AVANÇOS E DESAFIOS
EGIDIO RIBEIRO
Dezembro/2008
1
Como era


Sistema centralizado, privatizado, focado na atenção
médico-hospitalar
Brasileiros sem carteira assinada –> caridade e
filantropia

Atenção à saúde dividida entre os Ministérios da
Saúde, Previdência e Educação

Gastos em internação maiores do que os ambulatoriais

Cultura sedimentada de que a saúde era competência
federal

Ausência de controle social
2
Como ficou
 Sistema universal, integral, descentralizado, baseado
no conceito ampliado de saúde
 Direito de cidadania à população
 O MS é o gestor nacional do sistema
 Gestor único do sistema em cada estado e município
 Controle social em todas as instâncias de governo
 Financiamento compartilhado entre três esferas
3
Sistema Único de Saúde

Criação: Constituição Federal de 1988

Regulamentação:
 Lei 8.080/90 de 19.09.90 – Lei Orgânica da Saúde
 Lei 8.142/90 de 28.12.90

Operacionalização:
 NOB: 01/91 , 01/92, 01/93 e 01/96
 NOAS/SUS 01/2002
 Pacto pela Saúde

Gestão:
 Comunidade: Conselhos e Conferências de Saúde
 Ministro e Secretários de Saúde
 Comissão Intergestores
4
Sistema Único de Saúde
Princípios
Doutrinários
UNIVERSALIDADE
EQÜIDADE
INTEGRALIDADE
Diretrizes
Organizativas
Regionalização e
Hierarquização
Descentralização
e comando único
Participação
Popular
5
Áreas de Atuação
Assistência Farmacêutica
Assistência à Saúde
Ciência e Tecnologia
Controle e Avaliação
Educação em Saúde
Gestão do Trabalho
Hemoderivados
Regulação e Auditoria
Vigilância em Saúde
Vigilância Sanitária
6
AVANÇOS
7
Avanços
Maior número de transplantes de órgãos em serviços públicos
Distribuição de medicamentos para todos os pacientes com AIDS
Vigilância sanitária de produtos e serviços beneficiando toda população
ESF acompanhando cerca de 88 milhões de pessoas
Programas de excelência internacional como o PNI (130 milhões /ano)
Ampliação do atendimento restrito de 30 milhões com carteira assinada
para 140 milhões (75%) que dependem do SUS para seu atendimento,
tratamento, prevenção de doenças e promoção da saúde
Exemplo de pacto federativo com ações acordadas em instâncias
formais com a participação das três esferas de governo
Prática disseminada de participação popular/controle social
8
Avanços
Atestados pela:
Dimensão de seus números e
Qualidade dos seus programas
9
Números do SUS
Rede Assistencial:
Brasil
Unidades com internação –
MA
6.070
270
67.840
2.281
– 364.374
13.781
(Hospitais Dia, H. Gerais, H.Especializados, PS, U Mistas)
Unidades ambulatoriais
–
(Centros de Saúde/UBS, Cl. Espec., Postos de Saúde)
Leitos de internação
Fonte: CNES/DATASUS em 06.12.08
10
Números do SUS
Atenção Básica (Dez 2007):
Brasil
MA
ACS – 210.964
56,8%
14.033
91,3%
ESF –
46,6%
1.619
75,5%
40,9%
1.024
69,4%
ESB –
27.324
15.964
As 27 mil equipes de Saúde da Família são responsáveis pelo acompanhamento de
cerca de 88 milhões de brasileiros.
Fonte: DAB/SAS/MS
11
Números do SUS
EVOLUÇÃO DAS EQUIPES DO PSF
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
300
700
800
1600
4000
5000
10500
17000
20000
21000
23000
25000
26000
27324
Fonte: DAB/MS
12
Números do SUS - 2007
Procedimento
Internações hospitalares
Quantidade
11.709.023
Procedimentos ambulatoriais
2.686.548.289
Procedimentos da atenção básica
1.343.451.148
Cirurgias ambulatoriais
Exames laboratoriais
Radiodiagnóstico
Tomografia Computadorizada
Ultrassonografia
8.163.854
372.090.855
46.463.415
1.380.238
11.446.357
Ressonância Magnética
268.818
Sessões de hemodiálise
9.739.581
Hemodinâmica
115.416
Fonte: DATASUS/MS
13
Números do SUS - 2007
Procedimento
Partos
Quantidade
2 milhões
Atendimentos de Alta Complexidade
132 milhões
Consultas médicas
300 milhões
Transplantes
Doses de vacinas
DST/AIDS – Soropositivos Atendidos
com medicamentos
Procedimentos de quimioterapia e
radioterapia
Brasileiros atendidos por ACS
15 mil
130 milhões
184 mil
9 milhões
110 milhões
Fonte: DATASUS/MS
14
Números do SUS
Taxa de Mortalidade Infantil
60
50
Series1
Brasil
40
30
20
Região
Series2
Norte
Região
Series3
Nordeste
Series4
Região
Sudeste
Região
Series5
Sul
Região
Series6
Centro-Oeste
10
0
1997
1
1998
2
1999
3
2000
4
2001
5
2002
6
2003
7
2004
8
2005
9
No período de 1997 a 2005 a TMI no Brasil caiu de 31,9 óbitos de menores de 1 ano
por mil nascidos vivos para 21,17.
Fontes: MS/SINASC/SIM
15
Números do SUS
Expectativa de vida
Os brasileiros estão vivendo, em média, cinco anos e meio a mais
do que no início dos anos 90.
72,5
2007
Fonte: IBGE
16
Qualidade dos programas
Programa Nacional de Imunizações – PNI
Erradicadas: Varíola (1993) / Poliomielite (1994)
Controladas: Formas graves de tuberculose / Tétano neonatal /
Difteria / Coqueluche / Rubéola / Caxumba
 Processo de erradicação: Sarampo (desde 2000 não é detectado o
vírus no país)
Dias nacionais de vacinação - estratégia adotada por outros países
26.000 postos de rotina de vacinação
Disponíveis gratuitamente vacinas contra 13 doenças.
17
Qualidade dos programas
Programa Nacional de Imunizações – PNI
 Implantada a vacinação de adultos, principalmente mulheres em
idade fértil e idosos
Mulheres em idade fértil – 12 a 49 anos: dupla bacteriana contra
tétano e difteria
Idosos: gripe, tétano e difteria. Os hospitalizados e em asilos ou
casa geriátricas: pneumonia
 Crianças menores de 2 anos – 1999 – c/ H. Influenzae tipo b (Hib)
 Hepatite B – a partir de 1992
18
Qualidade dos programas
Programa Nacional de Imunizações – PNI
Coberturas vacinais alcançadas:
 100% contra tuberculose desde 1995
 98% contra sarampo
 94% contra difteria, coqueluche e tétano
 98% contra pólio
 83,9% contra gripe em idosos
 Rubéola : Maranhão 2º estado no país
19
Qualidade dos programas
Sistema Nacional de Transplantes
 Instituído em 1997
 Maior programa público de transplantes de órgãos do mundo
 555 estabelecimentos de saúde e 1.376 equipes de transplantes
 25 centrais estaduais
 Em 2007: 15.855 transplantes
 Maranhão – Central de Captação no HU – córneas e rim
20
Qualidade dos programas
Programa de Controle do HIV/AIDS
 Instituído em 1986
 Referência internacional no tratamento e na prevenção
 Acesso universal ao tratamento
 Programa nacional com operação descentralizada
 Tratamento dos 180 mil pacientes com antiretrovirais em 2005 –
custo de 850 milhões de reais
 Universo atual – acima de 184 mil pacientes soropositivos
21
desafios
22
Desafio da Universalização
 Não tem sido possível construir a universalização instituída em 1988
 Dilema dos países na definição entre universalização e segmentação
 Sistema público universal: Alemanha, Canadá, Costa Rica, Dinamarca,
Espanha
Universalização irrestrita + integralidade restrita a uma carteira de serviços
considerados sanitária ou socialmente necessários. Sistemas privados são suplementares.
 Sistema público segmentado: Estados Unidos (Medicaid- pobres
Medicare – idosos) cobertura 25% da população.
Segregação de diferentes clientelas em nichos institucionais singulares. Sistemas
privados são complementares pois atendem clientelas distintas.
23
Desafio da Universalização

Brasil: alta taxa de pobreza e forte concentração de renda –>
baixo percentual de pessoas podendo pagar serviços de saúde.
Exclusivamente SUS – 28,6%
Não utilizam SUS – 8,7%
Utilizam SUS > 90%
SUS + Outros serviços – 61,5%
Fonte: PESQUISA CONASS 2003
24
Desafio da Universalização
 A pesquisa mostra que:
 61,5% dos brasileiros utilizam-se também dos sistemas privados e
 8,7% são usuários exclusivos dos sistemas privados.
 SUS vem se consolidando como parte de um sistema segmentado que
incorpora dois outros subsistemas relevantes:
 Sistema de Saúde Suplementar (35,8 milhões) e
 Sistema de Desembolso Direto.
 Desafio maior da universalização – propiciar uma universalização e
uma integralidade irrestritas com um financiamento insuficiente e sem
fontes estáveis.
25
Desafio do Financiamento
O direito à saúde exige destinação de recursos adequada às
necessidades do Sistema de Saúde.
São necessários recursos para:

realizar investimentos,

manutenção da rede de atenção,

aporte de medicamentos e insumos estratégicos,

ações de vigilância, promoção e prevenção,

educação em saúde,

ações assistenciais nos níveis ambulatorial e hospitalar, etc.
26
Desafio do Financiamento
Fatores de pressão para aumento dos custos

Incorporação tecnológica

Aumento populacional

Diminuição da mortalidade

Aumento da esperança de vida (61,74 /1980 para 72,5 anos/2007)

Necessidade de compatibilizar acesso, resolubilidade, humanização
e qualidade, conforme as premissas do SUS.

Atendimento de pacientes oriundos de planos de saúde na alta
complexidade.

Judicialização da saúde – garantindo tratamento negado pelo gestor
ou medicamento geralmente de alto custo.
27
Desafio do Financiamento
 Despesas Total e Pública com Saúde em % do PIB, 2002
Países Selecionados da América do Sul e Central
12
8
6
4
2
Ho Hai
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0
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P
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a
Ch
Ur ile
ug
ua
y
% do PIB
10
Despesa Total
Despesa Pública
Fonte: OMS – World Health Report, 2006
28
Desafio do Financiamento
 Percentual do gasto público em relação ao gasto total em saúde
País
%
CUBA
86,8
REINO UNIDO
85,7
SUÉCIA
85,2
COSTA RICA
78,8
ALEMANHA
78,2
FRANÇA
76,3
ITÁLIA
75,1
ESPANHA
71,3
CANADÁ
69,9
PORTUGAL
69,7
CHILE
48,8
ARGENTINA
48,6
MÉXICO
46,4
BRASIL
45,3
ESTADOS UNIDOS
44,6
Fonte: World Health Organization, 2006
A evidência internacional permite
afirmar que os sistemas públicos
universais caracterizam-se por uma
participação relativa do gasto público
em relação ao gasto total em percentuais superiores a valores próximos a 70%.
29
Desafio do Financiamento
 Despesas com Ações e Serviços Públicos de Saúde por Esfera de
Governo, 2001 a 2004 – Índice: 2000 = 100
Índice: 2000 = 100
300,0
250,0
200,0
150,0
100,0
50,0
-
2001
2002
União
2003
Estados
2004
Municípios
30
Desafio do Financiamento

Despesas com ações e serviços públicos de saúde financiadas
com recursos próprios - BRASIL
Valores Percentuais sobre o Total de Recursos Gastos
Anos
Federal
Estadual
Municipal
R$ Total/hab.
2000
59,76 %
18,54 %
21,70 %
205,03
2001
56,15 %
20,66 %
23,19 %
232,20
2002
52,12 %
22,59 %
25,29 %
271,79
2003
51,30 %
23,07 %
25,63 %
299,56
2004
50,23 %
24,63 %
25,14 %
358,55
Fonte: SIOPS/MS
31
Desafio do Financiamento

Estado do Maranhão - cumprimento da EC 29:
Ano
2000
2001
2002
2003
2004*
2005*
2006*
% Mínimo % Aplicado Dif. no %
-
7,00
08,00
09,00
10,00
12,00
12,00
12,00
01,52
01,76
05,51
05,96
07,17*
08,92*
08,13*
- 5,48
- 6,24
- 3,49
- 4,04
- 4,83
- 3,08
- 3,87
Fonte: *Notas Técnicas - SIOPS/AESD/SE/MS
•
Valores corrigidos em conformidade com Res. CNS 322/03 e EC 29
32
Desafio do Financiamento

Cumprimento da EC 29 em 2006:
Cumpriram a EC 29
Estado
Não cumpriram a EC 29
%
Estado
%
Estado
%
Acre
13,42
R G Sul
4,41
Rio Janeiro
10,27
Amapá
13,23
M Gerais
6,04
E Santo
10,71
Amazonas
23,73
Goiás
7,06
M Grosso
10,96
D Federal
16,78
Maranhão
8,13
Sergipe
11,22
Rio G Norte
13,35
M G Sul
8,14
Paraná
11,33
Rondônia
12,97
Paraíba
8,55
Bahia
11,44
Roraima
14,62
Piauí
8,93
Pernambuco
11,45
S Catarina
12,16
Ceará
9,47
São Paulo
11,63
Tocantins
13,47
Alagoas
9,68
Pará
11,82
Fonte: Nota Técnica nº 21/2007 – SIOPS/AESD/SE/MS
33
Desafio do Financiamento
Aprovar a Regulamentação da EC nº 29 pelo Congresso Nacional
•
•
PLC nº 01/03 – Deputado Roberto Gouveia ou
•
PLS-121/07 – Senador Tião Viana
Ambas determinam:
•

Percentual de 10% para o ente federal - a ser escalonado ao
longo de 4 anos: 8,5, 9, 9,5 e 10%

Definição do que se trata de despesa com saúde conforme
Resolução 322/03 do CNS
34
Desafio da gestão do trabalho

Intenso processo de descentralização com grande expansão de serviços
municipais levando a necessidade de precarização do trabalho.

Implantação contínua de novos programas -> mais pessoal

Exigência do MT para concurso público X restrições orçamentárias
impostas pela LRF

Indefinição federal quanto a reposição da força de trabalho (ex-INAMPS)
descentralizada pelo MS, em processo de aposentadoria.

Crise na formação e desenvolvimento de RH na Saúde -> carência de
médicos nas regiões norte e nordeste, ocasionando custo proibitivo para
a interiorização de profissionais.

Desníveis salariais X a gratificação SUS

Lentidão para implantação dos PCCS específicos para a Saúde.
35
Desafio da gestão do trabalho
Estratégias de gestão de pessoal usadas pelos gestores das três
esferas e que têm levado a problemas de ordem legal e gerencial:


Contratação temporária

Terceirização por meio de empresas ou cooperativas

Contratos por órgãos internacionais

Contratos através de serviços prestados

Bolsas de trabalho, estágios

Triangulações por meio de empresas privadas

Contratos com entidades privadas não lucrativas

Contratos de gestão com organizações sociais

Convênios com Organizações Sociais de Interesse Público - OSCIP
36
Desafio da gestão do trabalho
Velhos e novos problemas que dificultam a gestão do trabalho no SUS:


Pouca flexibilidade do RJU para a gestão do trabalho

Indefinição quanto a regulamentação da CLT para o setor público

Trabalho desregulado e desprotegido

Formação inadequada dos profissionais para desempenho nos serviços públicos

Gestão do trabalho não é destaque na agenda de pactuação entre gestores

Inexistência de processo de educação permanente para trabalhadores do SUS

Baixa institucionalização do processo de planejamento de recursos humanos

Baixa eficácia, qualidade e efetividade dos serviços

Termos de Ajuste de Conduta realizados com foco na questão trabalhista, como
determinante, mas nem sempre exeqüível pelos gestores, sem constrangimentos
de outras despesas também necessárias ao bom funcionamento do SUS

Atuação das auditorias de órgãos de controle interno e externo com questionamentos às múltiplas interpretações da lei que se expressam em contratos
efetuados com problemas de múltiplas naturezas.
37
Desafio da re-politização

A saúde vem sendo discutida de forma menos ampla, mais interna
ao setor e mais focada em sua tecnicidade.

Os laços com outros atores sociais relevantes na arena sanitária e
potencias defensores do SUS vêm sendo afrouxados por um
processo de crescente institucionalização da Saúde.

Os avanços inegáveis são amortecidos por significações de senso
comum, assumidas pela grande mídia e verberadas como o fracasso
da Saúde Pública brasileira.

O SUS vem perdendo a batalha da comunicação com a sociedade
brasileira.
PPS 2006: PACTO EM DEFESA DO SUS
39
Outros desafios

Garantir o aperfeiçoamento dos serviços e a ampliação da oferta de
consultas, exames, cirurgias e internações nos hospitais públicos.

Diminuir a dependência que tem do setor privado/contratado por
meio do fortalecimento da rede pública e estatal.

Profissionalizar a gestão e a gerência dos serviços a partir de seus
próprios quadros.

Estabelecer uma política de valorização dos trabalhadores com reais
perspectivas de carreira.

Investir fortemente na estruturação e valorização da atenção
primária e multiprofissional.

Fortalecer a participação social.
40
O SUS NÃO DEVE SER VISTO COMO UM
PROBLEMA SEM SOLUÇÃO, MAS COMO
UMA SOLUÇÃO COM PROBLEMAS.
41
OBRIGADO.
[email protected]
[email protected]
42