A relação bilirrubina/albumina
correlaciona com a concentração de
bilirrubina livre?
Is bilirubin/albumin ratio correlated with unbound
bilirubin concentration?
Yumi Sato, Ichiro Morioka, Akihiro Miwaet al
Departments of Pediatrics and Community Medicine and Social Healthcare
Science, Kobe University Graduate School of
Medicine, Kobe, Japan
Pediatrics International (2012) 54, 81–85
Apresentação:Débora Matias/Marilia Milhomems
Coordenação: Nathalia Bardal
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 12 de agosto de 2014
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF
Introdução
• A concentração sérica de bilirrubina livre (BL), bilirrubina não ligada
à albumina, é utilizado juntamente com a concentração sérica
bilirrubina total para o diagnóstico de icterícia neonatal.
• Foi sugerido para identificar, mais do que apenas a bilirrubina total
(BT), aquelas crianças em situação de risco para desenvolvimento
de disfunção neurológica por bilirrubina: encefalopatia bilirrubínica
aguda, e suas sequelas (kernicterus)1-5.
• Identificação de recém-nascidos com icterícia usando a BL não é
amplamente utilizado porque os instrumentos para medí-la não são
comercializados para uso clínico de rotina na mundo.
• Portanto, é necessário um outro índice para estimar concentração
sérica de BL .
• BL representa a fração livre de bilirrubina não conjugada.
Introdução
• A relação entre a BL sérica, Albumina e Albumina ligada a
bilirrubina pode ser expresso como a constante de ligação (K) =
[bilirrubina Alb-bound] / [livre Alb] X [BL].
• Devido a [BT] = [bilirrubina ligada a albumina] + [BL], e a [BL] é uma
quantidade muito pequena da [BT], a [bilirrubina ligada a albumina]
é quase igual [BT].
• Assim a equação pode ser expressa com [BL]=[BT]/K X ([Alb][BT])4,5.
• [BL] correlaciona-se teoricamente com [BT] / [Albumina].
• Por isso, a Academia Americana de Pediatria nas diretrizes de 2004
recomenda que em recém-nascido (RN) ≥ 35 semana de gestação, a
relação B/A, ao invés de dosagem de BL sérica, pode ser usado
juntamente com BT para determinar modalidades de tratamento,
como a exanguineotransfusão, para RN com icterícia grave7,8.
Introdução
• K, no entanto, é variável em RN humanos. Além disso, a bilirrubina
é ligada não somente com a Albumina, mas também nas
membranas dos eritrócitos, lipoproteínas de alta densidade, αfetoproteínas e outros, e a dosagem de BL sérica é afetado por
vários “deslocadores de bilirrubina”, tais como algumas medicações
e hormônios5,11.
• Por isso, não se sabe se a relação B/A é correlacionada com a
concentração sérica de BL nos RN.
Os objetivos do estudo foram, portanto, investigar a correlação da
relação B/A e concentração da BL medidas em amostras de soro
de recém-nascidos ≥ 35 semanas de gestação; e determinar se a
relação B/A pode ser utilizada para screening de recém-nascidos
ictéricos com altas concentrações de BL sérica.
Métodos
• Dosagem sérica de BL, BT, Albumina e bilirrubina direta (BD) foram
rotineiramente medidas com o consentimento informado dos pais
dos RN, e avaliadas quanto a icterícia neonatal em todos os RN do
Hospital da Universidade de Kobe.
• As concentrações séricas de Albumina e BD precisaram ser
medidas e avaliadas porque a hipoalbuminemia é um fator de risco
para disfunção neurológica relacionada a bilirrubina, e o UBAnalyzer ocasionalmente mede valores mais elevados quando a
dosagem sérica de BD excede 2mg/dl.
• Amostras de sangue foram obtidas de 209 RN ≥ 35 semanas que
não estavam sob fototerapia e que estavam internados na Unidade
de Cuidado Intensivo Neonatal ou Alojamento Conjunto do
Hospital da Universidade de Kobe, no Japão, entre 2007 e 2009.
Métodos
• Todos os RN avaliados eram saudáveis ​ou sem doença grave, tais
como taquipnéia transitória do recém-nascido, síndrome de
aspiração de mecônio com sintomas leves, vômitos inicial e RN
filhos de mãe com doença auto-imune controlada ou diabetes
mellitus, e ruptura prematura das membranas, sem sinais
infecciosos.
• Foram colhidas várias amostras de sangue em dias diferentes (0 a
14 dias) após o nascimento, porque vários níveis de bilirrubina
foram exigidos. As concentrações séricas de BL, BT, Albumina, e BD
foram medidas.
• Um total de 497 amostras de soro foram analisadas.
Métodos
• A dosagem de BT e BL foram medidas através do sistema
automatizado UB-Analyzer (Arrows, Osaka, Japão) usando
espectrofotometria e o método de glicose oxidase-peroxidase,
respectivamente.
• As concentrações de BT e BL foram dadas em mg/dL (1 mg/dL =
17,1 mmol/L) e μg/dL (1 μg/dL = 17,1 nmol/L), respectivamente.
• Para os cálculos, a BT(mg/dL), a BL (μg/dL), e Albumina (g/dL) foram
convertidos em mmol/L, dividindo por 0.0546, 54.6, e 0,0066741,
respectivamente.
• A relação B/A e K foram calculados utilizando BT, BL, e
concentrações de Albumina como se segue:
Métodos
• Correlação da relação B/A e a concentração de BL foi investigada
em amostras de soro de todos os RN, incluindo ≥ 38 semanas e os
de 35-37 semanas de idade gestacional.
• O número de RN com a relação B/A ≥ ou < 0,5 foi comparado com
o de RN que tiveram a dosagem de BL sérica ≥ ou <0,6 μg/dL para
avaliar a precisão da relação B/A , e a taxa de concordância,
sensibilidade, especificidade, VPN e o VPP calculados.
• Amostras de soro foram divididas em dois grupos baseada nos
níveis de BL (<0,6 μg/dL e ≥ 0,6 μg/dL).
• K e ([Alb] - [TB]) / [Alb] foram calculadas e comparadas para avaliar
as diferenças entre os grupos.
Análise Estatística
• Os dados se apresentam como mediana ou porcentagem.
• A análise de regressão foi realizada para comparar de forma linear a
relação B/A e a concentração sérica de BL e equações de regressão
e coeficientes de correlação (R²) foram calculados.
• A análise estatística foi realizada com o teste de ordem nãoparamétrico de Mann-Whitney para comparação de K e ([Alb] [TB]) / [Alb] entre a dosagem de BL sérica <0,6 μg/dL e ≥ 0,6 μg/dl.
• Correlações e diferenças foram consideradas estatisticamente
significativas para P <0,05.
Resultados
• As características clínicas dos 209 RN avaliados sem fototerapia
estão listadas na Tabela abaixo.
Resultados
• Hidratação venosa com glicose e eletrólitos foram utilizados como
terapia de infusão e apenas ampicilina foi usada para evitar
infecções bacterianas, tais como Escherichia coli e/ou Streptococcus
do grupo B.
• A relação B/A foi significativamente correlacionada com as
concentrações séricas de BL (R²= 0,88, P < 0,0001) (Figura 1).
Equação De Regressão: 1.35y-0.089
Assim, relação B/A de 0,5 equivale a BL de 0,6μg/dL
(1,35 X 6-0,089 =0,58=0,6 μg/dL que é o nível que indica o início da
fototerapia no Japão)
Quando os RN avaliados foram divididos em dois grupos com base
na idade gestacional ≥ 38 semanas (n = 303) ou 35-37 semanas (n =
194), a relação B/A foi significativamente correlacionada com a
concentração de BL sérica em amostras de soro de ambos os grupos
de RN (R² = 0,88 e 0,87, P <0,0001) (Figura 2).
Resultados
• A concentração sérica de BD foi < 2 mg/dl em todas as amostras.
• Uma dosagem de BL ≥ 0,6μg/dL é amplamente usada como um
critério para a iniciação de fototerapia no Japão.
• Para verificar a acurácia da relação B/A, avaliou-se o número de RN
com dosagem sérica de BL ≥ ou <0,6 μg/dL e uma relação B/A ≥ ou
<0,5.
• As características de desempenho dos testes foram as seguintes:
taxa de concordância foi 94%, a sensibilidade foi 51%, a
especificidade foi 99%, VPN foi 95%, e VPP foi 77%.
• Vinte e duas de 45 amostras (49%) em que as concentrações séricas
de BL foram > 0,6 μg/dL, tinha uma relação B/A <0.5 (Tabela 2).
• Tanto K e ([Alb] - [TB]) / [Alb] no soro com um BL ≥ 0,6μg/dL foram
significativamente menores do que aqueles no soro com a BL<0,6
μg/dL (P <0,0001) (Tabela 3).
DISCUSSÃO
• Verificou-se que a relação B / A (bilirrubina/albumina)
foi significativamente correlacionada com a
concentração sérica de BL (bilirrubina livre) no soro em
recém-nascidos com IG≥ 35 semanas .
• Uma concentração de BL de 0,6μg/dL, correspondeu a
uma relação B / A de 0,5. Os resultados deste estudo
sugerem que a relação B / A pode ser utilizada para
estimar as concentrações séricas de BL a menos que a
concentração de BL sérica possa ser medida
diretamente.
• No entanto, foi encontrada uma baixa sensibilidade
quando se compara o número de recém-nascidos que
tinham uma BL 0,6μg/dL e uma relação B / A de > 0,5,
sugerindo que é aconselhável cautela quando a relação
B / A é aplicada a triagem clínica para identificar recémnascidos gravemente ictéricos com BL em concentração
sérica elevada.
• Os recém-nascidos que estavam com IG≥ 35 semanas
foram registrados no presente estudo, pois as diretrizes da
Academia America de Pediatria (AAP) afirmam que no
manejo da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos de mais
de 35 semanas de gestação, a relação B / A , em vez de BL
, pode ser utilizada com a BT sérica para determinar a
exsanguíneotransfusão7.
• Além disso, como a AAP sugere que uma gestação <38
semanas é um dos fatores de risco mais importantes7,
foram analisados os recém-nascidos inscritos foram
divididos em dois grupos (os ≥ 38 semanas e aqueles com
IG entre 35-37 semanas).
• Em todas as amostras de soro de recém-nascidos ≥35
semanas de gestação e naqueles 35-37 semanas de
gestação, a relação B / A foi significativamente
correlacionada com a BL no soro (Figuras 1 e 2).
• Estes achados proveem informações úteis para o manuseio
da icterícia neonatal sem a necessidade da medição da BL
nos Hospitais e Clínicas nos quais há RN a termo e prétermos tardios
• Os achados de que a relação B / A foram
significativamente correlacionados com concentração BL
pode ser porque a bilirrubina ligada á albumina era
• (a) K em recém-nascidos entre 35-37 semanas foi
semelhante àquela em RN ≥ 38 semanas de gestação;
• (b) K era constante porque RN saudáveis ​ou não
severamente doentes foram envolvidos, embora K seja
muitas vezes menor em recém-nascidos prematuros e
doentes4,9,10; e
• (c) a maior parte dos fármacos potentes para
deslocamento da ligação bilirrubina/albumina , tais como
sulfisoxazol e ibuprofeno, não foram utilizados em recémnascidos envolvidos5, e ampicilina, que tem apenas um
efeito de deslocamento de bilirrubina fraco, foi o único
antibiótico usado na presente estudo5.
•
Outra razão para a correlação entre a relação B / A e a
concentração sérica de BL foi que concentrações séricas de
albumina não podem ser afetadas , mesmo que 114/209 (55%)
recém-nascidos fizeram uso de fluidos com glicose e eletrólitos.
• Um artigo anterior descobriu que a terapia de infusão venosa não
contribui para a redução da concentração de albumina no soro11.
• Os autores relatam que a BL no soro de 0,6μg/dL estava de acordo
com uma relação de B / A de 0,5 e que a taxa de concordância
entre concentração sérica de BL e a relação B / A foi de 94%,
verificando a precisão da relação B / A como um substituto para a
dosagem da concentração de BL no soro.
• Além disso, verificou-se que a relação B / A tinha uma elevada
especificidade e valor preditivo negativo. Estes resultados
demonstram que a relação B / A <0,5 é equivalente a uma BL no
soro ≥ 0,6μg/dL , em quase todas as amostras de soro.
• Isto indica que os recém-nascidos com uma relação B / A <0,5
não requerem fototerapia, e a concentração de BL no soro de ≥
0,6μg/dL é amplamente usada como o critério para o início da
fototerapia no Japão.
• A baixa sensibilidade e valor preditivo positivo, no entanto, pode
indicar que a razão B / A não pode ser utilizada em rotina, nem
para triagem de recém-nascidos com icterícia grave com BL com
concentração sérica elevada.
• A equação [BL] = [BT] / K x ([Alb] - [BT])
sugere que a concentração sérica de BL não correlacionam-se com
a razão B / A se K não é constante e / ou [Alb] - [BT] não é
igual a [Alb].
• Os autores relataram que K no soro com um BL > 0,6μg/dL foi
significativamente mais baixa do que nas que receberam um BL
<0,6 0,6μg/dL (Quadro 3).
• Albumina tem vários sítios de ligação para bilirrubina, drogas e
outras substâncias: existe uma alta afinidade com o local de
ligação (K1) e baixa afinidade com os sítios de ligação (K2 e K3)4,9.
• Quando K1 está saturada com a bilirrubina em concentrações
séricas elevadas de BT, K2 e K3 são usadas para a ligação de
bilirrubina. K diminui quando BT no soro aumenta4.
• Além disso, para determinar se [Alb] - [TB] pode ser considerado
igual a [Alb], os autores calcularam ([Alb] - [TB]) / [Alb].
• Os autores relataram que ([Alb] - [TB]) / [Alb] foi muito
menor que 1 e ([Alb] - [TB]) / [Alb] no soro com um BL <0,6
mg / dl (Tabela 3).
• Porque esta equação utiliza concentrações molares, [Alb] [TB] não pode ser considerada como sendo igual a [Alb],
especialmente porque a BT no soro está aumentando.
• Quando as concentrações séricas de BL são elevadas em
recém-nascidos a termo saudáveis ​que não estão sendo
tratados com medicamentos que deslocam a bilirrubina da
albumina, as concentrações séricas de BT também são
elevadas.
• Assim, os autores sugerem que a razão B/A não seja usada
quando a concentração de BL no soro está alta, porque a
concentração de BT no soro também estará alta.
• A concentração de BL deve ser medida em RN com
concentrações altas de BT.
• Além disso, para determinar se [Alb] - [TB] pode ser
considerada igual a [Alb], os autores calcularam
([Alb] - [TB]) / [Alb]. Relataram que ([Alb] - [TB]) / [Alb]
foi muito mais baixo do que 1 e ([Alb] - [TB]) / [Alb] no
soro com um BL 0,6μg/dL foi significativamente menor
do que com a BL <0,6 mg / dl (Quadro 3).
Porque esta equação utiliza concentrações molares,
[Alb] - [TB] não pode ser considerada como sendo igual
a [Alb], especialmente porque a BT no soro está
aumentando.
• Quando a concentração sérica de BL está alta em
RN a termo e saudáveis que não estão sendo
tratados com drogas que promovam o
deslocamento da bilirrubina da albumina, a BT
está também alta.
• Assim, os autores sugerem que a razão B/A não
seja usada quando a concentração de BL no soro
está alta, porque a concentração de BT no soro
também estará alta.
• A concentração de BL deve ser medida em RN
com concentrações altas de BT.
• Dois mg /dL de BD não é fisiológica.
• Pelo fato da BD der facilmente convertida em
BL por peroxidase, o analisador de BL produz
um valor maior do que a concentração de BL
real no soro quando BD é > 2mg/dL.
• Os autores confirmaram que este estudo
envolveu pacientes que não tiveram
quaisquer doenças metabólicas e / ou
distúrbios hepáticos com níveis de BD no soro
> ou igual a 2 mg /dL.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
• O presente estudo teve algumas limitações.
Primeiro, a razão B / A foi correlacionada
linearmente com a concentração de BL no
soro neste estudo devido ao pequeno número
de amostras de soro com uma concentração
de BL ≥ 0,6μg/dL
• Quando incluindo muitas amostras de soro com
concentrações elevadas de BL , a equação B / A e a
concentração de BL não deve ser linear, mas curva:
[UB] = 0,58 X relação B / A / (1 - relação B / A).
Em segundo lugar, os níveis séricos de ácidos graxos
livres, que afetam a concentração sérica de BL , não
foram medidos e analisados​​.
Por último, não se sabe se as citocinas podem afetar a
concentração de BL no soro em alguns recém-nascidos
com síndrome de aspiração meconial.
CONCLUSÃO
• O presente estudo demonstrou que a RAZÃO B/A
está correlacionada com a concentração sérica de
BL em recém-nascidos humanos com 35 semanas
ou mais de gestação.
• Consideramos que a cautela é aconselhável, no
entanto, quando a razão B / A é usado para
identificar os recém-nascidos com icterícia grave
com alta concentração de BL no soro, devido à
baixa sensibilidade quando se compara a
razão B / A > 0,5 e um soro com BL ≥ ou igual a
0,6 mg / dL.
ABSTRACT
•
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Background: The American Academy of Pediatrics guidelines recommend that the total
bilirubin (TB)/albumin (Alb) ratio (B/A ratio), instead of serum concentration of unbound
bilirubin (UB), can be used with TB for determining treatment modality for jaundiced
newborns ≥35 weeks of gestation. It is unknown, however, whether the B/A ratio is actually
correlated with serum UB.
Methods: Four hundred and ninety-seven serum samples were obtained from 209
newborns ≥35 weeks of gestation, who were admitted to Kobe University Hospital. Serum UB
concentration was measured using the glucose oxidase–peroxidase method. Serum TB and
Alb concentrations were measured on spectrophotometry. B/A ratios were calculated and
were linearly compared with serum UB. Furthermore, the accuracy of the B/A ratio was
evaluated.
Results: The B/A ratio was significantly correlated with serum UB concentration. A serum UB
concentration of 0.6 µg/dL was in agreement with a B/A ratio of 0.5. For comparison of the
number of newborns who had serum UB concentrations ≥ or <0.6 µg/dL and B/A ratios ≥ or
<0.5, we found the following characteristics: the concordance rate between serum UB
concentrations and the B/A ratio was 94%, sensitivity was 51%, and specificity was 99%.
Conclusions: The B/A ratio is significantly correlated with serum UB concentration in
newborns ≥35 weeks of gestation. The B/A ratio, however, is underestimated when serum UB
concentrations are >0.6 µg/dL.
Entendo um pouco melhor a análise
estatística:Dr.Paulo R. Margotto
•
•
•
•
•
CORRELAÇÃO E REGRESSÃO LINEAR SIMPLES
O termo correlação descreve a associação entre duas variáveis numéricas
(quantitativas ou contínuas)); quantifica a força da associação entre estas duas
variáveis. O comportamento conjunto de duas variáveis quantitativas pode ser
observado através de um gráfico denominado Diagrama de Dispersão e medido
através do Coeficiente de correlação.
Diagrama de Dispersão:
Na representação gráfica, é importante sempre colocar no eixo das abscissas
(horizontal) a variável independente ou explanatória ou preditora (X) e no eixo
das ordenadas (vertical), a variável dependente ou desfecho. A correlação
quantifica quão bem X e Y variam em conjunto
Correlação linear de Pearson
O coeficiente de correlação (r de Pearson) expressa quantitativamente as relações
entre duas variáveis. É um número puro, usado para classificar a correlação em: r
= 1: perfeita; r = 0,80 - <1: muito alta; r = 0.60 - <0,80: alta; r = 0.40 - <60:
moderada; r = 0,20 - <0.40: baixa; r = 0 - <0.20 muito baixa; r = 0: nula forte.
O coeficiente de correlação é um índice de magnitude na qual se associam
duas variáveis.
• Regressão linear simples
•
Como vimos, a correlação indica o grau de associação entre duas
variáveis, ao passo que a regressão diz respeito à capacidade de prever
um valor baseado no conhecimento do outro (de prever Y dado que X seja
conhecido). A regressão tem como objetivo quantificar o efeito do X sobre
o Y. O conceito de regressão deve-se a Galton e consiste em aproximar
uma linha reta (reta de regressão) de uma nuvem de pontos de um
diagrama de dispersão, ou seja, representa mediante uma reta a nuvem
de pontos.
•
O conceito de linearidade refere-se ao fato de que a relação entre
duas variáveis possa ser representada mediante uma função linear, ou
seja, o incremento de uma variável produz o mesmo na outra variável, de
forma linear e constante
• O r2 é conhecido como coeficiente de determinação (deve ser
interpretado como a proporção da variação total que é explicada)
Entendo um pouco melhor a análise
estatística:Dr.Paulo R. Margotto
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CORRELAÇÃO E REGRESSÃO LINEAR SIMPLES
O termo correlação descreve a associação entre duas variáveis numéricas
(quantitativas ou contínuas)); quantifica a força da associação entre estas duas
variáveis. O comportamento conjunto de duas variáveis quantitativas pode ser
observado através de um gráfico denominado Diagrama de Dispersão e medido
através do Coeficiente de correlação.
Diagrama de Dispersão:
Na representação gráfica, é importante sempre colocar no eixo das abscissas
(horizontal) a variável independente ou explanatória ou preditora (X) e no eixo
das ordenadas (vertical), a variável dependente ou desfecho. A correlação
quantifica quão bem X e Y variam em conjunto
Correlação linear de Pearson
O coeficiente de correlação (r de Pearson) expressa quantitativamente as relações
entre duas variáveis. É um número puro, usado para classificar a correlação em: r
= 1: perfeita; r = 0,80 - <1: muito alta; r = 0.60 - <0,80: alta; r = 0.40 - <60:
moderada; r = 0,20 - <0.40: baixa; r = 0 - <0.20 muito baixa; r = 0: nula forte.
O coeficiente de correlação é um índice de magnitude na qual se associam
duas variáveis.
Quando o r é elevado ao quadrado (vamos ter o r2 que é o coeficiente de
determinação), mostra o percentual explicativo da variável dependente pela
variável independente. Vamos entender melhor!
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Vemos neste diagrama de Dispersão que a relação B/A
Nos RN ≥35 semanas neste estudo se correlacionou
significativamente com o nível de bilirrubina sérica
livre.Observem como os pontos se distribuem ao redor
a reta de regressão. O R2 significa que a relação B/A
(variável independente) explica
a bilirrubina sérica livre (variável dependente) em 88%
( o r, que é o coeficiente de correlação foi de 0,94, ou
seja forte correlação (não mostrado no estudo).
Também vemos a equação de regressão que permite a
predição do valor da variável dependente a partir da
dependente.
Por exemplo: relação B/A de 0,5, vamos ter uma
bilirrubina livre de 0,6μg/dL (veja:(1,35 X 6-0,089
=0,58=0,6 μg/dL).
Como vimos, a correlação indica o grau de associação
entre duas variáveis, ao passo que a regressão diz
respeito à capacidade de prever um valor baseado no
conhecimento do outro (de prever Y dado que X seja
conhecido). A regressão tem como objetivo quantificar
o efeito do X sobre o Y. A essência da análise de
regressão é a previsão de algum tipo de saída
(resultado) a partir de uma (regressão simples) ou
mais variáveis previsoras (regressão múltipla).
Consultem, AQUI e AGORA!
Estatística computacional: Uso do SPSS - o
essencial
Autor(es): Paulo R. Margotto
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A Importância de se integrar a
albumina com a bilirrubina total
na Avaliação do Recém-Nascido
Ictérico
Dr. Paulo R. Margotto
Manuseio da hiperbilirrubinemia no recém-nascido pré-termo
Autor(es): Vinod K. Buthani (EUA).Realizado por Paulo R. Margotto
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A bilirrubina é transportada no plasma em forma de um diânion ligado reversivelmente à
albumina (A) sérica. Como cada molécula de albumina é capaz de se combinar fortemente
com uma molécula de bilirrubina no ponto principal de ligação, uma razão molar bilirrubinaalbumina igual a 1 representa aproximadamente 8,5mg de bilirrubina por grama de
albumina. Assim, um RN a termo que apresente uma concentração sérica de albumina de 3 a
3,5g% deve poder combinar aproximadamente 25 a 28mg% de bilirrubina. Nos RN doentes,
RN prematuros, a capacidade de ligação da albumina com a bilirrubina é menor, assim como
apresentam níveis séricos mais baixos de albumina (Maisels, 1999).
Os preditores clínicos que estamos buscando são: a bilirrubina sérica total, relação bilirrubina
total/albumina e a bilirrubina livre.
No que diz respeito à bilirrubina livre, os dados de Ahlfors (Unbound bilirubin associated
with kernicterus: a historical approach. J Pediatr 2000;137:540-4) nos informam: se os níveis
estão entre 0,86 e 1,19μg%, significa que a neurotoxicidade está quase prestes a ocorrer o
que se traduz por um nível acima de 15nmol/litro (>0,87μg%).
Para os que não podem medir o nível de bilirrubina livre, esta relação bilirrubina
total/albumina já ajuda. É importante que se conheça os competidores da bilirrubina com a
albumina que deslocam a bilirrubina da albumina, aumentando os níveis de bilirrubina livres:
sepses, hipotermia, acidose, hipoxia, hipercapnia, hemólise.
Uma coisa que nos preocupa muito é a tentativa de definir a resposta evocada auditiva (ABR:
Auditory Brainsterm Response). Hoje existem outros dispositivos automatizados que nos
ajudam a fazer isto como se fosse uma avaliação de triagem, podendo ser utilizado no leito
para diferenciar que bebês estão em risco para neurotoxicidade. Do estudo de Amin (Clinical
assesment of bilirubin-induced neurotoxicity in premature infants.Seminars Perinat 2004;
28:340-7), os valores de bilirrubina livre com ABR normal era de 0,4μg% e os RN com
alterações no ABR tinham níveis de bilirrubina livre de 0,62μg% .Os RN com kernicterus
apresentam níveis de bilirrubina livre de 1,1 a 1,6μg%. Portanto, a hiperbilirrubinemia é um
risco para a neurotoxicidade e este risco depende da habilidade da albumina se ligar com a
bilirrubina. A bilirrubina livre, a relação bilirrubina total/albumina estão associados com
anormalidades nas respostas auditivas evocadas nos RN prematuros.
•
As diretrizes da AAP (2004) contêm referências ao nível sérico de albumina e da
relação B/A como fatores que podem ser considerados na decisão de iniciar a
fototerapia ou na realização de uma exsanguineotransfusão. A medida da BL (a
bilirrubina não ligada à albumina) não está rotineiramente disponível nos Estados
Unidos. A relação B/A correlaciona-se com a medida de BL nos RN podendo ser
usada em substituição à medida da BL (veja na Figura 1 a seguir). No entanto, deve
ser reconhecido tanto os níveis de albumina como a sua capacidade de ligar-se à
bilirrubina varia significativamente entre os RN. A ligação da albumina com a
bilirrubina é deficiente nos RN doentes, havendo um aumento desta ligação com o
aumento da idade gestacional, assim como com a idade pós-natal. O risco de
encefalopatia bilirrubínica é improvável estar simplesmente em função da
bilirrubina total (BT) ou da concentração de bilirrubina livre (BL), mas
provavelmente, em função da combinação de ambas, ou seja, BT disponível e a
sua tendência em entrar nos tecidos (ou seja, concentração de BL). Assim, o uso da
relação B/A é uma opção clínica, não em substituição ao nível de BT, mas como um
fator adicional na determinação da necessidade de exsanguineotransfusão.
Segundo Ahlfors (2003), há uma necessidade de interpretar a bilirrubina total no
contexto da concentração de albumina sérica.
níveis estão entre 0,86 e
1,19μg%, significa que a
neurotoxicidade está quase
prestes a ocorrer o que se
traduz por um nível
acima de 15nmol/litro
(>0,87μg%).
A relação B/A é uma forma simples de incorporar a concentração da albumina
sérica no critério de decisão pra exsanguineotransfusão (Ahlfors,1994)
Hiperbilirrubinemia Neonatal-2012 (Incluindo Tabela para RN <35
semanas)
Autor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula
• A hiperbilirrubinemia é um risco para a
neurotoxicidade e este risco depende da habilidade
da albumina se ligar com a bilirrubina. A bilirrubina
livre, a relação bilirrubina total/albumina (B/A) estão
associados com anormalidades nas respostas
auditivas evocadas nos RN prematuros.
• O uso da B/A com a bilirrubina total no RN com
hiperbilirrubinemia pode fornecer critérios
concretos para acompanhamento de RN ictéricos.
Utilidade da relação bilirrubina/albumina na predicção da neurotoxicidade induzida pela bilirrubina em recém-nascidos
prematuros
Autor(es): C V Hulzebos et al. Apresentação:Débora Souza Parreira, Dionísio de Figueiredo Lopes, Paulo R. Margotto Hugo Lobosque
Aquino
• Objetivo:Determinar evidências que baseiam o uso do
índice B/A em prever o risco de DNIB em bebês
prematuros (IG< 32 semanas) com
hiperbilirrubinemia não conjugada.
• A bilirrubina livre é melhor preditor da
neurotoxicidade da bilirrubina e demonstra melhor
correlação com desenvolvimento a longo
prazo(geralmente não é dosada);
• Estudiosos sugerem que na icterícia neonatal, caso
não ocorra análise da BL, a B/A pode ser usada
juntamente com bilirrubina total, na evolução e
tratamento da hiperbilirrubinemia em prematuros;
Unbound (free) bilirubin: improving the paradigm for evaluating neonatal jaundice.
Ahlfors CE, Wennberg RP, Ostrow JD, Tiribelli C.
Clin Chem. 2009 Jul;55(7):1288-99. doi: 10.1373/clinchem.2008.121269. Epub 2009
May 7.
ARTIGO INTEGRAL!
• O nosso objetivo de medir a bilirrubina sérica
não é somente para prevenir a
hiperbilirrubinemia, MAS PARA PREVENIR A
LESÃO CEREBRAL INDUZIDA PELA
BILIRRUBINA.
• As evidências dão forte suporte de que a
medida da bilirrubina livre pode contribuir
substancialmente para se conseguir este
objetivo
Unbound bilirubin predicts abnormal automated auditory brainstem response in a
diverse newborn population.
Ahlfors CE, Amin SB, Parker AE.
J Perinatol. 2009 Apr;29(4):305-9. Artigo Integral
• Resposta auditiva do tronco cerebral anormal
associa-se com elevada bilirrubina livre sérica
(OR=3,3;IC a 95%:1,8-6,1), mas NÃO COM A
BILIRRUBINA TOTAL!
• Assim, a prevalência da neurotoxicidade da
bilirrubina como causa de disfunção auditiva
pode ser subestimada se usarmos somente a
bilirrubina total para avaliar a severidade do
RN ictérico.