DROGADIÇÃO:
AÇÕES E SERVIÇOS DE
SAÚDE MENTAL PELOS
MUNICÍPIOS
Jaguariaíva, 25.06.2015
CONCEITOS BÁSICOS EM DIREITO SANITÁRIO
ATENÇÃO BÁSICA:
Conjunto de ações de nível primário de assistência à saúde. É o ponto de
contato preferencial com o SUS e em regra seu primeiro contato, realizado
pelas especialidades básicas de saúde (clínica médica, pediatria e
ginecologia/obstetrícia), com a finalidade resolver de os problemas mais
freqüentes e relevantes de saúde da população.
A organização e execução das ações da Atenção Básica é de
responsabilidade direta da gestão municipal do SUS (Secretaria Municipal de
Saúde) e engloba ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que
abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o
diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde,
incluindo TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS MENTAIS E PSICOSSOCIAIS
MAIS FREQUENTES, DENTRE OS QUAIS A DROGADIÇÃO
CONCEITOS BÁSICOS EM DIREITO SANITÁRIO
ALÉM DA ESTRUTURA MÍNIMA PARA A ATENÇÃO BÁSICA
garantia dos fluxos de referência e contrarreferência aos serviços
especializados, de apoio diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar,
pelo princípio da integralidade:
Art. 7º da Lei n. 8080/90: “As ações e serviços públicos de saúde e os serviços
privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde
(SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da
Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:
II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e
contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e
coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do
sistema;”
COMO OS MUNICÍPIOS DEVEM OFERECER
A ATENÇÃO BÁSICA?
Em Unidades Básicas de Saúde (UBS): modalidade clássica, em
que no estabelecimento há equipe técnica (no mínimo com
médico, enfermeiro, auxiliares/técnicos de enfermagem, cirurgiãodentista, auxiliar de saúde bucal e agentes comunitários de saúde
- ACSs), para atender a procura
E / ou
Por equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF): modalidade
mais dinâmica e resolutiva (incentivada financeiramente pelo MS),
com a mesma equipe técnica, mas 1 para cada 4000 habitantes,
com 1 ACS para cada 750 pessoas), adstrita a um determinado
território
Quais as áreas de atuação da atenção básica na assistência?
Clínica médica, ginecologia/obstetrícia e pediatria. Não precisar contar com um
especialista de cada área, mas médico que ofereça assistência nessas áreas,
dos problemas de saúde prevalentes, em especial: hanseníase, tuberculose,
hipertensão, diabetes, desnutrição infantil, saúde da criança (especialmente
pré-natal, parto e 1º ano de vida), saúde da mulher (sobretudo pré-natal, parto e
puerpério), saúde do idoso, saúde bucal e a promoção da saúde.
Hoje, entre os problemas de saúde prevalentes estão TAMBÉM os agravos de
natureza mental, decorrentes do uso de substâncias psicoativa (álcool e
drogas). A equipe técnica das UBSs e ESF devem estar capacitadas para
acolher e atender as pessoas sofredoras desses males.
OMS e UNESCO reconhecem oficialmente tratar-se de DOENÇA.
DOENÇA CRÔNICA, SEM CURA: MAS SEMPRE COM TRATAMENTO.
Excluir o preconceito (ou ignorância) de que a pessoa é “viciada” por que quer,
de que “não larga” as drogas porque “é fraca”, etc. Ou de que, depois de
conseguir abandonar as SPC por um tempo, quando têm recaída, é “por que
quis”. (Paralelo com hipertensão e diabetes)
CONCEITOS BÁSICOS EM DIREITO SANITÁRIO
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (definições do art. 1º Res. CFM n.
1451/95)
Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com
ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de
assistência médica imediata
Emergência: constatação médica de condições de agravo
à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou
sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico
imediato
CONCEITOS BÁSICOS EM DIREITO SANITÁRIO
EMERGÊNCIA EM PSIQUIATRIA (art. 31 Res. CFM n. 2057/2013)
Art. 31. O paciente com doença mental somente poderá ser
internado involuntariamente se, em função de sua doença,
apresentar uma das seguintes condições, inclusive para aquelas
situações definidas como emergência médica:
I – Incapacidade grave de autocuidados.
II - Risco de vida ou de prejuízos graves à saúde.
III – Risco de autoagressão ou de heteroagressão.
IV – Risco de prejuízo moral ou patrimonial.
V – Risco de agressão à ordem pública.
CONCEITOS BÁSICOS EM DIREITO SANITÁRIO
POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS E
EMERGÊNCIAS (Portaria GM-MS n. 1600/2011):
Art. 2° Constituem-se diretrizes da Rede de Atenção às
Urgências:
I - ampliação do acesso e acolhimento aos casos agudos
demandados aos serviços de saúde em todos os pontos
de atenção, contemplando a classificação de risco e
intervenção adequada e necessária aos diferentes
agravos;
CONCEITOS BÁSICOS EM DIREITO SANITÁRIO
POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS E
EMERGÊNCIAS (Portaria GM-MS n. 1600/2011):
II - garantia da universalidade, equidade e integralidade no
atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, ginecoobstétricas, psiquiátricas, pediátricas e às relacionadas a
causas externas (traumatismos, violências e acidentes);
(...)
VI - articulação e integração dos diversos serviços e
equipamentos de saúde, constituindo redes de saúde com
conectividade entre os diferentes pontos de atenção;
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
COMPONENTES DA REDE SUS EM UE PT GM/MS n. 1600/2011:
Art. 4º A Rede de Atenção às Urgências é constituída pelos seguintes
componentes:
I - Promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde;
II - Atenção Básica em Saúde;
III - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e suas
Centrais de Regulação Médica das Urgências;
IV - Sala de Estabilização;
V - Força Nacional de Saúde do SUS;
VI - Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de
serviços de urgência 24 horas;
VII - Hospitalar; e
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
COMPONENTES DA REDE SUS EM UE PT GM/MS n. 1600/2011:
Art. 6º O Componente Atenção Básica em Saúde tem por objetivo a
ampliação do acesso, fortalecimento do vínculo e responsabilização e
o primeiro cuidado às urgências e emergências, em ambiente
adequado, até a transferência/encaminhamento a outros pontos de
atenção, quando necessário, com a implantação de acolhimento com
avaliação de riscos e vulnerabilidades.
Não é correto deixar de atender alguém em UE, de qualquer
natureza, em UBS/ESF, e mandar para serviço de urgência.
A maior parte dos casos de UE podem ser acolhidos (e
resolvidos) na atenção básica (exemplos: amidalite, viroses,
diarreias, crises hipertensivas, infantes com pequenos objetos em
vias aéreas ou aditivas, alguns surtos psicóticos)
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM SAÚDE MENTAL
UBSs e ESF, NÃO PODEM se negar a prestar assistência a pessoas com
transtorno mental INCLUSIVE DECORRENTE DE ÁLCOOL OU DROGAS,
sobretudo em situação de urgência/emergência.
UBS recebe chamado com descrição de sintomas sugestivos de
urgência/emergência psiquiátrica (art. 31 da Res. n. 2057/2013, do CFM:
incapacidade grave de autocuidados, risco de vida ou de prejuízos graves à saúde,
risco de autoagressão ou de heteroagressão, risco de prejuízo moral ou patrimonial
e/ou risco de agressão à ordem pública): ambulância deve se deslocar até o local
onde se encontre o portador do agravo, para avaliação médica.
E quando o médico, ao examinar o paciente, confirma tratar-se de emergência
psiquiátrica: deverá atendê-la, inclusive com contenção física/mecânica ou química,
a ser levada a efeito pela equipe técnica (na forma regulamentada pela referida
Resolução n. 2057/2013-CRM e pela Resolução n. 427/2012-COREN, com
transporte deste, na própria ambulância, até o leito SUS para o qual for
referenciado pela central de regulação de leitos, para estabilização e observação,
com internação involuntária, se assim for prescrito).
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM SAÚDE MENTAL
POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL – PT GM
3088/2011
Art. 8º São pontos de atenção da Rede de Atenção Psicossocial na
atenção de urgência e emergência o SAMU 192, Sala de Estabilização,
UPA 24 horas, as portas hospitalares de atenção à urgência/pronto
socorro, Unidades Básicas de Saúde, entre outros.
§1º Os pontos de atenção de urgência e emergência são responsáveis,
em seu âmbito de atuação, pelo acolhimento, classificação de risco e
cuidado nas situações de urgência e emergência das pessoas com
sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes
do uso de crack, álcool e outras drogas.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM SAÚDE MENTAL
POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL – PT GM 388/2011
§2º Os pontos de atenção da Rede de Atenção Psicossocial na atenção de
urgência e emergência deverão se articular com os Centros de Atenção
Psicossocial, os quais realizam o acolhimento e o cuidado das pessoas em
fase aguda do transtorno mental, seja ele decorrente ou não do uso de crack,
álcool e outras drogas, devendo nas situações que necessitem de internação
ou de serviços residenciais de caráter transitório, articular e coordenar o
cuidado.
UBSs, ESF, CAPS, e serviços de urgência, no nível de atenção primária,
devem atender os pacientes em quadro agudo de natureza psiquiátrica,
decorrentes ou não do uso de substâncias psicoativas.
DEVER DE OFÍCIO do corpo clínico do próprio serviço, não se podendo
transferir para o CAPS de origem a assistência de urgência/emergência
ao paciente sofredor de transtornos mentais.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM SAÚDE MENTAL
Consequências na negativa de atendimento em UE em saúde mental:
Art. 7º do Código de Ética Médica, segundo o qual é vedado ao médico
“Deixar de atender em setores de urgência e emergência, quando for de sua
obrigação fazê-lo, expondo a risco a vida de pacientes, mesmo respaldado
por decisão majoritária da categoria”
Art. 132 do CP (omissão de socorro)
Art. 129 do CP (lesões corporais)
Art. 121 do CP (homicídio)
A regra é de que não haja mera recusa, mas FALTA DE CAPACITAÇÃO
para prestar assistência a agravos de natureza mental – especialmente
decorrente de álcool e drogas. DEVER DOS GESTORES
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: IGUALDADE NO ACESSO
A Política Nacional de Urgências e Emergências consagra o
princípio da isonomia no acesso: todas as pessoas em
urgências/emergências merecem o mesmo atendimento – quer
seja traumática, clínica, psiquiátrica, pediátrica, etc, em todos os
componentes da rede: prontos-socorros, UPAs, SAMU e UBSs.
Confirma o princípio do “Padrão de Assistência” da Carta de
Princípios sobre a Proteção de Pessoas Acometidas de Transtorno
Mental, da ONU de 17/12/199:
“todo usuário terá o direito de receber cuidados sociais e de
saúde apropriados às necessidades de saúde, e terá direito ao
cuidado e tratamento de acordo com os mesmos padrões
dispensados a outras pessoas com problemas de saúde”.
CONCEITOS BÁSICOS EM DIREITO SANITÁRIO
PORTAS DE ENTRADA – decreto n. 7508/11
Art. 10. Os serviços de atenção hospitalar e os
ambulatoriais especializados, entre outros de maior
complexidade
e
densidade
tecnológica,
serão
referenciados pelas Portas de Entrada de que trata o art.
9o.
ATENÇÃO BÁSICA em saúde mental:
garantia para INTEGRALIDADE
SISTEMA INTEGRADO É A CONSTITUIÇÃO DE UMA
REDE INTERLIGADA DE PONTOS DE ATENÇÃO À
SAÚDE QUE PERMITE PRESTAR UMA ASSISTÊNCIA
CONTÍNUA A DETERMINADA POPULAÇÃO NO
TEMPO CERTO, NO LUGAR CERTO, COM O CUSTO
CERTO E COM A QUALIDADE CERTA
SÓ FUNCIONA SE A ATENÇÃO BÁSICA ESTIVER
FORTALECIDA, ESTRUTURADA E CAPACITADA
ATENÇÃO BÁSICA NO SUS: INTEGRALIDADE EM REDE
ORGANIZAÇÃO
PIRAMIDAL
ORGANIZAÇÃO EM
REDE
Alta
Complex.
APS
Média
Complexidade
Atenção
Primária
FONTE: MENDES (2002)
ATENÇÃO BÁSICA: garantia para INTEGRALIDADE
Art. 13 do Decreto n. 7508/11 (regulamentador da Lei n. 8080/90):
Para assegurar ao usuário o acesso universal, igualitário e
ordenado às ações e serviços de saúde do SUS, caberá aos entes
federativos, além de outras atribuições que venham a ser
pactuadas pelas Comissões Intergestores:
I - garantir a transparência, a integralidade e a equidade no
acesso às ações e aos serviços de saúde;
II - orientar e ordenar os fluxos das ações e dos serviços de
saúde;
III - monitorar o acesso às ações e aos serviços de saúde; e
IV - ofertar regionalmente as ações e os serviços de saúde.
ATENÇÃO BÁSICA: garantia para INTEGRALIDADE
INTEGRALIDADE NÃO É “TUDO” AO MESMO TEMPO PARA TODOS
É ATENDIMENTO CONTÍNUO, DESDE A ENTRADA NO SISTEMA,
PARA TUDO O QUE FOR NECESSÁRIO PARA TRATAR DO
AGRAVO DO USUÁRIO, COM RESOLUTIVIDADE (EFICIÊNCIA),
DESDE
ATENÇÃO
PRIMÁRIA,
SECUNDÁRIA
(CONSULTAS/EXAMES
ESPECIALIZADOS)
OU
TERCIÁRIA
(HOSPITALAR).
Exemplo 1: mãe leva criança à UBS, médico avalia e diz que tem que
internar. Mãe sai procurando onde internar a criança, de hospital para
hospital. Violação ao princípio da integralidade.
Exemplo 2: mãe vai à UBS, conta que o filho está usando crack,
que emagreceu demais, não come direito, etc. Médico ou equipe
diz que não tem o que fazer (porque não tem hospital para isso,
porque tem que trazer o filho, ou qualquer outra razão)
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
Política Nacional de Saúde Mental (base no art. 198
da CF/88 e nas Leis n. 8080/90 e n. 10216/01):
Prevê redução pactuada e programada dos leitos
psiquiátricos, com substituição gradativa por rede de
serviços e equipamentos, estrategicamente organizados
em torno dos Centros de Atenção Psicossociais –
CAPS, que devem ser uma das PORTAS DE ENTRADA e
de ORGANIZAÇÃO e ARTICULAÇÃO DA REDE
E ONDE NÃO HÁ CAPS? A porta de entrada deve ser a
UBS e/ou ESF, que também deve fazer a articulação
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
Política Nacional de Saúde Mental (base no art. 198
da CF/88 e nas Leis n. 8080/90 e n. 10216/01):
Prevenção e tratamento para o resgate da cidadania ao
portador de transtornos mentais e aos dependentes do uso
de álcool e outras drogas, através da inclusão social,
reinserção familiar e respeito aos seus direitos e liberdade,
garantindo-lhe a livre circulação e interação com a
comunidade.
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
Política Nacional de Saúde Mental (base no art. 198
da CF/88 e nas Leis n. 8080/90 e n. 10216/01):
Internações em leitos de atenção integral em hospitais
gerais, de curta duração, acompanhadas pela inserção do
paciente na rede de atenção à saúde (UBS, ESF, CAPSs)
e na rede de proteção à criança e adolescente.
Ainda que se compreenda a angústia e o sofrimento da
família, o tratamento não é mais (NEM PODE SER) a mera
internação em hospital psiquiátrico durante longo tempo.
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
Lei n. 10216/01
Art. 2o Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e
seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos
direitos enumerados no parágrafo único deste artigo.
Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental:
I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às
suas necessidades;
(...)
VIII - ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos
possíveis; (SIMETRIA AO PRINCÍPIO DA INTERVENÇÃO MÍNIMA – art.
100, p. único, VII, do ECA)
IX - ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde
mental.
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será
indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem
insuficientes (E NÃO QUANDO OS RECURSOS FOREM
INEXISTENTES!)
§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção
social do paciente em seu meio.
§ 2o O tratamento em regime de internação será estruturado de forma
a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos
mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social,
psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
Art. 6o A internação psiquiátrica somente será realizada mediante
laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.
Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação
psiquiátrica:
I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do
usuário;
II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento
do usuário e a pedido de terceiro; e
III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.
QUANDO HÁ TERCEIRO COMO SOLICITANTE, COM LAUDO
MÉDICO FUNDAMENTADO O SUS DEVE EXECUTAR A
INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA SEM ORDEM JUDICIAL
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
A LEI FALA APENAS EM TERCEIRO, E NÃO RESPONSÁVEL, E
NÃO FAMILIAR, E TAMBÉM NÃO TERCEIRO INTERESSADO
(a lei não contém palavras inúteis)
QUEM PODE SER O TERCEIRO?
PAI/MÃE,
RESPONSÁVEL LEGAL,
PARENTE OU AFIM – FAMÍLIA EXTENSA
CONSELHEIRO TUTELAR – ao aplicar a medida protetiva do art. 101,
V, do ECA (requisição de tratamento psiquiátrico hospitalar), sempre
mediante prévio laudo médico circunstanciado – que pode ser
dado pelo médico da UBS ou da equipe ESF, não precisa ser
psiquiatra: basta estar capacitado para avaliar e prescrever
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
Art. 8o A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por
médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM
do Estado onde se localize o estabelecimento.
§ 1o A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e
duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo
responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo
esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.
§ 2o O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do
familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista
responsável pelo tratamento. ALTA A PEDIDO – SOMENTE DO
FAMILIAR (FAMÍLIA EXTENSA) OU RESPONSÁVEL LEGAL
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
Art. 9o A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação
vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as condições de
segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos
demais internados e funcionários.
Isso significa que a internação COMPULSÓRIA depende de outra legislação,
e não pode ser decretada por si só, sem que esteja fundamentada em outro
dispositivo legal específico!
QUANDO A INTERNAÇÃO É SOLICITADA POR PAI/MÃE,
RESPONSÁVEL LEGAL, FAMÍLIA EXTENSA, CONSELHEIRO
TUTELAR OU OUTRO INTERESSADO, E HÁ AVALIAÇÃO MÉDICA
FAVORÁVEL, A GESTÃO LOCAL DO SUL PODE E DEVE
PROVIDENCIA
A
INTERNAÇÃO
INVOLUNTÁRIA,
SEM
INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
Isso significa que:
Se o paciente é avaliado por médico da UBS/ESF, a pedido de
terceiro (pai, mãe, parente, amigo, vizinho, conselheiro tutelar, etc), se
com essa avaliação o médico emite o laudo médico circunstanciado
(em que indique qual a doença e as razões técnicas pelas quais os
recursos extra-hospitalares são inviáveis), APENAS COM ISSO A
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE JÁ PODE – E DEVE –
PROVIDENCIAR A EXECUÇÃO DA INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA
(sem prévia ordem judicial ou do MP).
Como? Solicitando a vaga à Central Municipal/Estadual de Regulação
de Leitos, e, assim que obtido o leito, fazer o transporte sanitário do
paciente ao leito SUS obtido
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
Como se faz esse transporte sanitário do paciente até o leito SUS
obtido?
De acordo com as necessidades terapêuticas do paciente, a critério
do médico assistente (da UBS/ESF): de carro ou mesmo de
ambulância.
Se, para tanto, for preciso fazer a contenção física/mecânica (amarrar
o paciente em si mesmo ou na maca) ou a contenção química
(sedação por medicamentos), deverá haver a devida e prévia
prescrição médica (do mesmo médico da UBS/ESF), constando em
prontuário da UBS/ESF, e executada por técnico/auxiliar de
enfermagem com supervisão de enfermeiro.
Resolução CFM n. 2057/2013 e Resolução COFEN n. 427/2012
Resolução CFM n. 2057/2013, art. 16:
§ 2º Qualquer tratamento administrado a paciente deve ser justificado pela
observação clínica e registrado no prontuário, inclusive os casos de
contenção física.
§ 3º É admissível a contenção física de paciente, à semelhança da contenção
efetuada em leitos de UTI, nos serviços que prestem assistência psiquiátrica,
desde que prescrita por médico, registrada em prontuário e quando for o
meio mais adequado para prevenir dano imediato ou iminente ao próprio
paciente ou a terceiro.
§ 4º O paciente que estiver contido deve permanecer sob cuidado e
supervisão imediata e regular de membro da equipe, não devendo a
contenção se prolongar além do período necessário a seu propósito.
§ 5º Quando da contenção física, o representante legal ou a família do
paciente devem ser informados tão logo possível
Resolução COFEN n. 427/2012:
Art. 4º Todo paciente em contenção mecânica deve ser monitorado
atentamente pela equipe de Enfermagem, para prevenir a ocorrência de
eventos adversos ou para identificá-los precocemente.
§ 1º Quando em contenção mecânica, há necessidade de monitoramento
clínico do nível de consciência, de dados vitais e de condições de pele e
circulação nos locais e membros contidos do paciente, verificados com
regularidade nunca superior a 1 (uma) hora.
§ 2º Maior rigor no monitoramento deve ser observado em pacientes sob
sedação, sonolentos ou com algum problema clínico, e em idosos, crianças
e adolescentes.
Art. 5º Todos os casos de contenção mecânica de pacientes, as razões para o
emprego e sua duração, a ocorrência de eventos adversos, assim como os
detalhes relativos ao monitoramento clínico, devem ser registrados no
prontuário do paciente.
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
REQUERER INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA, COMO MEDIDA
PROTETIVA PARA CRIANÇAS, ADOLESCENTES OU IDOSOS, OU
COMO AÇÃO DE FAZER PARA ADULTOS, NESSES CASOS, É
DESNECESSÁRIA E “ACOMODA” AS GESTÕES DO SUS E A
PRÓPRIA SOCIEDADE
MELHOR SAÍDA:
PROVOCAR O GESTOR DO SUS A EXECUTAR A INTERNAÇÃO
INVOLUNTÁRIA, MEDIANTE SOLICITAÇÃO DO LEITO NA
CENTRAL ESTADUAL DE REGULAÇÃO DE LEITOS
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
E SE HOUVER DEMORA NA OBTENÇÃO DO LEITO NA
CENTRAL MUNICIPAL/ESTADUAL DE REGULAÇÃO?
SE FOR URGÊNCIA/EMERGÊNCIA (ATESTADA NO
LAUDO MÉDICO), O GESTOR MUNICIPAL DO SUS
PODE COMPRAR LEITO NA INICIATIVA PRIVADA
(aplicação analógica do art. 15, XIII, da Lei n. 8080/80 e
CF/88 – dignidade da pessoa humana)
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
E quando não se consegue o laudo médico, porque o paciente não
vai até a UBS/CAPS?
A avaliação médica, para indicar o tratamento necessário (que pode
ser ou não internação), pode ser feita excepcionalmente na própria
residência, ante a peculiar situação de risco do paciente (mormente
ser for criança, adolescente ou idoso ou mesmo se for adulto,
colocando em risco com seu transtorno mental criança, adolescente,
idoso ou pessoa em condição vulnerável), quer seja através de
médico da Estratégia Saúde da Família, do CAPS, de Consultório na
Rua ou da própria Unidade Básica de Saúde de Referência),
sobretudo para possibilitar internação psiquiátrica involuntária caso de
tal avaliação advenha indicação para tanto em laudo médico
fundamentado (art. 6º, caput e parágrafo único, II, da Lei n. 10216/01)
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
A SOCIEDADE CIVIL ORGANIZADA E OS ÓRGÃOS DE CONTROLE
INTERNO (CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE) E EXTERNO (MINISTÉRIO
PÚBLICO) DEVEM PROVOCAR A CRIAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DA REDE
DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO MUNICÍPIO (MAS NÃO APENAS DE
OFERTA DE AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE DE INTERNAÇÃO
PSIQUIÁTRICA), PROVOCANDO O GESTOR MUNICIPAL A:
1) ESTABELECER OS FLUXOS DE ATENDIMENTO NAS PORTAS DE
ENTRADA E AS REFERÊNCIAS/CONTRARREFERÊNCIAS (artigos 9 e
13 do Decreto n. 7508/2011) e
2) CAPACITAR OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE, ESPECIALMENTE OS
MÉDICOS E ACSs DAS UBSs e ESF,
A RECONHECER AS
URGÊNCIAS/EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTICAS E A TRATÁ-LAS
(CONTENÇÃO QUÍMICA OU FÍSICA, COM ESTABILIZAÇÃO DO
PACIENTE, INCLUSIVE DE NECESSIDADES CLÍNICAS DIVERSAS)
ATÉ A EVENTUAL TRANSFERÊNCIA AO LEITO ESPECIALIZADO
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
Reorganizada pela Portaria GM-MS n. 3088, de
23/11/2011, para dar ênfase à drogadição, com 7
componentes:
1) Atenção básica (UBS/ESF, consultórios de rua e
centros de convivência)
2) Atenção especializada (CAPSs)
3) Urgência e emergência (SAMU, UBS, ESF, UPA e
pronto-socorro)
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS – cont.
4) Atenção residencial de caráter transitório
(unidades de acolhimento e serviços de atenção
em regime residencial, dentre os quais as
comunidades terapêuticas)
5) Atenção hospitalar – leitos, em hospital geral ou
em hospital especializado
6) Estratégias de desinstitucionalização (SRT e
Programa de Volta para Casa)
7) Reabilitação psicossocial (geração de trabalho e
renda – inclusão produtiva)
Parâmetros populacionais
para a implantação da rede extra-hospitalar
Municípios até 20.000 habitantes: rede básica com ações de saúde mental
(UBS e suporte social);
Municípios entre 20 a 70.000 habitantes - CAPS I, rede básica com ações
de saúde mental e suporte social
Municípios com mais de 70.000 a 200.000 habitantes - CAPS II, CAPS AD,
rede básica com ações de saúde mental e suporte social
Municípios com mais de 200.000 habitantes - CAPS II, CAPS III, CAPS AD
III (usuários de álcool e drogas), CAPSi (crianças e adolescentes), rede
básica com ações de saúde mental, capacitação do SAMU e suporte social.
Perfil populacional dos municípios é apenas um dos principais critérios para o
planejamento da rede de atenção à saúde mental nas cidades e para a
implantação de centros de Atenção Psicossocial, mas pode ser contraposto
ou conjugado com dados epidemiológicos de cada município ou região, de
forma a demonstrar a necessidades específicas
CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
Unidade de saúde local/regionalizada que conta com uma população adscrita,
definida pelo nível local e que oferece atendimento de cuidados intermediários
entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar por equipe
multiprofissional.
objetivo de oferecer atendimento à população, realizar o acompanhamento
clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer,
exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e
comunitários.
CAPS não é a única porta nem a única atenção ao portador de transtorno
mental, embora deva ser a mais importante para o usuário. O CAPS
DEVE DIRECIONAR AS LINHAS DE CUIDADO DO PACIENTE EM TODOS
OS EQUIPAMENTOS – LEITO, UBS, COMUNIDADE TERAPÊUTICA, ETC
CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL - funções
-
-
prestar atendimento clínico em regime de atenção diária, evitando as
internações em hospitais psiquiátricos;
acolher as pessoas com transtornos mentais, ainda que severos,
procurando preservar e fortalecer os laços sociais do usuário em seu
território; regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na
sua área de atuação;
dar suporte a atenção à saúde mental na rede básica;
articular estrategicamente a rede e a política de saúde mental num
determinado território;
promover a reinserção social do indivíduo através de ações intersetoriais,
como o acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e
fortalecimento dos laços familiares e comunitários
COMUNIDADES TERAPÊUTICAS
NÃO SÃO LEITOS – PORTANTO NÃO PODEM FAZER INTERNAÇÃO
PSIQUIÁTRICA, MUITO MENOS INVOLUNTÁRIA E NEM MESMO
COMPULSÓRIA
Portaria GM/MS n. 3088/2011:
Art. 9º São pontos de atenção na Rede de Atenção Psicossocial na atenção
residencial de caráter transitório os seguintes serviços:
II - Serviços de Atenção em Regime Residencial, entre os quais
Comunidades Terapêuticas: serviço de saúde destinado a oferecer cuidados
contínuos de saúde, de caráter residencial transitório por até nove meses
para adultos com necessidades clínicas estáveis decorrentes do uso de
crack, álcool e outras drogas.”
COMUNIDADES TERAPÊUTICAS
art. 1º da Portaria GM/MS n. 131/2011:
§ 1º Os Serviços de Atenção em Regime Residencial são os serviços de
saúde de atenção residencial transitória que oferecem cuidados para adultos
com necessidades clínicas estáveis decorrentes do uso de álcool, crack e
outras drogas.
§ 2º As Comunidades Terapêuticas são entendidas como espécie do
gênero Serviços de Atenção em Regime Residencial, aplicando-se a elas
todas as disposições e todos os efeitos desta Portaria.
NECESSIDADES CLÍNICAS ESTÁVEIS – quase nunca as crianças e
adolescentes usuários de SPA estão nessas condições (desnutrição,
taquicardias, anemia ferropriva por ingesta reduzida, alterações
neurológicas, dificuldades respiratórias)
COMUNIDADES TERAPÊUTICAS
Isso precisa ser bem definido quando da avaliação médica do paciente,
PRINCIPALMENTE EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, em
especial na anamnese (entrevista com o usuário e/ou seus familiares
sobre o histórico e queixas) e no exame físico: pressão, temperatura,
demais dados vitais, batimentos cardíacos, respiração, tremores, sudorese,
inanição, ideações suicidas, “crise de abstinência”.
Paciente que coloca em risco sua vida ou de terceiros, com
agressividade, ideação suicida, inanição ou alterações importantes em
seu estado geral de saúde em geral NÃO ESTÁ EM CONDIÇÕES
CLÍNICAS ESTÁVEIS, e, portanto, NÃO PODE IR PARA COMUNIDADE
TERAPÊUTICA, e sim para LEITO HOSPITALAR .
Médico da UBS/ESF precisa estar capacitado para tanto: DEVER DA SMS em
prover QUALIFICAÇÃO E CAPACITAÇÃO PERMANENTE DO PESSOAL DA
SAÚDE – ART. 3º, III, DA LC N. 141/2012
COMUNIDADES TERAPÊUTICAS
artigos 13 e 20 da Portaria GM/MS n. 131/2011:
Art. 13. O ingresso de residentes no serviço de atenção em regime
residencial será condicionado ao consentimento expresso do
usuário e dependerá de avaliação prévia pelo CAPS de referência.
Art. 21. Todo usuário residente será livre para interromper a qualquer
momento a sua permanência no serviço de atenção em regime
domiciliar.
Parágrafo único. O usuário residente que manifestar a vontade de
deixar o serviço de atenção em regime residencial será informado das
consequências clínicas da saída antecipada
COMUNIDADES TERAPÊUTICAS
RDC-ANVISA n. 29/2011 (regulamento técnico sanitário para
funcionamento de comunidades terapêuticas):
Art. 15. Todas as portas dos ambientes de uso dos residentes devem
ser instaladas com travamento simples, sem o uso de trancas ou
chaves.
Art. 19. No processo de admissão do residente, as instituições devem
garantir:
I - respeito à pessoa e à família, independente da etnia, credo
religioso, ideologia, nacionalidade, orientação sexual, antecedentes
criminais ou situação financeira;
COMUNIDADES TERAPÊUTICAS
RDC-ANVISA n. 29/2011 (regulamento técnico sanitário para funcionamento
de comunidades terapêuticas):
II - orientação clara ao usuário e seu responsável sobre as normas e rotinas
da instituição, incluindo critérios relativos a visitas e comunicação com
familiares e amigos, devendo a pessoa a ser admitida declarar por escrito sua
concordância, mesmo em caso de mandado judicial;
III - a permanência voluntária;
IV - a possibilidade de interromper o tratamento a qualquer momento,
resguardadas as exceções de risco imediato de vida para si e ou para
terceiros ou de intoxicação por substâncias psicoativas, avaliadas e
documentadas por profissional médico.
O PROBLEMA É QUE ELAS NÃO TEM OBRIGATORIEDADE DE TER
MÉDICO!
COMUNIDADES TERAPÊUTICAS
SÃO AÇÕES DE SAÚDE RELEVANTES, MAS NÃO PODEM SUBSTITUIR A
INTERNAÇÃO, QUANDO NECESSÁRIA
INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA EM COMUNIDADE TERAPÊUTICA PODE
CARACTERIZAR, EM TESE, CRIME DE CÁRCERE PRIVADO
NÃO É VIÁVEL REQUERER, NEM TOLERAR, QUE ADOLESCENTE SEJA
INTERNADO EM COMUNIDADE TERAPÊUTICA INVOLUNTARIAMENTE
SUGESTÃO: REQUISITAR DAS VIGILÂNCIAS SANITÁRIAS MUNICIPAL E
ESTADUAL inspeção sanitária conjunta, adotando-se o atual “Roteiro de
Inspeção de Comunidades Terapêuticas” da SESA-PR, com cópia dos autos
de infração lavrados e dos documentos obtidos em prazo certo
INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE CRIANÇAS PARA DROGADIÇÃO
CRIANÇAS
TÊM
NECESSIDADES
CLÍNICAS
MUITO
MAIS
SIGNIFICATIVAS
QUANDO
DA
DEPENDÊNCIA
QUÍMICA,
ESPECIALMENTE DO CRACK: desnutrição severa, anemia, maiores riscos
de alterações neurológicas, gástricas e circulatórias
SOMENTE DEVEM SER INTERNADAS EM LEITOS DE PEDIATRIA
CLÍNICA, EM HOSPITAL COM SERVIÇO DE PSIQUIATRIA
NUNCA EM LEITO PSIQUIÁTRICO, DE HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
E MUITO MENOS EM COMUNIDADES TERAPÊUTICAS
Sempre mediante referência e contrarreferência no CAPS de origem, ou,
caso inexistente, na UBS/ESF.
TRATAMENTO NÃO PODE SER RESTRITO A INTERNAÇÃO
Internação é apenas um dos momentos do tratamento, apenas para
“estabilização”. A alta é só do hospital, e não do tratamento!
O paciente deve receber a alta hospitalar com a garantia da
contrarreferência: no retorno, sair com a receita médica e, de
preferência, com os medicamentos em mãos. Ou, no mínimo, assim
que voltar para o município, receber os remédios entregues pela equipe
técnica da UBS/ESF/CAPS, com data marcada e bem próxima para
consulta de reavaliação.
Quando não se faz essa contrarreferência, o usuário volta e fica
novamente sem nenhum acompanhamento, sem a continuidade da
assistência: violação ao princípio da integralidade.
Aí ele piora e volta a ser internado: apenas com internação hospitalar,
esse tratamento é INEFICAZ e somente ALIVIA o sofrimento da família
DURANTE A INTERNAÇÃO.
O CAPS (ou, caso inexistente, a UBS/ESF) deve ser o presidente do
tratamento contínuo do paciente, direcionando-o e o acompanhando em
cada fase, em cada equipamento de saúde:
TRATAMENTO NÃO PODE SER RESTRITO A INTERNAÇÃO
O CAPS (ou, caso inexistente, a UBS/ESF) deve ser o presidente do
tratamento contínuo do paciente, direcionando-o e o acompanhando em
cada fase, em cada equipamento de saúde, na ida (referência) e na volta
(contrarreferência):
Do CAPS (ou UBS/ESF) para hospital geral, e do hospital geral para
CAPS (ou UBS/ESF) – referência e contrarreferência
Do CAPS (ou UBS/ESF) para comunidade terapêutica, e da comunidade
terapêutica para CAPS (ou UBS/ESF) – referência e contrarreferência
Do CAPS (ou UBS/ESF) para consulta/exame especializado (por TFD
ou não) e da consulta/exame para o CAPS (ou UBS/ESF) – referência e
contrarreferência
Do CAPS (ou UBS/ESF) para hospital psiquiátrico e do hospital
psiquiátrico para o CAPS (referência e contrarreferência)
ASSIM SE CONSTRÓI A REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
Com capacitação e qualificação das equipes da atenção básica
Com estruturação dos fluxos de referência e contrarreferência
Com garantia de continuidade do tratamento do paciente sofredor de
transtornos mentais na comunidade de origem, indo e voltando de uma
modalidade de tratamento, de um equipamento para outro, sempre
presidido pela atenção básica ou pelo CAPS
A doença é crônica, não tem cura, mas sempre terá tratamento: essa
assistência, contínua, tem que se presidida e direcionada, pelo CAPS ou
pela atenção básica.
MP e Conselhos de Saúde precisam provocar a gestão municipal do SUS
para estruturar e fazer funcionar essa rede: qualificação e educação em
saúde (art. 3º, III, da LC n. 141/2012).
INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA
x REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
QUANDO A PRÁTICA DE INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA VIRA REGRA,
COMO ÚNICA FORMA DE ATENÇÃO AO PACIENTE PORTADOR DE
TRANSTORNO MENTAL (INCLUSIVE DECORRENTE DE USO ABUSIVO
DE SUBSTÃNCIAS PSICOATIVAS), NÃO SE CONSTRÓI A REDE DE
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
VIOLA-SE O PRINCÍPIO DA INTEGRALIDADE DO SUS
SOMENTE SE APLICA O TRATAMENTO MAIS INVASIVO, E NUNCA O
TRATAMENTO
CONTÍNUO
E
PERMANENTE,
EM
NÍVEL
AMBULATORIAL, NA COMUNIDADE E NA FAMÍLIA
COMO DEPOIS DA ALTA HOSPITALAR O PACIENTE NÃO RECEBE O
TRATAMENTO AMBULATORIAL, SUA DOENÇA VOLTA A SE AGRAVAR
E ELE VOLTARÁ A PRECISAR DE INTERNAÇÃO
INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA
x REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
CÍRCULO VICIOSO: INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA – FALTA DE
TRATAMENTO AMBULATORIAL – NOVA COMPULSÓRIA....
NESSE MEIO TEMPO, NESSAS IDAS E VOLTAS, O PACIENTE É
PRESO, MORRE OU MATA.
TENDO COMO CAUSA (MESMO INDIRETA) A DOENÇA: É PRESO
COMETENDO CRIME (roubo/furto/tráfico para obter $ para comprar
droga), MORRE (em confronto com a polícia/gangues, em acidente de
trânsito) ou MATA (em confrontos, ou para obter $, ou em gangues)
PREJUÍZO MAIOR: PARA A SOCIEDADE
INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA
x REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
DROGADIÇÃO NÃO É SÓ PROBLEMA DE SAÚDE
É, SIM, DOENÇA, MAS NÃO SE VENCE APENAS COM TRATAMENTO
EXIGE REINSERÇÃO
DIGNIDADE
SOCIAL
E
CONDIÇÕES
DE
VIDA
COM
POUCO ADIANTA SE CONSTRUIR E OFERECER TODO O
TRATAMENTO, NA REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL, SE O
PACIENTE ESTIVER NO MESMO AMBIENTE, SEM CHANCES DE VIDA
DIGNA...
O SUS NÃO PODE SER O SALVADOR DA PÁTRIA
Centro de Apoio Operacional
das Promotorias de Proteção
à Saúde Pública do Paraná
Fernanda Nagl Garcez
Promotora de Justiça
www.saude.caop.mppr.mp.br/
[email protected]