CIRURGIA É SUPERIOR NO MULTI-ARTERIAL
DIABETICO?.
AUTHORS: Luiz Boro Puig, Omar A. Vilca Mejía.
Diabetes e Revascularização Coronaria.
-Diabetes é causa de um aumento do numero de pacientes
para
revascularização
coronaria.
Nao
entanto,
eles
experimentam piores resultados que os pacientes não
diabéticos tanto no grupo do tratamento clínico, da Intervencao
percutânea como da revascularização cirúrgica.
-A caracteristica fisiopatologica da aterosclerose nos pacientes
diabéticos explicariam estes resultados:
-Anormalidades hematológicas e metabolicas como:
hiperglicemia, resistência a insulina, dislipidemia,
inflamação e trombofilia. As plaquetas expressam mais
receptores de glicoproteina IIb/IIIa o que estimula
agregação plaquetária particularmente na
presença de hiperglicemia.
Juntas estas anormalidades colaboram no desenvolvimento
de hipertensão, disfunção endotelial, aceleração da
aterogeneses e eventualmente trombose..
- Nefropatia diabética é um fator importante na diminuição da
sobrevida após revascularização coronaria.
- As caracteristicas anatomicas da Doença coronaria no paciente
diabético podem influenciar no prognostico. Estudos em Autopsia
e angiograficos tem demostrado mais frequentemente lesão de
tronco da coronaria esquerda, doença multiarterial e difusa.
Pacientes diabéticos tem menor diametro luminal em segmentos
adjacentes as lesões coronarias obstrutivas e as lesões são
também mais importantes.
- Assim também, pacientes diabéticos tem uma maior
concentração de lípides nas placas ateroescleróticas, o que o faz
mais propenso ao descolamento e ruptura.
- Estudos realizados com Ultrasom endovascular tem mostrado
que as coronarias dos pacientes diabéticos respondem menos
favoravelmente ao remodelamento em função das lesões
ateroescleróticas. Existem relatos descrevendo uma piora na
capacidade de desenvolver colaterais.
CIRURGIA É SUPERIOR NO MULTI-ARTERIAL DIABETICO?.
- Procuramos no MEDLINE usando termos como: diabetes mellitus,
revascularization, coronary artery bypass, angioplasty and
coronary intervention.
- Para comparar Cirurgia de Revascularização coronaria com
Intervenção percutanea idetificamos trabalhos publicados entre
1985-2004 que sejam randomizados e controlados; reportando
dados de pacientes diabéticos incluindo todas as causas de
mortalidade no < de 1 ano ao procedimento.
*Foram também incluídos trabalhos observacionais no mundo real,
que tenham impacto pela amostra e metodologia estatística.
CIRURGIA É SUPERIOR NO MULTI-ARTERIAL DIABETICO?.
CIRURGIA É SUPERIOR NO MULTI-ARTERIAL DIABETICO?.
CIRURGIA É SUPERIOR NO MULTI-ARTERIAL DIABETICO?.
Conclusão:
Os três tipos de tratamento resultaram com alto índice de
mortalidade de causa cardiaca em pacientes diabéticos com relação
aos não diabéticos.
Assim também foi observado melhores resultados nos pacientes
diabéticos com doença multiarterial do grupo cirúrgico, em relação
aos desfechos primários; em 5 anos de seguimento.
Em conclusão os resultados a médio prazo nos pacientes
diabéticos do grupo cirúrgico são melhores que os pacientes
tratados com Cyphers, igual que nos grupos com Reangina e
Reintervenção.
This supports the BARI conclusion on initial revascularization of
patients with diabetes and MVD..
Unico Centro, retrospectivo, comparando DES e CABG entre pacientes com
doença multiarterial, 1212 pacients foram identificados.
Conclusôes:
Comparando DES com CABG, CABG têm uma melhora no desfecho MACCE nos pacientes bi
e triarterias, principalmente nos pacientes diabéticos, CABG deveria ser a estratégia preferida
nos pacientes diabéticos com doença multiarterial.
O inapropriado uso do Stent
Ilustraremos 2 pacientes que são representativos da prática clínica:
-64 anos, com angina estável e doença triarterial na angiografia. Este
paciente foi submetido a repetitivos procedimentos de intervenção
percutânea, recebendo 5 Stents (incluindo 2 DES) ao longo de 2 anos. CABG
não foi discutido como opção no início. O paciente continuou com angina,
até a deterioração final, podendo ser referido para cirurgia.
-66 anos, diabetes insulinodependente com angina instável, a angiografia
mostrou doença triarterial, incluindo uma Cx fechada. O paciente recebeu 4
DES (3 para CD) e uma para IVA. A opção de CABG nunca foi discutido, o
paciente foi dado de alta e retornou 6 meses depois para CABG de urgência.
Indicação Baseada em Evidências?
Os pacientes devem ser informados que o alivio da angina, ausência de
eventos cardíacos como IAM e Sobrevida são significativamente melhores
com CABG comparada com Stent.
Quando declare-se que os pacientes preferem tratamento menos invasivo,
subentende-se que ambos tratamentos são tão efetivos quanto.
Por tanto os autores concluem que os benefícios com CABG em
doença multiarterial são subestimados por três razões:
-Os pacientes nos Trials foram predominantemente de baixo
risco
-Os resultados foram analizados pela Intenção de tratar, só que
aproximadamente 40 % do tratamento médico tem mudado
para CABG em 10 anos., sendo analizados unicamente como
tratamento médico.
-Unicamente 10% dos pacientes cirúrgicos receberam ATI,
sabendo que é o mais importante nos resultados cirúrgicos.
*É redundante saber que o CABG não beneficia na sobrevida
dos pacientes Uni e Biarteriais com função ventricular
normal.
Características atuais dos Pacientes submetidos a CABG.
Porque o PCI nunca será igual que o CABG na Doença Multiarterial?
- O verdadeiro benefício com CABG não é unicamente porque trata
imediatamente a lesão da artéria culpada, se não também futuras lesões
culpadas, porque o bypass e para o terço médio o distal da coronaria. Por
esta razão, CABG, oferece uma mais completa revascularização com maior
durabilidade dos enxertos, particularmente ATI e especialmente em doença
multiarterial com coronarias pequenas. Em contraste PCI, somente trata a
lesão da artéria culpada, isto se a coronaria tiver uma boa anatomia e não
protegeria contra novas lesões.
Conclusões:
1.PCI, usado adequadamente, (incluindo lesões de Tronco da coronaria esquerda e
doenca multiarterial) pode ser muito efetivo. O problema é o incremento
inapropriado não baseado em evidências na população de pacientes com doença
multiarterial e aumentando nas lesões de tronco da arteria coronaria esquerda,
embora evidências dos trials randomizados e estudo observacionais que revelaram
que CABG é mais efetivo em termos de sobrevivência e sobrevivência livre de
angina e reintervenção.
2.Pacientes submetidos a PCI por doença multiarterial deveriam ser informados que
PCI como uma estratégia inicial, mais que CABG, reduza significativamente a
sobrevida, em 3 anos, e incrementa o risco de reintervenção de 4 a 7 vezes. Com
PCI, temos 10% de risco significativo de infarto de miocardio e não traz beneficios no
curto e longo prazo nos resultados quando comparados com CABG.
3.Os DES, tem um risco de estenose de 10 em lesoes simples(34) ate 30% em lesoes
mais complexas(35-36), e existe um risco real de trombose tardia se parar com o
tratamento antiplaquetario .
34. Lemos PA, Hoye A, Goedhart D, et al. Clinical, angiographic, and procedural predictors of
angiographic restenosis after sirolimus-eluting stent implantation in complex patients: an evaluation
from the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) study.
Circulation 2004;109:1366 –70.
35. Lansky AJ, Costa RA, Mintz GS, et al. Non-polymer-based paclitaxel-coated coronary stents for
the treatment of patients with de novo coronary lesions: angiographic follow-up
of the DELIVER clinical trial. Circulation 2004;109:1948 –54.
36. Tanabe K, Hoye A, Lemos PA, et al. Restenosis rates following bifurcation stenting with sirolimuseluting stents for de novo narrowings. Am J Cardiol 2004;94:115– 8.
Scope for improvement?
Despite the beneficial effects of DES on restenosis and repeat revascularization, there
are concerns regarding late (>30 days) and very late (>1 year) stent thrombosis due
to delayed endothelialisation despite prolonged dual antiplatelet therapy. Effects of
sirolimus analogues and paclitaxel on the cell cycle. Features associated with an
increased risk of stent thrombosis include small minimal lumen diameter, stent
malapposition (either immediately after
implantation or as a result of positive
remodeling), increasing stent length, residual dissections, geographical miss of the
diseased target, poor left ventricular function, diabetes mellitus, increasing age, acute
coronary syndrome at presentation, renal failure, treat-ment of bifurcations and
treatment of instent restenosis (ISR). Pathological autopsy studies showed an
association between lack of neointimal strut coverage and stent thrombosis. More
recently, from a registry totalling 81 human autopsies of drug-eluting stents, Finn et al.
demonstrated that the most powerful histological predictor of stent thrombosis was
endothelial Coverage. Recent angioscopic studies also supported this association,
demonstrating incomplete neointimal coverage as long as 2 years after implantation of
sirolimus-eluting stents. Therefore, one of the targets in current research is restitution
of a healthy but not hyperproliferative endothelial lining.
Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K, Abrecht L, Vaina S, Morger C, et al. Early and late coronary stent
thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large
two-institutional cohort study. Lancet 2007;369:667–78.
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and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007;370:937–48.
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stent thrombosis after drug-eluting stent deployment. Am J Cardiol 2007;100:615–20.
Estado da Arte
Cirurgia Sem/Cec, unicamente enxerto arterial e sem pinzar Aorta.
Obrigado!!!