VIII CONGRESSO BRASILEIRO DE
BIOÉTICA
Bioética e a violência doméstica
contra crianças e adolescentes
Mário Roberto Hirschheimer
Coordenador da Internação no Hospital Municipal Infantil Menino Jesus – PMSP
Presidente do Departamento de Bioética da SPSP
Membro do Departamento de Cuidados Hospitalares da SBP
Membro do Núcleo de Estudos da Violência da SPSP
Causas
Hábito culturalmente aceito
Punição física como
ação “disciplinadora” e “educacional”
Comportamento
Pais vitimizados
+
“Lei do silêncio”
 explosivo
 violento
 perverso
Pais “donos”
de seus filhos
Solução de
conflitos pela força
Abuso de
autoridade
Formas e Expressões de Violência
 Violência Física
 Síndrome do bebê sacudido
 Síndrome da criança espancada
 Violência e Abuso Sexual
 Violência Psicológica
 Negligência / Abandono
 Síndrome de Münchausen por transferência
 “Bullying” e suas modalidades cibernéticas
 Cultos ritualísticos
Violência Doméstica Notificada
LACRI do Instituto de Psicologia da USP de 1996 a 2003
FORMA DE VIOLÊNCIA
Negligência
Violência física
Violência psíquica
Violência sexual
Outras
TOTAL
Nº VÍTIMAS
37.091
30.412
14.074
8.665
456
90.698
%
41%
34%
16%
10%
1%
100%
Registro de Proteção da Inglaterra em 2003
FORMA DE VIOLÊNCIA
Negligência
Violência física
Violência psíquica
Violência sexual
Outras
TOTAL
Nº VÍTIMAS
10.600
4.300
5.000
2.700
4.000
26.600
%
40%
16%
19%
10%
15%
100%
Óbitos em 2004
Fonte: DATASUS 2006
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
<1 ano
1-4 anos
5-9 anos
Óbitos
10-14 anos
15-19 anos
Causa externa
Idade
Óbitos
Causa externa
%
Negligência
<1 ano
54.183
1.122
2,07
???
1-4 anos
9.468
1.853
19,57
???
5-9 anos
5.021
1.835
36,55
10-14 anos
5.884
2.691
45,73
15-19 anos
19.135
13.691
71,55
???
TOTAL
93.691
21.192
22,62
???
???
Óbitos por causas externas em 2004 (n = 21.192)
Fonte: DATASUS 2006
80
70
60
50
40
30
20
10
Acidentes
<1 ano
Idade
Acidentes
Transporte Agressão
1-4 anos
Submersão
5-9 anos
Suicídio
10-14 anos
M. Transporte
Agressão
Ignorado
15-19 anos
Submersão
Suicídio
Ignorado
< 1 ano
70,23
10,43
5,08
0,00
0,00
14,26
1-4 anos
31,73
28,55
4,80
26,34
0,00
8,58
5-9 anos
18,42
45,89
6,43
22,72
0,00
6,54
10-14 anos
11,59
35,53
19,17
21,99
3,83
7,89
15-19 anos
12,63
22,45
55,00
2,22
4,70
3,00
“Estimativas
encontradas
na
literatura médica indicam que cerca
de 10% das crianças levadas a
serviços de emergência por trauma
são vítimas de maus tratos.
Sem ajuda adequada, 5% delas
provavelmente morrerão nas mãos
dos agressores.”
Kipper DJ. Maus-tratos na infância. JCFM, 1999.
Repercussões nas Políticas de Saúde
Atendimento
inadequado
Crianças e Adolescentes
Alto custo
da assistência
Agressivos / Violentos
Uso de vários
serviços
Distúrbios de Sono e Atenção
Introspectivos / Tímidos / Passivos
Distúrbios da sexualidade
Depressivos
Falta de
resolução
Seqüelados
Mortos
Falta de
continuidade
Constituição Federal
de 1988
Art. 227 - É dever da família, da sociedade e do Estado
assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta
prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à
educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura,
à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência
familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de
toda forma de negligência, discriminação, exploração,
violência, crueldade e opressão.
Estatuto da Criança e do Adolescente
(Lei 8069, de 13/07/1990)
Art. 5º - Nenhuma criança ou adolescente será objeto de
qualquer
forma
de
negligência,
discriminação,
exploração, violência, crueldade e opressão, punido na
forma da lei qualquer atentado por ação ou omissão aos
seus direitos fundamentais.
Art. 13 - Os casos de suspeita ou confirmação de maustratos contra a criança ou adolescente serão
obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar ou
Autoridade da respectiva localidade.
Estatuto da Criança e do Adolescente
(Lei 8069, de 13/07/1990)
Art. 245 – O médico, professor ou
responsável por estabelecimento de
atenção à saúde e de ensino fundamental,
pré-escola ou creche deve comunicar à
autoridade competente, sob pena de
multa,
os
casos
de
que
tenha
conhecimento, envolvendo suspeita ou
confirmação
de
maus-tratos
contra
crianças ou adolescentes.
Atendimento Ético
Desafio
Integrar os conhecimentos
médico-científicos e jurídicos
à sensibilidade ética e
humanitária numa única
abordagem.
Atendimento Ético
 Agir no melhor interesse do paciente, de
modo intransferível (Beneficência).
 Prevenir, impedir, minimizar os prejuízos em
função do próprio atendimento, evitando
causar maior mal à vítima (Não Maleficência).
 Assegurar ao paciente o direito de participar
da escolha das alternativas que possam
preservar sua integridade biológica, psíquica,
social e espiritual (Autonomia).
Autonomia de menor de idade
Quem decide?
Artigo 21 do Estatuto da Criança e do Adolescente
O poder familiar será exercido, em igualdade
de condições, pelo pai e pela mãe, na forma
do que dispuser a legislação civil, assegurado
a qualquer deles o direito de, em caso de
discordância, recorrer à autoridade judiciária
competente para solução da divergência.
Autonomia de menor de idade
Quem decide?
Art. 1.638 do Código Civil
Perderá por ato judicial o poder familiar
o pai ou a mãe que:
I
- castigar imoderadamente o filho;
II - deixar o filho em abandono;
III - praticar atos contrários à moral e aos
bons costumes.
Conflito entre autonomia e benefício/não malefício
Atitude dos pais conflita com o
melhor interesse da criança
Vara da Infância e da Juventude
Notificação e Sigilo Profissional
Artigo 102 do CEM
É vedado ao médico revelar fato de
que tenha conhecimento em virtude
do
exercício
de
sua
profissão,
salvo por justa causa, dever legal
ou autorização expressa do paciente.
O profissional responsável deve ter em mente
que há sempre duas ou mais vítimas no abuso
perpetrado conta a criança:
 a própria criança,
 a pessoa que praticou o ato,
 outros familiares.
É necessário verificar qual a forma de
abordagem que melhor se adapta à cada
situação a fim de elaborar o plano de trabalho
da equipe que participará da intervenção.
Pereira, Silva & Campos (1999)
Notificação
 Aspectos éticos
 Deve visar o benefício e a segurança do paciente.
 O melhor interesse do menor deve prevalecer.
 A responsabilidade do médico e da instituição
hospitalar existe independente da dos pais.
 A notificação é necessária como conduta a favor da
proteção.
 É um dever legal, mesmo que só de caso suspeito.
 Momento oportuno deve ser criteriosamente julgado
(equipe multiprofissional).
 Aconselhável ser feita pelos responsáveis legais da
instituição.
 Envolvimento pessoal só se alternativas acima
inviáveis. Denúncia anônima: 181 ou 100.
VIOLÊNCIA FÍSICA
ou NEGLIGÊNCIA
COM LESÕES GRAVES E/OU
RISCO DE REVITIMIZAÇÃO
SEM LESÕES GRAVES E
SEM RISCO DE REVITIMIZAÇÃO
Relatório Médico
e/ou Relatório Social
e/ou Relatório Psicológico
INTERNAÇÃO
Relatório Médico
e/ou Relatório Social
e/ou Relatório Psicológico
CONSELHO TUTELAR
(da região de moradia da criança)
ALTA
Ofício com Relatórios Médico,
Psicológico e Social
VARA DA INFÂNCIA
E JUVENTUDE
(da região de moradia da criança)
Sem Restauração do
Vínculo Familiar
DECIDE A GUARDA DA CRIANÇA:
• Com parceiro não agressor / família ampliada
• Em instituição
• Com família substituta
• Adoção
Seguimento pelo
Conselho Tutelar
ATENDIMENTO EM SERVIÇO
ESPECIALIZADO / PROTEÇÃO
Decisão Judicial
Com Restauração do
Vínculo Familiar
Sentimentos
• degradação
• humilhação
• vergonha
• culpa
VIOLÊNCIA SEXUAL
1º Atendimento:
Acolhimento = disponibilidade e paciência
Registro em Prontuário
• Laudo de Exame
de Corpo de Delito e
Conjunção Carnal
•
•
•
•
História
Exame Físico
Tratamento
Medicação
Evitar
• Contato físico desnecessário =
interpretação de “revitimização”
Examinar com acompanhante
• Consentimento informado
• Sedação ou anestesia, se necessário
Crianças
• com medo
• confusas
• assustadas
• traídas
Profilaxia
• gravidez
• DST/AIDS
Informar
• Direitos
• Seguimento futuro




DST/AIDS
saúde psicossexual
saúde reprodutiva
estresse pós-trauma
VIOLÊNCIA SEXUAL
COM LESÕES GRAVES E/OU
RISCO DE REVITIMIZAÇÃO
SEM LESÕES GRAVES E
SEM RISCO DE REVITIMIZAÇÃO
DELEGACIA DE POLÍCIA
(preferência as da mulher)
Relatório Médico
e/ou Relatório Social
e/ou Relatório Psicológico
Relatório Médico
e/ou Relatório Social
e/ou Relatório Psicológico
IML
INTERNAÇÃO
Ofício com Relatórios Médico,
Psicológico e Social
ALTA
CONSELHO TUTELAR
(da região de moradia da criança)
VARA DA INFÂNCIA
E JUVENTUDE
(da região de moradia da criança)
Sem Restauração do
Vínculo Familiar
DECIDE A GUARDA DA CRIANÇA:
• Com parceiro não agressor / família ampliada
• Em instituição
• Com família substituta
• Adoção
Seguimento pelo
Conselho Tutelar
ATENDIMENTO EM SERVIÇO
ESPECIALIZADO / PROTEÇÃO
Decisão Judicial
Com Restauração do
Vínculo Familiar
PREVENÇÃO
Identificar Indicadores de
Risco no Atendimento Pré-natal
 Gravidez indesejada
 Ocultação de gravidez
 Tentativa de aborto
 Desejo de dar o filho
 Responsável único sem suporte emocional ou financeiro mínimo
 Desajustes sérios entre os genitores, conflitos familiares
 História de doença mental ou distúrbios emocionais
 Drogadização (inclui alcoolismo)
 Antecedentes de comportamentos violentos
 História pessoal de vitimização
PREVENÇÃO
Identificar Indicadores de
Risco no Atendimento Perinatal e Puerperal
 Depressão, raiva, apatia (diferente de depressão pós-parto)
 Comentários depreciativos do bebê
 Frieza e distanciamento do bebê
 Recusa em segurar, alimentar ou acariciar o bebê
 Repulsa pelas secreções e excrementos
 Aleitamento com indiferença ou recusa no amamentar
 Desinteresse pelas orientações
 Falta de visitas ao recém-nascido hospitalizado
PREVENÇÃO
Identificar indicadores de
Risco Social
 Famílias desestruturadas, como as uniparentais sem apoio de
outros familiares
 Fatores econômicos que afetam o bem estar emocional e o
relacionamento parental
 Maior número de filhos
 Baixo nível educacional de um ou ambos os genitores
 Crianças com deficiências
 Crianças com com comportamento difícil para os pais controlarem
 Crianças que foram expostas às drogas na vida intra-uterina
(relação com delinquência/criminalidade juvenil)
PREVENÇÃO
Inclusão Social

Melhorar o bem estar econômico das famílias, especialmente as numerosas, através
da profissionalização dos adultos e adolescentes e da sua capacitação para funções
mais bem remuneradas;

Melhorar as condições da moradia, possibilitando hábitos saudáveis;

Reduzir o encargo do cuidado das crianças, por meio de creches e escolas que as
abriguem enquanto os pais trabalham, onde também são desenvolvidos programas de
treinamento nos cuidados às crianças para os genitores.

Reduzir o isolamento social e aumentar a disponibilidade de recursos e serviços
da comunidade, especialmente para as famílias onde há uma criança com
necessidades especiais.

Orientar precocemente todos os responsáveis sobre as características das fases do
desenvolvimento infantil, suas necessidades e a importância de seu papel no
desenvolvimento físico e emocional da criança e do adolescente.

Prevenir a gravidez indesejada, através de orientações e disponibilização de meios de
planejamento familiar e contraceptivos.
PREVENÇÃO
Necessidades
 Implementar programas de sustentação, aconselhamento e treinamento
no cuidado às crianças para famílias de risco, antes que seus problemas
alcancem um estágio crítico.
 Rede de serviços bem integrada na comunidade local.
Sociedade
Assistência à
Saúde
Justiça da Infância
e Juventude
Assistência
Social
Assistência
Psicológica
Comunidade
Família
Vítima
Conselhos
Tutelares
Assistência
Policial
Assistência
Educacional
Mídia
e ONGs
“Perdoem-me os pais que se queixam de que
os filhos são um fardo, de que faltam tempo,
dinheiro, paciência. Receio que o fardo,
o obstáculo e o estorvo a um crescimento
saudável dos filhos sejam eles.”
Lya Luft. A volta da família careta.
Veja, ed. 2011, ano 40, nº 22, 06/07/2007, pg 6.