
Relação estreita com a avaliação funcional.
Neri, 2001
Anos 70: gerontólogos reconhecem a importância da utilização
das medidas de avaliação funcional.
Anos 80: reconhecem sua importância na prática clínica.
começam os experimentos de avaliação das
propriedades de medidas.
Avaliação Funcional:
A avaliação funcional foi definida por Lawton
e Brody como: uma tentativa sistematizada de
mensurar, objetivamente, os níveis nos quais
uma pessoa se enquadra numa variedades
de áreas, tais como: integridade física,
qualidade de auto-manutenção, qualidade no
desempenho dos papéis, estado intelectual,
atividades sociais, atitudes em relação a si
mesmo e ao estado emocional.
Lawton e Brody(1969)
Objetivos de uma avaliação funcional:
 avaliar quantitativamente a habilidade funcional do ind.;
 avaliar o resultado terapêutico com metodologia objetiva;
 avaliar conjuntos de destreza motora e não grupos isolados;
 abordar o indivíduo hígido e aquele com patologias;
 facilidade de execução em qualquer recinto e por qualquer
 profissional( rapidez e simplicidade);
 contribuir para o reconhecimento de indivíduos que
apresentem risco de quedas.
Gomes e Pereira, 2004
Qualidades básicas de avaliação
funcional
 validade e confiabilidade do ao conceito
estudado;
 sensibilidade às pequenas mudanças ao
longo do tempo;
 inclusão de tarefas do cotidiano;
 ser aplicável em qualquer paciente;
 facilidade de comunicação dos resultados
com a equipe.
Gomes e Pereira, 2004
Cinesioterapia funcional
Definição: São uma série de exercícios terapêuticos com reprodução de atividades e
atitudes posturais, utilizadas na maioria das
tarefas do cotidiano para o autocuidado e
independência.
( GOMES & PEREIRA, 2001)
Objetivos: melhorar o desempenho motor e
funcional do idoso maximizando suas pontencialidades, prevenindo debilidades e minimizando as
alterações funcionais compatíveis com o
envelhecimento comum.
(GOMES & PEREIRA, 2001)
“Considere treinamento
de força como um
recurso de grande
validade”
.
TREINO FUNCIONAL
Condições prévias:
- avaliação dos acometimentos por método
de instrumentos específicos,
- delimitação de metas a serem alcançadas
estipuladas de acordo com os anseios do
indivíduo e das possibilidades terapêuticas,
- adequação ambiental e otimização do
espaço físico onde vive e onde será tratado
o indivíduo,
(GOMES & PEREIRA, 2001)
Aconselhamentos:
 Simplicidade dos exercícios propostos,
 Repetição das tarefas das AVD’s,
 Clareza nos comandos e solicitações,
 Utilização de pistas concretas de
referenciais de lateralidade,
 Movimentos mais simples evoluindo para
mais elaborados e alternados que exijam
maior coordenação motora
(GOMES & PEREIRA, 2001)
Opções diversas
 Barras tubulares,
 Tapetes e pisos antiderrapantes
 Iluminação noturna
 Corrimãos
 Escadas seguras
 Camas seguras
 Alarmes de segurança
Prática baseada em evidência
O que realmente funciona?
 programa de fortalecimento muscular
de treino de equilíbrio e prescrição individual
de adaptação ambiental ( 3 trials- n:566).
 Programa de Tai Chi por 15 semanas
(n:200)
 Reestruturação do uso de psicotrópicos(
n: 93 )
 Rastreamento e intervenção de
riscos ambientais e de saúde,
multidisciplinar e multifatorial para
idosos que não sofreram quedas e
também para aqueles que já caíram
( 5 trials – n:1176).
Programa de adaptação ambiental
para idosos que sofreram quedas
( 3 trials – n:374).
 Avaliação multidisciplinar e
programa específico de intervenção
em domicílio ( n:439).
Marca passo para idosos com
história de quedas de origem
hipersensibilidade de seio carotídeo
(n:171).
Cochrane Libery Issue 1, 2005