Pneumonia adquirida na comunidade
Critérios de Gravidade: qual utilizar?
XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
VI ALAT - ASSOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX
V CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA
XVI CONGRESSO IBEROAMERICANO DE CIRURGIA TORÁCICA
X CONGRESSO BRASILEIRO DE ENDOSCOPIA RESPIRATÓRIA
Fernando Lundgren
HOF - PE
Potenciais Conflitos de Interesse
CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de
30/11/2000
Apoio em forma de passagem ou
didático para participação em
evento médico, ou pesquisa
clínica.
Novartis
BI
GSK
Astra-Zeneca
Weith
Aché
Sou funcionário de entidade
governamental.
Organização não-governamental
destinada a defesa de interesses
de profissionais de saúde.
Coordenador de
Residência em
Pneumologia
Comissão de DPOC da
SBPT
Comitê de Ética e Pesquisa
do HOF – PE
Projeto GOLD para a DPOC
Membro da Comissão
Estadual de Pneumologia
Comissão de Infecção
Respiratória SBPT
Data da última modificação: 18 de novembro de 20072
Defesa Inata do Pulmão
Inflamação local - Citocinas
Lise
Pneumolisinas
Citocinas
TLR4
Citocinas no Lavado Bronco Alveolar
PAC Experimental
2000
Noninv olv ed
Infec ted
pg/mL
1500
1000
500
0
TNF
IL-1
IL-6
IL-8
Dehoux & Boutten [1994/1996]
Processo inflamatório
SIRS
Sepse grave
Sepse
Choque
séptico
Mortalidade
Taxa de mortalidade da PAC em presença de
Sepse grave
n=583
n = 1303
Pacientes com diagnóstico de PAC
Arch Intern Med. 2007;167(15):1655-1663
Doenças respiratórias
Diagnóstico Resfriado
Prevalência EU ≈ 500 Milhões
Mortalidade
<<1%
Bronquites
≈50Milhões
<1-3%
Pneumonia
Sepse
≈5Milhões
≈500 Mil
5-20%
30-70%
ERS White Book 2005
Agentes bacterianos
Pneumococo
Hemophilus e Bacilos Gram Negativos
Bactérias atípicas
Micoplasma, Clamidia,
Legionela
Tratamento
Domiciliar
Hospitalização
UTI
Taxa de mortalidade na PAC
Dependente do local de tratamento
Autor
Pacientes
Mortalidade % Referência
Austrian-Gold
1952-1962
Brancati - 1993
N = 1124
13%
Ann Intern Med, 1964
N= 183 - idosos
16%
Lancet 1993
Feiken 1995-1997 N = 5837
12%
Am J Public Health, 2000
Fine 1996
N= 4432
12%
JAMA, 1996
Ortqvist, 1985
N=53 UTI
25-39%
Scand J Infect Dis, 1985
Feldman 2001
N= 182 UTI
41%
Respirology, 2001
Wilson
N = 96 UTI
32%
Intern Med J 2005
Restrepo, 2008
N = 145 UTI
23%
Chest 2008
Como decidir onde tratar o paciente com
PAC?
Fatores individuais
• Importância das
comorbidades (ativas)
• Comprometimento
radiográfico
• Diagnóstico
• Prognóstico
• Sinais clínicos de
gravidade – processo
inflamatório
• Sinais laboratoriais de
gravidade
•
•
•
•
Fatores Sociais
Critérios de gravidade
Morar sozinho
Condição financeira
Aceitação alimentar
Possibilidade de
retorno
• Fine (PSI)
• CURB-65 (CURPA-65)
• Ewig (ATS-modificado)
Critérios de Gravidade da PAC
Por que usar?
Baseados em evidência médica
Permite prever agente etiológico
Reduz custo de tratamento
Reduz uso de antibióticos
Reduz mortalidade
Índice de FINE (PSI) Passo inicial
Idade > 50 anos? O paciente apresenta
Câncer
ICC
AVC
Renal
Hepática
Síndrome Inflamatória Sistêmica
Sim = internar
Não = tratar em residência
FC 
125
FR 
30
Temp <
35ºC
TS< 90
mm Hg
ou 
40ºC
PSI - Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50
Homem Idade
Mulher Idade - 10
Mora em abrigo
Câncer
Doença hepática
ICC
Ins Renal
AVC
Confusão mental
F.Resp > 30 ipm
TA sist < 90 mm Hg
Temp < 35º, ≥ 40º
F.Card > 125 bpm
pH arterial < 7.35
Uréia > 70 mg/dl
Sódio < 130 mmol/L
Glicose > 250 mg/dl
PaO2 < 60 mmHg
Derrame pleural
Hematócrito < 30%
Idade
Idade -10
+ 10
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10
Classe II
( 70 pontos)
Mortalidade em 30 dias 0,1%
Classe III
(71-90 pontos)
Mortalidade em 30 dias 0,6
Classe IV
(91-130 pontos)
Mortalidade em 30 dias 2,8%
Classe V
(> 130 pontos)
Mortalidade em 30 dias 29,2%
Cálculo do Índice
PSI - Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50
CURPA-65
Idade > 65 anos
Confusão mental recente
Uréia > 70 mg/dl
0 -1
Grupo 1
Mortalidade =1,5%
Residência
2
Grupo 2
Mortalidade = 9,2%
Hospital
Freqüência respiratória ≥ 30 Ipm
PAS< 90 e/ou PAD≤ 60mmHg
3-5
Grupo 3
Mortalidade = 22%
UTI
Lim et al. Thorax 2003;58:377-82
CRPA-65
Idade > 65 anos
0
Grupo 1
Mortalidade =1,5%
Residência
Confusão mental recente
Freqüência respiratória ≥ 30 Ipm
PAS< 90 e/ou PAD≤ 60mmHg
1-2
Grupo 2
(Só Idade não conta)
Mortalidade = 9,2%
Hospital
3-4
Grupo 3
Mortalidade = 22%
UTI
Lim et al. Thorax 2003;58:377-82
Critérios de Gravidade – Qual o melhor?
PSI
• Trabalhoso
• Necessita laboratório
• 20 variáveis
• Identifica PAC leve
• Não considera Condições Sócioeconômicas
PSI - Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50
CURP - CRB
• Simples de usar
• Não Necessita laboratório
• 5 variáveis
• Identifica PAC grave
• Não considera Comorbidade
• Não considera Oxigenação
• Não considera Condições Sócioeconômicas
Lim et al. Thorax 2003;58:377-82
Confusão mental recente
Uréia > 70mg/dl
Freqüência respiratória >30cpm
PAS < 90mmHg/PAD<60mmHg
Idade  65 anos
Decisão de
internar
SBPT 2004
Co-morbidades descompensadas
Saturação  92%
Radiografia multilobar / bilateral
CURP-65
Internar
COX
Internar
Fatores psico-sociais
Sócio-econômico
Impossibilidade via oral
PSO
Internar
Tratamento Ambulatorial
Julgamento Clínico
Diretriz SBPT JBP 2004 ISDA/ATS 2007
PAC Grave – como reconhecer?
Entidade clínica distinta quando comparada com a PAC manejada na
enfermaria.
A seleção precoce de pacientes com risco de morte permite
indicação de UTI, reduzindo mortalidade e custos
58 a 87% dos pacientes desenvolvem insuficiência respiratória e
necessitam ventilação mecânica.
Mortalidade varia de 22 a 54%.
Patógenos não diferem da PAC não grave
Oosterheert, JJ et al. Cur Opin Infect Dis 2003,16:153-59
Mortalidade hospitalar em PAC
Baseada na classificação PSI (Estudo PORT)
Característica
Não UTI
UTI
Valor de p
Todas
5%
18,2 %
< 0,001
Classe I
0,0 %
0,0 %
NA
Classe II
0,9 %
7,0 %
0,16
Classe III
0,4 %
4,6 %
0,17
Classe IV
5,1 %
21,1 %
< 0,001
Classe V
21,2 %
26,4%
0,43
Custo total U$35.346 UTI não sobreviventes e U$20.347 UTI sobreviventes
Apesar de apenas 13.5% dos pacientes estarem em UTI e o custo foi de 42.9% do total
Angus et al Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 717–723, 2002
Fatores de Risco para PAC Grave
Comorbidades
DPOC
Diabetes mellitus
Insuficiência renal crônica
Achados físicos
Freqüência respiratória
acima de 30 ipm
Insuficiência cardíaca
TA Dias< 60 mm Hg ou TA
sistólica < 90 mm Hg
Doença hepática crônica
Temperatura > 38,3 ºC ou
Alcoolismo
Hospitalização prévia um
ano antes da PAC
Pós-esplenectomia
< 36 ºC
Alteração mental
Suspeita de aspiração
Sítios extra pulmonares de
infecção (artrite séptica,
meningite).
Confusão e ou queda do
nível de consciência
Achados laboratoriais
Leucocitose >30.000 ou
leucopenia < 4.000
PaO2 <60 mm Hg ou
SpO2 < 90%
Creatinina > 1,2 mg% ou
uréia > 70 mg %.
Envolvimento multilobar
Aumento área > 50%
nas 48 horas
Necessidade de
ventilação mecânica.
Evidência de sepse ou
disfunção orgânica
Pneumonias Adquiridas na Comunidade
Potencial preditivo dos critérios de gravidade para ADMISSÃO UTI
Critérios
Sensib.
Especif.
VPP
VPN
Acurácia
ATS modificado(Ewig)
69%
98%
87%
94%
93%
ATS original
78%
94%
75%
95%
92%
ATS alternativa
87%
82%
49%
97%
83%
BTS I
34%
89%
38%
87%
80%
BTS II
44%
86%
38%
89%
79%
BTS modificado
48%
83%
36%
89%
77%
Sepse
89%
24%
19%
91%
34%
Sepse grave
75%
74%
40%
93%
74%
Choque séptico
48%
100%
100%
91%
91%
Ewig S et al. Thorax 2004;59:421-27
Critérios para Internação em UTI
ATS modificada – Ewig
Critérios Menores
Critérios Maiores
Mais de dois critérios menores ou um critério maior
• PaO2/FIO2 < 250,
• Pneumonia Bilateral
ou multilobar
• Pressão sistólica < 90
mm Hg, e diastólica <
60 mm Hg.
• Necessidade de
ventilação mecânica
• Choque séptico ou
necessidade de
vasopressor > 4 horas
Diretrizes SBPT – 2004
Critérios de Gravidade
Conclusão
• O uso de uma regra de classificação de gravidade
ajuda a melhorar o tratamento
• As regras existentes permanecem em
aprimoramento
• A indicação de onde tratar e como tratar é do
médico assistente, as regras ajudam na decisão
• Os mediadores de inflamação podem vir a ajudar na
classificação.
– Ainda não disponíveis para a clínica diária
Critérios de Gravidade da PAC
Conclusões
Julgamento médico é soberano
O local de tratamento é baseada na
gravidade do quadro clínico
Leve
< 1% morte
em 30 dias
Moderada
até 10% de
morte em
30 dias
Grave
> 28%
morte em
30 dias
Critérios de gravidade
Leve – Residência
Moderada – Enfermaria
Grave - UTI
PSI
Residência
CURB-65
ATS/ISDA
Enfermaria
Grave - UTI
Diretrizes SBPT – 2004
ISDA/ATS - 2007