1
UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL
LAVINIA LIDIA RAMOS QUIREZA DE VASCONCELOS
TÉCNICAS DE DESMAME UTILIZADAS
NA UTI-A DO HOSPITAL GERAL GOVERNADOR JOÃO
ALVES FILHO-SE
Salvador
2011
2
V331t Vasconcelos, Lavínia Lídia Ramos Quireza de
Técnicas de desmame utilizadas na UTI-A do Hospital Geral
Governador João Alves Filho- SE / Lavínia Lídia Ramos
Quireza de Vasconcelos. – Salvador, 2011.
52f.; 30 cm.
Orientador: Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo
Monografia (pós-graduação) – Especialização Lato Sensu
em Fisioterapia em UTI, Universidade Castelo Branco, Atualiza
Associação Cultural, 2011.
1. Fisioterapia em UTI 2. Desmame 3. Insuficiência
respiratória I. Espírito Santo, Fernando Reis II. Universidade
Castelo Branco III. Atualiza Associação Cultural IV. Título.
CDU 615.8
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Adriana Sena Gomes CRB 5/ 1568
3
LAVINIA LIDIA RAMOS QUIREZA DE VASCONCELOS
TÉCNICAS DE DESMAME UTILIZADAS
NA UTI-A DO HOSPITAL GERAL GOVERNADOR JOÃO
ALVES FILHO-SE
Monografia apresentada à Universidade
Castelo Branco e à Atualiza Associação
Cultural como requisito parcial para a
obtenção do Título de Especialista em
Fisioterapia em UTI sobre orientação do
Professor Dr. Fernando Reis do Espírito
Santo.
Salvador
2011
4
FOLHA DE APROVAÇÃO
LAVINIA LIDIA RAMOS QUIREZA DE VASCONCELOS
TÉCNICAS DE DESMAME UTILIZADAS
NA UTI-A DO HOSPITAL GERAL GOVERNADOR JOÃO ALVES
FILHO-SE
Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco e à Atualiza Associação
Cultural como requisito parcial para a obtenção do Título de Especialista em
Fisioterapia em UTI.
EXAMINADOR: ________________________________________
Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo
PARECER FINAL:
5
À minha família, especialmente à minha
mãe, forte incentivadora, e a todos amigos
e colegas de trabalho da UTI-Adulto do
Hospital Geral Governador João Alves
Filho- HGJAF que muito contribuíram com
seus relatos para elaboração deste
trabalho.
6
AGRADECIMENTOS
À minha mãe por seu incentivo na elaboração e conclusão deste trabalho, além de
ter contribuído com comentários e observações importantes.
À toda equipe médica da UTI do HGJAF.
Aos queridos amigos que compõem a equipe de fisioterapia da UTI do HGJAF.
À Coordenação Médica da UTI do HGJAF.
À Coordenação de Fisioterapia do HGJAF.
À minha irmã Clarissa, que auxiliou na digitação e formatação do presente trabalho.
7
RESUMO
Este trabalho aborda as formas de retirada do paciente do aparelho de respiração
artificial e seu objetivo é identificar a técnica de desmame mais utilizada pelos
profissionais de saúde na UTI-A do Hospital Governador João Alves Filho- HGJAF,
em Sergipe. Para este fim embasado na literatura científica, exprime-se o conceito e
explicita Ventilação Mecânica; identifica os casos em que se indica o seu uso;
elucida a definição de desmame ventilatório; aborda as técnicas empregues e
critérios de execução deste procedimento; e enumera as possibilidades de erros
desta prática. Para a elaboração deste trabalho, optou-se por uma pesquisa
exploratória e descritiva, utilizando estudo de campo/coleta de dados através da
aplicação de questionários aos profissionais da unidade em estudo. Os resultados
mostram que não há um consenso quanto a melhor técnica a ser empregada no
desmame, embora existam alguns estudos na área que apontam equidades ou
superioridade em certos pontos de uma sobre outras, mas sem nada conclusivo.
Entretanto é importante ter conhecimento das técnicas empregues, formas de
aplicação, vantagens, indicações, desvantagens, atualizações e ajustes a fim de
assegurar um maior embasamento técnico e uma assistência mais eficiente,
adequada, proporcionando uma intervenção mais segura, coesa e eficaz. Pela
pesquisa realizada, constataram-se que diversos fatores, a exemplo do quadro
clínico do paciente, interferem na escolha do tipo de técnica a ser utilizada e que no
Hospital Geral Governador João Alves Filho, em Sergipe, são observados estes
fatores a fim de se usar a técnica mais adequada para cada caso. Destaca-se a
prevalência do uso da técnica de PSV- Pressão de Suporte Ventilatório no processo
de desmame na unidade.
Palavras-Chave: Insuficiência Respiratória. Desmame. Ventilação Não-Invasiva.
8
ABSTRACT
This monographic text has as subject the Techniques of Weans Used in the Uti-A of
the General Hospital João Alves Son-IF. Its objective is to identify to which the
technique of wean more used for the professionals of health in the UTI It of the
General Hospital Governing João Alves Son, in Sergipe, to appraise Acute
Respiratory Insufficience. For this, to give to the concept of Ventilation Mechanics; to
identify the cases where if it indicates its use; to define weans ventilatório; to
approach the techniques of this procedure; e to enumerate the possibilities of errors
of this practical. For the elaboration of this work, it was proceeded a research that,
how much to the objective, it is classified in exploratory and how much to the
delineation in bibliographical. It does not have a consensus how much the best
technique to be used in weans it, even so some studies in the area that point equities
or superiority in certain points of one on others, but without nothing conclusive exist.
However it is important to have knowledge of the techniques, forms of application,
advantages, indications, disadvantages, updates and adjustments in order to assure
a bigger basement technician and a more efficient assistance, adjusted, providing to
an intervention more insurance, efficient cues and. For the carried through research,
they had evidenced that diverse factors, the example of the clinical picture of the
patient, intervene with the choice of the type of technique to be used and that in the
General Hospital Governing João Alves Son, in Sergipe, case is observed these
factors in order to use the technique most adequate for each.
Word-Key: Respiratory insufficience. It weans. Not-Invasive ventilation.
9
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Critério para a escolha do método de desmame
34
Gráfico 2 Utilização do Teste da Respiração Espontânea
35
Gráfico 3 Da realização do TRE
35
Gráfico 4 Tubo T como desmame
36
Gráfico 5 Utilização do desmame SIMV
37
Gráfico 6 Utilização do CPAP como desmame
37
Gráfico 7 Desmame com o método PSV
38
Gráfico 8 Utilização de outra técnica de desmame
39
Gráfico 9 Método usado com maior frequência
40
Gráfico 10 Frequência do uso de VNI
40
10
LISTA DE SIGLAS
CPAP - Ventilação por Pressão Positiva Contínua
CV - Capacidade vital
FR- Freqüência respiratória
HGJAF.- Hospital Geral Governador João Alves Filho
PaCO2 - Pressão arterial de gás carbônico
PaO2 - Pressão arterial de oxigênio
PIMAX -Pressão inspiratória máxima
PS - Pressão de suporte
PSV - Ventilação com Pressão de Suporte
SIMV -Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
TRE - Teste de Respiração Espontânea
UTI – Unidade de Tratamento Intensivo
VD/ VT- Relação espaço morto/volume corrente
VE - Ventilação Espontânea
VM- Ventilação Mecânica
VT - Volume corrente
VVM - Ventilação voluntária máxima
CPAP – Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas
BRAP – Pressão Positiva Bifísica nas vias aéreas
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Parâmetros para Indicação da Ventilação Mecânica
18
Tabela 2 - Critérios para dar início ao desmame da VM
21
Tabela 3 - Índices Preditivos de Sucesso no Desmame
21
Tabela 4 - Falhas e Possíveis Causas
30
12
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.................................................................................. 12
1.REFERENCIAL TEÓRICO:
14
1.1 Ventilação Mecânica ............................................................................. 14
1.1.1 Conceito............................................................................................... 14
1.1.2 Indicações............................................................................................ 16
1.2 Desmame Ventilatório.............................................................................
19
1.2.1 Conceito............................................................................................... 19
1.2.2 Índices Preditivos ................................................................................ 20
1.2.3 Técnicas de desmame ........................................................................ 23
-
Teste de Respiração Espontânea (TRE) .............................................
Tubo T ..................................................................................................
Ventilação com Pressão de Suporte ( PSV) ........................................
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada ( SIMV)...................
Pressão Positiva Contínua em Vias Aéreas ( CPAP)...........................
24
24
25
26
27
1.2.4 A VNI no desmame ............................................................................. 28
1.2.5 Possíveis causas de falhas ................................................................. 29
2.METODOLOGIA:
2.1 Tipo de Pesquisa.... ................................................................................
31
31
2.2 Local da Pesquisa.................................................................................... 32
2.3 Sujeitos da Pesquisa............................................................................... 32
2.4 Instrumentos da Pesquisa....................................................................... 32
2.5 Apresentação e Análise dos Resultados............................................... 33
13
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................. 41
REFERÊNCIAS ................................................................................ 43
APÊNDICE ....................................................................................... 46
14
INTRODUÇÃO
- Apresentação do objeto de estudo:
A Ventilação Mecânica (VM) pode ser definida como recurso utilizado para
manutenção da oxigenação e/ou da ventilação de pacientes de maneira artificial até
que estes estejam capacitados a reassumi-las, utilizando para esse fim
equipamentos específicos- ventiladores mecânicos. Apesar de ser uma intervenção
fundamental e muitas vezes imprescindível na regressão de quadros que necessitem
de suporte ventilatório é um procedimento invasivo e não isento de complicações,
trazendo consigo repercussões cardiovasculares, musculares e respiratórias o que
torna oportuno o rápido reconhecimento da reversibilidade do processo agudo e a
adequada definição do momento adequado e da forma eficaz do retorno a
Ventilação Espontânea (VE), ou seja, o Desmame.
O desmame é definido por Knobel (2004, p.119), “como o processo de redução
gradual do suporte ventilatório até a retomada da VE”.
De acordo com Oliveira et al (2002, p.22), o processo do desmame, ainda hoje,
permanece como um desafio importante para os profissionais envolvidos no
tratamento de pacientes graves dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Estudos e ensaios na área, como os de Ely et al (996) e Esteban et al (1999), , têm
demonstrado que o desmame gera repercussões diretas na evolução clínica do
paciente submetido à VM, promovendo diminuição do tempo gasto no processo do
desmame, bem como no tempo de permanência sob VM, acarretando uma redução
no número de traqueostomias, reintubações e no custo total da internação dos
pacientes, culminando numa diminuição e /ou evitando complicações e
efeitos
deletérios associados ao uso da VM, aumentando a quantidade e a qualidade de
15
vidas salvas. Assim, todo esforço deve ser empregue na tentativa de aprimorar o
processo de desmame, evitando falhas e o insucesso.
- Justificativa:
O Desmame é um evento relativamente novo dentro da história da Medicina e,
portanto, ainda carente de embasamento científico, constituindo-se num dilema para
os profissionais de Terapia Intensiva na sua prática clínica, não havendo ainda um
consenso quanto a melhor técnica a ser empregue.
A tendência atual é fugir do empirismo no processo de desmame, associando-o cada
vez mais a ciência, com desenvolvimento de estudos e produções científicas
relacionados com o momento e melhor forma de executá-lo, agregando maior gama
de resultados positivos e mais eficiência e acurácia na abordagem e condução
deste processo.
“O tempo gasto no desmame é maior que 40% (quarenta por cento) do tempo total
da ventilação mecânica a que é submetido o paciente e é surpreendente que este
processo ainda continue sendo manejado de forma empírica, sem adequado
embasamento técnico e científico.” (ESTEBAN et al, 1997)
“O desmame já foi definido como sendo uma decisão arbitrária baseada em
julgamento e experiência. Porém evidências revelam que este julgamento e
experiência estão longe de se mostrarem completos: a prática atual do desmame
mostra que o empirismo se torna insuficiente e inadequado”(OLIVEIRA et al, 2002,
p.23- grifo do autor).
16
- Problema:
Qual a forma de desmame ventilatório empregue na UTI-A do Hospital Geral
Governador João Alves Filho.
- Objetivo:
Identificar qual a técnica de desmame mais utilizada pelos profissionais de saúde
envolvidos diretamente neste processo na UTI-A do Hospital Geral Governador João
Alves Filho, em Sergipe.
- Estrutura do trabalho:
A estrutura deste trabalho se encontra dividida em duas partes. A primeira –
Referencial Teórico divide-se em : Ventilação Mecânica – conceitua este recurso,
esclarecendo seu uso, objetivo e implicações, além de discorrer sobre
suas
indicações e Desmame Ventilatório- dá o conceito desta prática, trata sobre as suas
técnicas, critérios de escolha e forma de uso, e aponta as falhas que podem ocorrer
neste processo. A segunda parte – Metodologia
apresenta o tipo de pesquisa,
caracteriza o locum da pesquisa, seus sujeitos, instrumento da pesquisa e
amostragem dos resultados através de gráficos e análises críticas do tema.
17
REFERENCIAL TEÓRICO
1.1 VENTILAÇÃO MECÂNICA
1.1.1 CONCEITO
A Ventilação Mecânica constitui-se numa das modalidades terapêuticas mais
utilizadas e estudadas nas Unidades de Terapia Intensiva, contribuindo em muito
para aumentar a sobreviva dos pacientes nessas unidades.
Para Carvalho; Toufen Júnior; Franca (2007, p. 55), “A ventilação mecânica (VM) ou,
como seria mais adequado chamarmos, o suporte ventilatório, consiste em um
método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória
aguda ou crônica agudizada.”
Denomina-se ventilação a entrada e saída de ar pelo sistema respiratório,
possibilitando a troca gasosa necessária à manutenção dos níveis de gases
sanguíneos em valores compatíveis com a vida.
Em condições normais, essa tarefa é executada espontaneamente pelo indivíduo
através da musculatura respiratória específica principalmente o diafragma,
recebendo o nome de ventilação espontânea (VE). Quando o indivíduo não se
encontra apto a executar esta tarefa, utiliza-se a VM que é uma técnica para
executar artificialmente esse fluxo de ar aos pulmões.
Assim, a VM pode ser definida como método de suporte ventilatório, onde uma
ventilação é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas
através da utilização de um ventilador mecânico, que intermitentemente “bombeará”
ar, insuflando as vias aéreas com volumes de ar (volume corrente-VT) e
posteriormente,
possibilitando
sua
saída,
assegurando
as
trocas
gasosas
18
necessárias a manutenção da vida, até que se resolva o fator causal e o indivíduo
encontre-se apto a reassumir sua ventilação.
A VM se faz através da utilização de aparelhos que, intermitentemente,
insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (volume corrente- VT). O
movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido geração de um
gradiente de pressão entre vias aéreas superiores e alvéolos, podendo ser
conseguido por um equipamento que diminua a pressão alveolar
(ventilação por pressão negativa) ou que aumente a pressão da via aérea
proximal (ventilação por pressão positiva) (CARVALHO; TOUFEN
JÚNIOR; FRANCA, 2007, p. 55).
A ventilação mecânica ou ventilação artificial consiste em uma modalidade de
suporte ventilatório em que os gases são movimentados por meio de uma máquina
para o interior e para o exterior dos pulmões, com o uso de pressão negativa ou
positiva. A ventilação mecânica dá condição de uma ampla variação de aplicação
técnica a depender do estado do paciente (CHICAYBAN, 2004).
Vale ressaltar, que a ventilação mecânica por pressão negativa não é utilizada na
prática clínica atualmente, não sendo portanto alvo de aprofundamento no presente
trabalho.
Os conhecimentos sobre os mecanismos de lesão pulmonar e os avanços
tecnológicos dos ventiladores mecânicos permitiram o desenvolvimento de vários
modos de ventilação priorizando a manutenção de uma adequada troca gasosa e a
preservação da microestrutura pulmonar. A correta compreensão das técnicas
ventilatórias é fundamental para a escolha do modo apropriado de ventilação para
cada situação uma vez que a ventilação mecânica inapropriada pode provocar
sérias lesões pulmonares tão ou mais graves que aquelas que justificaram o seu
uso.
A VM pode ser invasiva ou não invasiva a depender da interface empregue. A VM
invasiva
apresenta
modalidades
controladas,
assisto-controladas,
assistidas,
mandatória intermitente ou espontâneas, através de cânulas oro ou nasotraqueais
ou de traqueostomia. A VM não-invasiva utiliza como interface para sua execuçãomáscara facial ou nasal e
modalidades espontâneas, destacando-se CPAP-
Ventilação com Pressão Positiva Contínua nas Vias aéreas e BIPAP- Ventilação
com Pressão Positiva Bifásica nas Vias Aéreas.
19
Um mesmo paciente poderá receber modalidades diferentes de ventilação
mecânica, de acordo com sua melhora ou piora, seu quadro clínico e estratégia
ventilatória.
O desmame do respirador, por exemplo, é um processo que envolve alterações de
modalidade de ventilação mecânica.
Segundo Esteban et al (1994), em seu estudo realizado em variadas unidades de
Terapia Intensiva espanholas, houve uma prevalência de 39% (trinta e nove por
cento) de pacientes em VM e especificamente no Brasil, cerca de 42% (quarenta e
dois por cento), com porcentagens variáveis quanto ao modo assisto-controlado,
cerca de 55% (cinquenta e cinco por cento).
1.1.2 INDICAÇÕES
Indica-se a VM em diferentes situações clínicas em que o paciente está acometido
de insuficiência ou falência respiratória, não tendo capacidade de manter os valores
dos gases sanguíneos (oxigênio e gás carbônico) em níveis adequados
(CARVALHO; TOUFEN JÚNIOR; FRANCA, 2007, p. 55).
As principais indicações de VM são: reanimação devido à parada cardiorespiratória;
hipoventilação e apnéia levando a elevação na Pressão arterial de gás carbônico
(PaCO2) culminando com acidose respiratória; hipoxemia com grave diminuição da
Pressão arterial de oxigênio (PaO2); alterações na mecânica respiratória; trabalho
muscular respiratório aumentado e fadiga muscular; comando respiratório instável;
prevenção de complicações respiratórias.
A PaCO2 é o reflexo da ventilação alveolar, e sua elevação- acidose respiratória,
demonstra hipoventilação alveolar, que pode estar associada a lesões no centro
respiratório, intoxicação ou abuso de drogas, na embolia pulmonar na forma aguda,
ou cronicamente nos pacientes portadores de doenças com limitação crônica ao
fluxo aéreo em fase de agudização e na obesidade mórbida.
20
A hipoxemia é resultado das alterações na relação ventilação/perfusão e da
dificuldade de difusão do oxigênio através da membrana alvéolo-capilar. A queda da
PaO2 é um dos achados mais comuns na falência respiratória e uma das indicações
da VM é reverter a hipoxemia elevando o valor da PaO2 a valores aceitáveis.
Alguns dos indicadores do estado de oxigenação utilizados para se iniciar a
VM são a diferença alvéolo-arterial de oxigênio (DA-aO2) e as relações da
pressão arterial de oxigênio com a fração inspirada de oxigênio( PaO2/FiO2)
e da pressão alveolar de oxigênio com a pressão parcial arterial de
oxigênio( PAO2/PaO2).” (CARVALHO, 2003, p.58)
A mensuração de alguns parâmetros da mecânica respiratória auxiliam na indicação
da instituição de VM, são estes Volume corrente (VT); Volume minuto
(VM);
Capacidade vital (CV); Ventilação voluntária máxima (VVM); Pressão inspiratória
máxima (Pimáx); Pressão expiratória máxima (Pemáx); Freqüência respiratória (FR);
Relação espaço morto/volume corrente (VD/VT).
A fadiga, que é a incapacidade da musculatura em gerar trabalho efetivo, pode levar
à incapacidade de manter a ventilação alveolar. O início precoce da VM poderá
impedir a instalação da fadiga ou oferecer condições de repouso muscular para
revertê-la.
A fadiga muscular respiratória pode ser provocada pelo aumento da demanda
metabólica desencadeada por febre, atividade físico, infecção; aumento da
resistência pulmonar (asma, enfisema), redução na complacência pulmonar
(Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), atelectasia) , fatores obstrutivos
intrabrônquicos, restrição pulmonar, alterações na parede torácica, aumento na
pressão intraabdominal, dor, distúrbios neuromusculares e aumento do espaço
morto.
De acordo com Carvalho (2003, p. 61), “O quadro clínico de um paciente com
trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas
é o mais sensível para se indicar a VM.”
A VM está indicada como profilaxia em casos de pós-operatório de cirurgia de
grande porte, como andar superior de abdomem, cirurgia torácica de grande porte,
21
estados de choque, caquexia, intoxicações exógenas, deformidades torácicas,
obesidade mórbida e tórax instável.
Os critérios para que se aplique VM variam segundo os objetivos que se pretende
atingir. Em urgência, principalmente quando o risco de óbito não possibilita avaliação
adequada da função respiratória, a impressão clínica é soberana para a indicação,
complementada por alguns parâmetros de laboratório, conforme tabela 01.
Tabela 01- Parâmetros para Indicação da Ventilação Mecânica
Medidas
Valor Normal
Indicação de VM
Volume corrente (ml/kg)
5a8
<5
Capacidade vital (ml/kg)
65 a 75
< 50
Capacidade residual funcional (% do valor
previsto)
50 a 60
< 10
Frequência respiratória (ipm)
12 a 20
> 35
Pressão inspiratória máxima (cmH2O)
80 a 120
<- 25
Pressão expiratória máxima (cm H2O)
80 a 100
< + 25
Volume minuto (L/min)
5a6
> 10
Ventilação voluntária máxima (L/min)
120 a 180
< 2 x VM
Relação espaço morto / volume corrente (%)
0,25 a 0,40
> 0,60
PaO2 (mmHg)
75 a 100
< 50
PaCO2 (mmHg)
35 a 45
> 50
D A-a O2 (FiO2= 1,0) (mmHg)
25 a 80
> 350
PaO2/ FiO2 (mmHg)
> 300
< 200
PaO2/PAO2 ( mmHg)
0,75
<0,15
Shunt intrapulmonar (%)
<5
> 20
Fonte: Carvalho, Toufen Júnior; Franca, 2007. (Adaptado).
Atualmente, quase todos os ventiladores artificiais possuem telas pelas quais é
possível visualizar, ao longo do tempo, as curvas de volume, fluxo e pressão,
permitindo plena monitorização do paciente.
22
1.2. DESMAME VENTILATÓRIO
1.2.1 CONCEITO
O desmame é definido por Knobel (2004, p.119) “como o processo de redução
gradual do suporte ventilatório até a retomada da VE”.
O termo desmame relaciona-se ao processo de transição da ventilação artificial para
espontânea nos pacientes que permanecem em VM por tempo superior vinte e
quatro horas. (CARVALHO; TOUFEN JÚNIOR; FRANCA, 2007)
Para Azeredo (2002, p. 50), “O desmame é o termo comumente empregado, na
rotina de Terapia Intensiva, para conceituar o protocolo clínico da retirada rápida ou
gradual e definitiva do paciente do ventilador mecânico.”
Atualmente, seguindo o conceito de abreviação e rápida descontinuação da VM, o
nome desmame que tem uma conotação duradoura, lenta, relacionada com
desmame do leite materno, tende a ser substituído por interrupção ou liberação da
VM. (CARVALHO, 2003).
O processo de transição da VM para VE, desmame deve ser otimizado ao máximo a
fim de evitar/ minimizar os riscos associados à VM, reduzir custos e tempo de
internação, aumentando a eficiência e qualidade da assistência.
Retirar o paciente da VM pode ser mais difícil que mantê-lo. O processo de
retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo total de
VM. Alguns autores descrevem o desmame como a área de penumbra da
terapia intensiva e que mesmo em mãos especializadas pode ser
considerada uma mistura de arte e ciência (GOLDWASSER, 2007, p. 1).
Atualmente, a maior dos doentes ventilados mecanicamente não apresenta
dificuldade para o desmame. A maneira como a equipe se comporta, assim como o
seu bom desempenho diagnóstico e terapêutico é essencial para manter os doentes
considerados de difícil desmame e conduzi-los a um desmame com sucesso, eficaz,
23
prevenindo e evitando complicações, insucessos e repercussões negativas à sua
clínica. (BORGES, ANDRADE JR. LOPES, 1999).
1.2.2 ÍNDICES PREDITIVOS
A maioria dos pacientes submetidos ao suporte ventilatório mecânico pode ser fácil
ou rapidamente retirada da VM, assim que ocorra regressão do evento agudo
motivador. A dificuldade reside ainda em 5 a 30% (cinco a trinta por cento) dos
indivíduos que não conseguem ser removidos numa primeira ou segundas tentativas
(CARVALHO, 2003, p.272).
Em um estudo realizado por Esteban et al (1994, p.16), observou-se que 42%
(quarenta e dois por cento) do tempo total de uso da VM era gasto com desmame.
Este número aumentou para 57% (cinqüenta e sete por cento) em pacientes com
DPOC, 48% (quarenta e oito por cento) nos com Insuficiência Cardíaca, 26% (vinte e
seis por cento) nos politraumatizados e 19% (dezenove por cento) nos com IAM.
A resolução ou melhora do evento agudo, responsável pela deterioração da função
respiratória
e
condições
clínicas
gerais
satisfatórias,
como
estabilidade
hemodinâmica, adequado nível de consciência e boa reserva cardiovascular,
indicam que o paciente poderá ser rapidamente retirado da VM. III Consenso
Brasileiro de Terapia Intensiva.
Sabe-se que o processo de desmame não é simples e implica outras questões e
pré-requisitos, principalmente quanto à determinação do momento certo e como
iniciá-lo, como se vê na tabela 02.
24
Tabela 2 - Critérios para dar início ao desmame da VM
Parâmetros
Evento agudo que motivou a VM
Presença de estímulo (drive)
respiratório
Avaliação hemodinâmica
Drogas vasoativas ou agentes
sedativos
Equilíbrio àcido-básico
Troca gasosa pulmonar
Balanço Hídrico
Eletrólitos séricos (Na, K, Ca, Mg)
Intervenção cirúrgica próxima
Controle Radiológico
Níveis Requeridos
Reversibilidade ou controle do processo
Sim
Correção ou estabilização do débito cardíaco
Com doses mínimas
7,30 < ph < 7, 60
PaO2 > 60 mmHg com FiO2 – 0,40 e Peep- 5cmH2O
Correção de sobrecarga hídrica
Valores normais
Não
Sem novas imagens radiológicas
Fonte: Carvalho, Toufen Júnior; Franca, 2007 e Knobel, 2004. (adaptação)
A adoção de critérios preditivos (Tabela 3) para o desmame pode auxiliar na
avaliação e na seleção dos pacientes aptos em sustentar a VE imediata e daqueles
que necessitem de diminuição gradual deste suporte.
Tabela 3 - Índices Preditivos de Sucesso no Desmame
Volume Corrente
Ventilação Voluntaria Máxima
Freqüência Respiratória
5ml/kg
50-250 L/mim
< 35ipm
Pressão Inspiratória Máxima
FR/ VT ( Índice de Tobin)
Capacidade Vital- CV
< - 25 cmHg
< 105
> 10 a 15 ml /kg ( aceitável)
Fonte: Carvalho, Toufen Júnior; Franca, 2007.
O volume corrente (VC) caracteriza um parâmetro tão útil quanto prático. Sua
mensuração anterior e posteriormente a uma triagem do desmame ou extubação
promove maior segurança a equipe na avaliação do desempenho muscular, além de
ser um bom indicativo de circunstâncias predisponentes ao fracasso como estados
de hipertermia, espaço morto aumentado ou elevação da impedância do sistema; a
capacidade vital (CV), assim como o volume corrente, serve como reforço aos dados
do desmame, mas necessita, no entanto, de total colaboração do paciente.
25
De acordo com Carvalho (2000, p. 284), freqüência respiratória –FR é o mais
sensível, porém menos específico índice preditivo.
A pressão inspiratória máxima continua sendo largamente usada por sua
capacidade preditiva do insucesso e da detecção precoce da fadiga muscular
quando seu valor é inferior a -20 cmH2O. Resultados obtidos por Sarah e
Lahsminarayan (apud Carvalho, 2000, p. 283) utilizando 100 pacientes utilizando
Pimax mostraram que os com Pimax superior a – 30 cmH2O foram extubados com
sucesso, enquanto que aqueles com valores das mesmas superiores a – 20 cm H2O
foram incapazes de manter a VE.
O volume minuto é bastante útil na mesma proporção do volume corrente, sua
mensuração é mais precisa quando calculada pelo volume corrente a cada minuto, é
a medida de carga da musculatura respiratória. De acordo com Carvalho, (2000, p.
284) considera-se que valores superiores a 10-15 L/min associa-se ao fracasso do
desmame.
A relação de freqüência respiratória pelo volume corrente ou índice de Tobin
(FR/VT), também conhecido como índice de ventilação rápida e superficial
atualmente é considerado, de acordo com Carvalho (2000, p.288), o melhor método
preditivo de desmame. Valores superiores a 105 ipm/L associa-se ao fracasso no
desmame.
A ventilação voluntária máxima- VVM- é o volume total do ar inspirado e expirado
durante um minuto com esforço máximo. Caracteriza o parâmetro mais prático, pois
não necessita de aparelhagem complexa para obtenção, quando há colaboração
total do paciente sua mensuração é bastante útil na avaliação do desempenho
diafragmático, isoladamente, porém é de difícil mensuração.
26
1.2.3 TÉCNICAS DE DESMAME
Existe uma gama de ensaios e métodos de desmame, assim como suas
associações, porém apesar de vários estudos e ensaios clínicos não há um
consenso, quanto a melhor, mais adequada ou mais eficaz técnica.
Segundo Dias et al (2001, p.50) para uma adequada e eficiente condução do
desmame,
principalmente nos
pacientes considerados
de desmame
difícil
(portadores de patologias pulmonares prévias, cardiopatias, disfunção de múltiplos
órgãos, com tempo prolongado de VM, dentre outros), faz-se necessário um perfeito
entendimento de todos os fatores ligados ao sucesso e insucesso de um desmame,
assim como uma boa familiaridade com as novas técnicas ventilatórias empregues
no desmame.
Diversas técnicas são utilizadas para suspensão do suporte ventilatório, seja por
interrupção abrupta ou pela retirada de forma gradativa do suporte, exigindo esforço
progressivo do paciente.
Em um estudo de coorte prospectivo e multicêntrico com mais de cinco mil
pacientes, Esteban et al (1999) constatou que o método de desmame mais usado foi
o teste de respiração espontânea , 78% (setenta e oito por cento). Entre os métodos
de redução gradual, os mais utilizados foram: SIMV (Ventilação Mandatória
Intermitente Sincronizada) associada a PS (Pressão de Suporte), 22% (vinte e dois
por cento); PSV (Ventilação com Pressão de Suporte) com 21% (vinte e um por
cento) e SIMV isolada 8,5% (oito e meio por cento).
Realizando um estudo comparativo com quatro métodos de desmame- SIMV, PSV,
Tubo T gradual, Tubo T abrupto, Esteban et al (1995), constatou que a taxa de
entubação foi três vezes mais rápida no Tubo T do que na SIMV e duas vezes mais
rápida que a PSV. Assim, a taxa de sucesso foi maior com o Tubo T do que com a
SIMV ou a PSV, não existindo diferença significativa entre a taxa de sucesso do
Tubo T abrupto ou gradual.
27
- Teste de Respiração Espontânea (TRE)
Este teste é útil para identificar a capacidade de desmame, avaliar se o paciente
possui ou não condições de ser retirado da VM.
Realizado através do tubo endotraqueal diretamente, sob CPAP- Ventilação por
Pressão Contínua Positiva (CPAP) (menor que 5 cmH2O)
ou ainda PSV (de 7
cmH2O). O primeiro tipo, consiste em respirações espontâneas através do tubo
endotraqueal conectado a uma peça em forma de T (Tubo T) por um período de
trinta minutos a duas horas. Pode ser feito sem retirar o paciente do ventilador,
através do uso de CPAP ou ainda com baixo nível de PS. Recomenda-se um teste
de trinta minutos a duas horas de respiração espontânea para eleger o paciente apto
à extubaçao. (CARVALHO; TOUFEN JÚNIOR; FRANCA, 2007).
Deve ser interrompido ao primeiro sinal de fadiga, descompensação ou desconforto.
Pode ser realizado em qualquer outro método de desmame em que exista
insegurança da possibilidade de extubação (BORGES et al, 1999, p.2)
Segundo relato de Carvalho; Toufen Júnior; Franca, (2007), além do sucesso no
teste, a extubação do paciente deve ser avaliada considerando o nível de
consciência, grau de colaboração e capacidade de eliminar secreções dentre outras.
- Tubo T
Nesta técnica o paciente é retirado do ventilador e adaptado a uma fonte de oxigênio
suplementar. O paciente passa a respirar espontaneamente através do Tubo T,
realizando esforços inspiratórios. (ESTEBAN et al., 1995 ; SUE, 2005).
Pode ser realizada de forma abrupta ou gradual. A forma abrupta é indicada aos
pacientes com pouco tempo de VM, baixa dependência ao suporte ventilatório, que
não apresentem complicações pulmonares e possuam condições clínicas e
28
gasométricas satisfatórias. Na forma gradual são usados períodos progressivos de
respiração espontânea alternados com suporte ventilatório. O desmame é
considerado concluído após duas horas de estabilidade clínica e funcional em VE
(BORGES, 1999)
A duração das sessões com Tubo T deve ser aumentada dependendo das
condições clínicas do paciente (observar sinais clínicos de estabilidade, nível de
consciência e dinâmica ventilatória). Entre uma sessão e outra, no caso do
intermitente o paciente deve ser reconectado ao ventilador mecânico, no modo
assisto-controlado ou em pressão de suporte, com parâmetros que garantam seu
conforto.(ESTEBAN et al, 1995; BONGARD; DARRYL, 2005)
Vale ressaltar que esta técnica requer uma observação intensa do paciente, com
relação à presença de sinais de insuficiência respiratória, fadiga ou outros sinais de
intolerância (FR, PMV, FC, Sat. O2....). Tem como inconveniente a falta de
padronização dos períodos de Tubo T e dos intervalos que são repetidos, além da
mudança abrupta do auxílio mecânico e respiração espontânea, mas constitui-se
numa técnica de fácil aplicação e boa aceitação pelo paciente.
-
Ventilação com Pressão de Suporte ( PSV)
“Trata-se de um auxílio à VE do paciente através do fornecimento de pressão
positiva inspiratória pré-selecionada, mantida em um platô inspiratório, que termina
quando um fluxo mínimo inspiratório é alcançado.” CARVALHO (2000, p.295)
“ A PSV é uma forma de ventilação mecânica assistida, na qual o ventilador fornece
um fluxo gasoso adicional, somente na fase inspiratória da ventilação espontânea,
em resposta a um esforço inspiratório do paciente (gradiente negativo de pressão)
“KNOBEL ( 2002, p.305)
Esteban et al (1997) mostra que a PSV (PS = 7 cmH2O) compensa o trabalho
adicional imposto pelo tubo endotraqueal e pela válvula de demanda do ventilador,
29
reduzindo o trabalho e o consumo de oxigênio pelos músculos respiratório durante o
desmame.
Em seu estudo Costa et al (1999) comparando o desmame com PSV e Tubo T,
evidenciou uma melhora da oxigenação e dos parâmetros funcionais respiratórios
(diminuição da FR, aumento dos volumes corrente e minuto) no modo PSV, sem
evidenciar alterações nas variáveis cardiovasculares e eletrocardiográficas nos dois
métodos.
Segundo Carvalho (2000, p. 295), o desmame com PSV pode ser feito com
diminuição gradual ou abrupta do suporte pressórico. Na forma gradual, inicia-se
com PS capaz de gerar volume corrente em torno de 8 ml/kg e reduz-se
gradualmente a mesma de 2 a 4 cmH2O, 2 a 3 vezes por dia, observando-se o
padrão respiratório do paciente. Na forma abrupta, o paciente é colocado
diretamente em PSV com OPS de 7 cmH2O sendo monitorado seu conforto, FR e
volumes correntes realizados para avaliar a viabilidade do desmame.
-
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)
Este método intercala períodos de VE do paciente com ventilação assisto-controlada
do ventilador. O desmame é feito através da redução da freqüência mandatória,
exigindo que o paciente incremente a respiração espontânea, por associar-se a um
esforço gradual da musculatura respiratória. (ESTEBAN et al 1995)
Para Azeredo (2002), o desmame com SIMV ocorre a partir do ajustamento da FR
em torno da metade da utilizada quando em ventilação asssistida-controlada (10 +/2 irpm). A redução da freqüência mandatória é feita de 2 a 4 irpm, pelo menos duas
vezes ao dia.
Knobel (2004), recomenda sempre utilizar a SIMV, associada à CPAP e à PSV, a fim
de evitar a sobrecarga de trabalho. Esteban et al (1995) considera em suas
30
experimentações que a SIMV possa contribuir para o desenvolvimento de desajustes
com o ventilador e fadiga muscular em alguns casos.
- Pressão Positiva Contínua em Vias Aéreas (CPAP)
A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) compreende a aplicação da
Pressão positiva expiratória (PEEP) durante a respiração espontânea, podendo ser
associada com ciclos de insulflação mecânica nos modos de ventilação mandatória
e pressão de suporte ou ainda, com ajuste de pressão em ventilação espontânea ou
combinada, com a possibilidade de ajuste periódico de dois níveis de pressão e de
tempo (AZEREDO, 2000, p. 150).
Segundo Azeredo (2002, p. 155) a CPAP é uma técnica que promove a manutenção
de uma pressão positiva nas vias aéreas tanto na inspiração quanto na expiração.
Na fase inspiratória o sistema ajuda o paciente mediante elevadas taxas de fluxo de
gás contínuo ou por demanda, com concentração conhecida, umidificada e
aquecida, onde o paciente respira no circuito, gerando uma pressão negativa
mínima, a partir da pressão positiva estabelecida pelo sistema utilizado.
O uso da Pressão Contínua Positiva em Vias Aéreas- CPAP tem como objetivo
melhorar a capacidade residual funcional- CRF e a Pressão parcial de O2 além da
diminuição do shunt pulmonar e prevenção de atelectasias.( BORGES et al, 1999)
1.2.4 A VNI NO DESMAME
A ventilação não-invasiva (VNI) consiste em uma técnica de ventilação artificial na
qual não há emprego de prótese traqueal, pois a conexão paciente e ventilador se
31
dá por meio de uma máscara que tanto pode ser nasal como facial (CARVALHO,
2000).
Bongard e Darryl (2005) esclarecem que as diversas modalidades de VNI não dão
proteção as vias aéreas assim como não possibilitam o acesso às vias respiratórias.
É também comum ocorrer escape de ar, o que não é de fácil identificação, nem
correção, podendo gerar um volume corrente ou um nível de pressão abaixo do
esperado. De todo modo, percebe-se que, para certos pacientes com insuficiência
respiratória, esses dispositivos têm se mostrado de significativa utilidade.
Segundo Carvalho e Pincelli (2004, p. 159) os objetivos da VNI são: alívio dos
sintomas, redução do trabalho respiratório, melhora ou estabilização das trocas
gasosas, maior conforto para o paciente, adequada sincronia paciente-ventilador
mecânico, redução dos riscos do suporte ventilatório convencional, eliminação da
necessidade de intubação endotraqueal, redução do tempo de permanência na UTI
e da taxa de mortalidade.
A VNI tem se mostrado benéfica na prevenção de intubação traqueal em pacientes
portadores de insuficiência respiratória aguda, diminuindo as complicações que
ocorrem com a ventilação invasiva, principalmente, a pneumonia. Os pacientes com
exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e edema agudo de
pulmão demonstraram maiores vantagens com a VNI, todavia ela tem sido, cada vez
mais, adotada em insuficiência respiratória de diferentes etiologias.
Segundo Carvalho (2000), diversos autores , objetivando diminuir o tempo que os
pacientes se expõem às complicações da ventilação invasiva, vêm estudando o
papel da VNI como uma alternativa para retirá-los mais precocemente da ventilação
invasiva.
É ainda Carvalho (2000) quem afirma que a VNI tanto pode contribuir para que se
evite a intubação como pode ser um auxílio para a mesma. Os primeiros estudos a
este respeito foram de Nava e Cools (1998 apud CARVALHO, 2000) que relataram o
emprego dessa técnica em pacientes acometidos de insuficiência respiratória pósextubação ou com extubação acidental.
32
Nos estudos acima referidos, após insucesso do Tubo T, 50 pacientes foram
randomizados. Destes, 25 permaneceram intubados e 25 foram extubados e
submetidos à ventilação não-invasiva. Em 12% vs 32% houve necessidade de
suporte ventilatório e 8% vs 28% de mortalidade, sendo significativamente menores
para o grupo com VNI, após 60 dias de randomização.
Azeredo (2002, p.313) cita as seguintes vantagens para o uso ventiladores nãoinvasivos: maior conforto para o paciente; condições para o mesmo se alimentar e
falar oralmente; no caso de máscara nasal; preservação da tosse; aquecimento e
umidificação do ar inalado; ausência das complicações que podem ocorrer com o
método invasivo através de entubação endotraqueal, como lesões nas cordas vocais
e na traquéia, sinusite, pneumonia, broncoaspiração, necessidade de sedação e
parada cardíaca, o que ocasiona maior tempo de internação, morbidades e
mortalidade associadas.
1.2.5 POSSÍVEIS CAUSAS DE FALHAS
Segundo Carvalho ( 2000, p. 299)
vários fatores contribuem para o retorno à
ventilação mecânica, como a retenção de secreção pela incapaciade de tosse eficaz
e deglutição; atelectasias por hipoventilação; congestão pulmonar, isquemia
cardíaca, broncoaspiração; edema de laringe; nível de consciência rebaixado, além
de desnutrição associada a fraqueza muscular, distúrbios cardiovasculares e
eletrolíticos, entre outros.
Na tabela abaixo enumeram-se algumas das
mesmas.
falhas e possíveis causas
das
33
Tabela 04 – Falhas e Possíveis Causas
Falhas
Drive respiratório inadequado
Aumento do WOB
Falência ventilatória
Possíveis causas
Efeito residual dos sedativos
Lesão do SNC
Alcalose metabólica grave
Volume minuto aumentado
Hiperventilação
Dor / Ansiedade / Agitação
Hipermetabolismo ( Sepse)
Presença de Peep intrínseca
Aumento do trabalho elástico
TOT com diâmetro reduzido
Válvula de demanda impondo trabalho
Obstrução de vias aéreas
Obstrução pós-extubação
Secreção em vias aéreas
Aumento do espaço morto fisiológico
Aumento do trabalho resistivo
Aumento da complacência torácica ou pulmonar
Deformidade torácica
Lesão do nervo Frênico
TRM
Polineuropatia
Síndrome de Guillaim Barre
Alterações no Sistema Nervoso Periférico
Disfunção muscular
Desnutrição e consumo muscular
Hiperinsuflação
Distúrbio eletrolítico e metabólico
Efeito prolongado de bloqueador neuromuscular
Fonte: Knobel, 2002. P449 – 450 (adaptada).
34
METODOLOGIA
2.1 TIPO DE PESQUISA
Essa pesquisa, quanto ao objetivo, classifica-se em exploratória. Segundo Alves
(2003, p.52), ocorre a pesquisa exploratória “se o autor tem como objetivo tornar
mais explícito o problema, aprofundar as idéias sobre o objeto de estudo. Esse tipo
de pesquisa permite aprofundar o levantamento bibliográfico e o uso de entrevistas
com pessoas que já tiveram experiência acerca do objeto pesquisado”. Como
método de coleta de dados utiliza questionários, entrevistas, observação participante
dentre outros.
Segundo Gil (1999, p.43-44) a pesquisa pode ser enquadrada ainda como
descritiva, uma vez que busca descrever as características de determinada
população e estabelece relações entre variáveis.
Dentre as opções metodológicas, o presente estudo, na tentativa de abranger as
características mais importantes referentes ao tema pesquisado, utilizou-se do
estudo de campo, que segundo Gil (1999, p.72) trata-se de uma pesquisa onde se
procede uma coleta de dados obtidos em contato direto com o fenômeno analisado,
para o qual se processa uma resposta, onde o pesquisador adquire informações
acerca do assunto pesquisado, não havendo interferência do mesmo.
A pesquisa de campo é uma fase que é realizada após o estudo bibliográfico, para
que o pesquisador tenha um bom conhecimento sobre o assunto, pois é nesta etapa
que ele vai definir os objetivos da pesquisa, as hipóteses, definir qual é o meio de
coleta de dados, tamanho da amostra e como os dados serão tabulados e
analisados. ( MARCONI ; LAKATOS, 1996)
35
2.2 LOCAL DA PESQUISA
O local de escolha para o estudo foi a UTI do Hospital Geral Governador João Alves
Filho- HGJAF, localizado na capital do estado de Sergipe, Aracaju, constituindo-se
na maior unidade hospitalar do estado, de referência terciária, atendendo todo o
estado e municípios vizinhos dos estados da Bahia e Alagoas. A unidade alvo da
pesquisa é composta por doze leitos, maior número do estado, abrangendo
pacientes adultos de alta complexidade, com alta rotatividade, e com patologias
diversas, em sua maioria vítimas de politrauma, doenças agudas ou crônicoagudizadas, que cursam com necessidade de um desmame mais lento, minucioso,
exigindo maior acurácia e empenho da equipe clínica. Desta forma, a UTI do HGJAF
se constitui num excelente local para implementação do estudo.
2.3 SUJEITOS DA PESQUISA
Profissionais que atuam diretamente no processo de desmame ventilatório na UTI-A
do HGJAF, incluindo-se 3 médicos diaristas, 24 médicos plantonistas e 11
fisioterapeutas, totalizando 38 profissionais, dos quais 28 se engajaram na pesquisa
através do preenchimento do questionário proposto.
2.4 INSTRUMENTO DA PESQUISA
A pesquisa optou pelo uso de questionários com questões abertas e fechadas( dez
questões no total) – Apêndice 1- sobre tema em questão, aplicados livremente aos
profissionais envolvidos no processo. A elaboração do questionário teve como base
a vivência da pesquisadora na unidade, levando em consideração os principais
pontos dúbios e de relevância no processo de desmame, sendo embasado em
literatura específica.
36
Os questionários foram deixados na unidade para preenchimento voluntário, à
disposição dos profissionais envolvidos na pesquisa, após comunicação e liberação
formal do órgão responsável por pesquisa do HGJAF e do coordenador médico da
unidade.
Segundo Lakatos e Marconi, 1996, as vantagens do uso do método do questionário
em relação às entrevistas incluem a necessidade de menor numero de pessoas para
sua execução, economia de custos e tempo, permitindo uma amostragem maior,
além de não sofrer influencia do entrevistador. Dentre as desvantagens destacam-se
baixo índice de devolução, respostas em branco, dificuldade de conferir a
confiabilidade
das
respostas,
demora
na
devolução
do
questionário
e
impossibilidade do respondente tirar dúvidas sobre questões.
2.5 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Os dados coletados na pesquisa de campo possibilitaram a construção dos gráficos
a seguir. Esclarece-se que, para facilitar a compreensão, nos gráficos, os números
das casas decimais, centesimais e milésimas foram desprezados, fazendo-se a
aproximação para o inteiro imediatamente mais próximo. As opções que não
aparecem nos gráficos não foram pontuadas pelos sujeitos da pesquisa.
- Critério para a escolha do método de desmame
Questionados quanto ao critério usado para escolha da técnica de desmame a ser
empregue, 14 (50%) utilizam a familiaridade e experiência com o método; 7 (25%) se
baseiam no nível de consciência do paciente e no seu quadro neurológico; 3 (11%)
possuem outros critérios, como, quadro ventilatório e patologia de base;
2 (7%)
37
consideram a patologia que levou o paciente à VM como critério de definição da
técnica de desmame e 2 (7%) atribuem a escolha ao Protocolo do Serviço.
A observância dos dados acima permite-nos inferir que a escolha da técnica não
obedece um caráter uniforme e direto, atende a critérios diversos, subjetivos e
empíricos, com 50% atribuindo a escolha à experiência e prática clínica, o que torna
a prática altamente passível de falha e com pouco embasamento científico.
Gráfico 01 - Critério para a escolha do método de pesquisa
Experiência
50%
7%
Patologia do
paciente
11%
Quadro do
paciente
Protocolo de
serviço
25%
7%
Outros
Fonte: Dados da pesquisa de campo
- Uso do Teste de Respiração Espontânea- TRE
Pelos dados obtidos quanto ao uso do TRE, observa-se que 10 (35%) empregam o
TRE em todos os pacientes para identificar a capacidade para desmame; 8 (29%)
usam como complementação a outras modalidades de desmame; 4 (14%) só
utilizam em pacientes com quadro de desmame difícil ou dependência crônica da
VM; 3 (11%) utilizam de forma aleatória e 3 (11%) não o utilizam.
Percebe-se que o TRE vêm sendo usado na referida unidade como método
diagnóstico ou complementar a outras modalidades.
38
“Este teste pode ser realizado em qualquer outro método de desmame em que
existir insegurança da possibilidade de extubação”. (BORGES ET AL, 1999, p.02)
Gráfico 2 - Utilização do Teste da Respiração Espontânea
11%
35%
29%
11%
14%
Em todos os pacie ntes
Em pacientes com desmame difícil
Aleatoriamente
como complemento de outros
N ão utiliza
Fonte: Dados da pesquisa de campo
– Forma de aplicação do TRE:
Dos pesquisados, 11 (39%) realizam com PSV de 7 cmH2O; 9 (32%) utilizam todas
as formas a depender do paciente; 6 (21%) realiza-o com tubo T associado a fonte
complementar de O2; 1 (4%) não respondeu e 1 (4%) não o utiliza.
A preferência pelo uso do TRE associado ao PSV associa-se ao fato da PS
proporcionar maior conforto ao paciente, diminuindo o trabalho respiratório imposto a
musculatura, além de permitir melhor monitorizaçao do paciente durante o teste.
Gráfico 3 - Da realização do TER
Com PSV de 7 cmH2O
4%
4%
Todas as formas
21%
39%
com Tubo 7 associado a outra fonte
Com Tubo T associa do a outra
modalidade de VM
32%
Fonte: Dados da pesquisa de campo
Não respon deu
39
- Desmame com tubo T:
Dos sujeitos da pesquisa, 18 (65%) utilizam o Tubo T abrupto ou intermitente a
depender do quadro do paciente; 6 (21%) não o utilizam e 4(14%) usam-no de
forma gradual, com períodos progressivos, algumas vezes ao dia.
Percebe-se um grande emprego da técnica com tubo T, o que deve-se a sua
facilidade de aplicação e aceitação pelos pacientes, além de resultados positivos em
pesquisas quando comparada a outras técnicas, entretanto deve-se observar que
esta requer uma intensa monitorização do paciente uma vez que não assegura
volume minuto, nem fornece qualquer suporte ventilatório ao paciente.
Gráfico 4 - Tubo T como desmame
14%
65%
Abrupto ou intermitente
Não utilizam
21%
De forma gradual
Fonte: Dados da pesquisa de campo
- Desmame com SIMV
Dos 28 pesquisados, 12 (43%) não o utilizam para desmame; 10 (36%) usam-no
associado à PSV para desmame e 6 (21%) utilizam-no para desmame associado ou
não a outra modalidade, mas em casos especiais.
Gráfico 5 - Utilização do desmame SIMV
21%
43%
36%
N ão o u tilizam
N ão u Associado ao PSVtiliza m
Em casos especiais e associado a outros
Fonte: Dados da pesquisa de campo
40
- Desmame com CPAP
Pelos dados coletados na pesquisa de campo, constatou-se que 15 (54%) não o
utilizam para desmame, 5 (18%) usam-no como complemento de outra técnica; 7
(25%) usam-no em casos especiais e 1 (4%) não respondeu.
Os resultados obtidos refletem os resultados de pesquisas que apontam a SIMV
como técnica que prolonga o desmame. Possui desvantagens apontadas por Knobel
(2002, p. 350) como aumento do trabalho respiratório ao paciente, propiciar fadiga
muscular respiratória e prolongamento do tempo de ventilação mecânica.
Gráfico 6 : Utilização do CPAP como desmame
4%
35%
25%
Como complemento de
outra técnica
não utilizam
Só em condições especias
36%
Não respondeu
Fonte: Dados da pesquisa de campo
- Desmame com PSV
Dos pesquisados, 21 (74%) responderam que usam com redução gradual até PS=
7cmH2O; 03 (11%) utilizam com redução gradual associado ao tubo T previamente
à extubação; 02 (7%) associaram as opções a+b; 01 (4%) utiliza com redução
abrupta à PS= 7 cmH2O e 01 (4%) não respondeu.
A prevalência da técnica PSV demonstra a preferência por um método que
proporcione melhor suporte e monitoramento do paciente, adequado a clientela da
unidade em sua maioria pacientes neurológicos e crônicos.
41
Segundo Costa, (1999, p.170) a ventilação com suporte pressórico diminui o
trabalho da musculatura respiratória, compensa o trabalho adicional imposto pelo
tubo endotraqueal e pela válvula de demanda do ventilador, diminuindo o consumo
de oxigênio e a fadiga dos músculos inspiratórios, proporcionando uma readaptação
aos esforços de forma gradativa.
Gráfico 7 - Desmame como método PSV
7%
4%
Com redução
gradual
4%
11%
74%
Com redução
gradual associada
com redução
abrupta
Com associação
Não respondeu
Fonte: Dados da pesquisa de campo
- Outras Técnicas de Desmame
Dos 28 pesquisados, 26 (93%) não utilizam outra forma de desmame e 2 (7%) não
responderam
Em literatura específica observa-se outras modalidades empregues no processo de
desmame, porém as mesmas requerem treinamento específico e aparelhos de alta
geração, não disponíveis em UTI de menor aporte como do hospital público em
questão.
Destacam-se a VAP- Ventilação Proporcional Assistida; VAPSV- Ventilação com
Pressão de Suporte e Volume Garantido e a VLPVA- Ventilação com Liberação de
Pressão de Vias Aéreas.
42
Gráfico 8 - Utilização de outra técnica de desmame
7%
93%
não responderam
Não
Fonte: Dados da pesquisa de campo
- Método mais utilizado
Os pesquisados atribuíram cerca de 70% ao uso do PSV e 25% PSV associado ao
Tubo T. Apenas 1 (4%) pessoa não respondeu a questão.
O resultado reafirma a predileção ao uso de PSV pelos profissionais da unidade e
sua associação ao Tubo T em casos especiais que exigem maior cautela, como nos
pacientes neurológicos e de desmame difícil.
Gráfico 9 - Método usado com maior frequência
4%
71%
25%
PSV gradual
Associação de C +E
Fonte: Dados da pesquisa de campo
Não responderam
43
- O Uso da VNI
Dos 28 pesquisados, 17 (60%) utilizam a VNI quando há possibilidade de falhas no
desmame; 7 (25%) quando o paciente apresenta sinais de insucesso no desmame;
02 (7%) empregam a VNI sempre que há desmame; 1 (4%) não faz uso de VNI e 1
(4%) não respondeu. O padrão do uso da VNI no processo de desmame condiz com
a literatura e estudos na área, que preconizam o uso da VNI como meio de evitar
reintubação.
“O uso da VNI como recurso facilitador do desmame em pacientes selecionados
pode possibilitar o desmame dos dependentes de ventilaçÃo mecânica invasiva e
desse modo reduzir a necessidade do uso de via aérea artificial e do tempo de
permanência em unidades intensivas.... “ ( AZEREDO, 2002, p. 321)
Gráfico 10 - Freqüência do uso de VNI
Se houver possibilidade de
falha no desmame
4%
7%
4%
60%
Com insucesso no
desmame
Sempre após o desmame
25%
Não utiliza
não respondeu
Fonte: Dados da pesquisa de campo
44
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Segundo a literatura, aqui pesquisada, nenhum trabalho conseguiu demonstrar a
superioridade de uma técnica específica de desmame em detrimento de outras.
Estudos apontam equidades ou superioridades em certos pontos de uma sobre as
outras, mas sem nada conclusivo.
“A identificação de estratégias para reduzir o tempo de ventilação mecânica torna-se
prioritária, apesar de ainda não se ter estabelecido o melhor método.” (Carvalho
(2000, p. 272)
Entretanto é importante para que o profissional de saúde preste uma asssistência de
qualidade ter conhecimento das técnicas existentes, formas de aplicação,
vantagens, desvantagens, aspectos positivos e negativos e relação das mesmas
entre si para que possa julgar com embasamento técnico apropriada a melhor
técnica a usar em cada caso e fazer o melhor uso possível das mesmas.
Para Borges (1999, p.01) a conduta da equipe e seu adequado desempenho
diagnóstico e terapêutico é primordial para manter os doentes ditos de desmame
difícil e conduzi-los a um desmame com sucesso, prevenindo e evitando
complicações , insucessos e repercussões
negativas à sua clínica, adequando
técnicas ao quadro específico do paciente.
“É justamente necessário, nos casos de desmame difícil, um perfeito entendimento
de todos os fatores ligados ao sucesso/insucesso de um desmame, assim como
uma boa familiaridade com as novas técnicas ventilatórias e programas de
treinamento muscular.“. (Azeredo, 2002, p.382).
Quando se trata de desmamar doentes com real dificuldade de retorno a ventilação
espontânea, o sucesso vai estar associado ao acompanhamento cuidadoso do
doente e suas variáveis, analisando o momento certo de iniciar o desmame,
acompanhando as alterações, e promovendo adequada avaliação utilizando índices
45
preditivos e exame físico minucioso, corrigindo e saneando possíveis fatores de
falha.
Conclui-se, após análise dos dados coletados, que embora utilizem critérios de
seleção de técnicas diversos, os profissionais demonstram conhecimento das
Técnicas, formas de uso, vantagens e desvantagens, utilizando os testes de
respiração espontânea como critérios avaliativos de capacidade para desmame.
Evidencia-se uma prevalência pelo método PSV, o que se explica pelo perfil da
unidade. Pacientes com nível neurológico comprometido e crônicos que exigem um
desmame mais minucioso e cauteloso, requerendo melhor monitorização o que é
permitido pelo PSV. Destaca-se ainda o emprego da VNI no desmame pela maioria
dos pesquisados o que reforça a eficácia e acurácia da equipe.
46
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49
50
APÊNDICE
51
APÊNDICE A QUESTIONÁRIO
MONOGRAFIA: TÉCNICAS DE DESMAME UTILIZADAS NA UTI-A DO HGJAF-SE
QUESTIONÁRIO
1. Qual principal critério que você utiliza para escolha da técnica/ método de
desmame do paciente em VM:
A) Familiaridade/ experiência com o método
B) Patologia que levou o paciente à VM
C) Tempo de permanência do paciente na VM
D) Nível de consciência do paciente/ quadro neurológico
E) Protocolo do serviço
F) Outros____________________________________
2. Com relação ao Teste de Respiração Espontânea (TRE), você:
A) Utiliza sempre em todos pacientes para identificar a capacidade para
desmame
B) Só utiliza em pacientes com quadro de desmame difícil ou
dependência Crônica da VM
C) Utiliza aleatoriamente em alguns pacientes
D) Utiliza como complementação a outras modalidades de desmame
E) Não o utiliza.
3. Com relação ao TRE:
A) Realiza-o com CPAP de 5 cmH2O
B) Realiza-o com PSV de 7 cmH2O
C) Realiza-o com tubo T associado a fonte complementar de O2
D) Utiliza todas as formas a depender do paciente
E) Não o utiliza.
4. Considerando o Tubo T como método de desmame:
A) Utiliza Tubo T abrupto, sem redução gradual dos parâmetros em todos
pacientes, previamente à extubação
B) Utiliza Tubo T gradual, com períodos progressivos de tubo T algumas
vezes ao dia em todos pacientes
C) Utiliza Tubo T abrupto ou intermitente a depender do quadro do
paciente
D) Utiliza o desmame com Tubo T, associado a modalidade assistida de
VM
E) Não utiliza o Tubo T para desmame
5. Com relação ao método de desmame- SIMV:
A) Utiliza-o isoladamente, sem associação com outras modalidades para
desmame
B) Utiliza-o associado à PSV para desmame
C) Utiliza-o associado à PSV e ao Tubo T para desmame
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D) Utiliza-o para desmame associado ou não a outra modalidade somente
em casos especiais
E) Não o utiliza para desmame
6. Quanto ao CPAP como método de desmame:
A) Utiliza-o isoladamente com freqüência para desmame
B) Utiliza-o somente em condições especiais para desmame
C) Utiliza-o previamente, a outra forma de desmame
D) Utiliza após desmame com outra técnica como complementação da
mesma
E) Não o utiliza para desmame
7. Com relação ao método PSV no desmame:
A) Utiliza com redução gradual até PS= 7cmH2O
B) Utiliza com redução abrupta à PS= 7 cmH2O
C) Utiliza com redução gradual associado ao tubo T previamente à
extubação
D) Utiliza com redução abrupta associado ao tubo T previamente à
extubação.
E) Não o utiliza
8. Você utiliza alguma outra técnica para desmame?
Não
Sim . Qual?__________________________________
9. Qual método de desmame você mais utiliza com que freqüência ( valor em
percentagem) obtendo maior taxa de sucesso em sua prática clínica?
A) TuboT abrupto ______%
B) TuboT gradual _______%
C) PSV gradual _____%
D) PSV abrupta_____%
E) PSV + TuboT ____%
F) SIMV ____%
G) SIMV+PSV _____%
H) SIMV+PSV+TuboT ____%
I)Outros
10. Com que freqüência você utiliza Ventilação Não-Invasiva ( VNI) no desmame:
A) Usa sempre em todos pacientes após o desmame
B) Usa após desmame em pacientes portadores de comprometimento
pulmonar como : DPOC, SRPA....
C) Usa em pacientes com possibilidade de falha no desmame para evitar
reintubação
D) Usa em pacientes com sinais de insucesso no desmame
E) Não utiliza no desmame
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APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Lavinia Lidia Ramos Quireza de Vasconcelos concluinte do Curso de Pós-graduação
latu sensu em ,Fisioterapia em UTI está desenvolvendo um trabalho de Conclusão
de Curso intitulada Técnicas de Desmame Utilizadas na Uti-A do Hospital Geral
João Alves Filho-SE.
O referido trabalho tem como objetivo identificar qual a técnica de desmame mais
utilizada pelos profissionais de saúde na UTI-A do Hospital Geral Governador João
Alves Filho, em Sergipe.. Para avançar nesse sentido, solicitamos sua participação
nesta entrevista respondendo as perguntas do questionário.
Após ter sido informada quanto ao objetivo do trabalho e da coleta de dados que
será utilizado para o desenvolvimento do trabalho acadêmico acima citado, concordo
em participar da entrevista, respondendo o questionário.
De acordo com a Resolução 196/96 será resguardado o anonimato, contemplando
os princípios básicos da autonomia, não-maleficência, beneficência, justiça,
fidelidade, veracidade e confidencialidade, garantido a livre escolha de consentir ou
recusar a participação em qualquer etapa do processo. A autora deste projeto
assumiu o compromisso de garantir meu anonimato e de que os dados somente
serão utilizados dentro da finalidade do estudo, não sendo permitida a minha
identificação em nenhuma publicação científica.
A qualquer momento, terei toda a liberdade de recusar-me a participar.
Eu,_____________________________________, abaixo qualificado, DECLARO
para fins de participação em pesquisa, na condição de sujeito da pesquisa/, que fui
devidamente esclarecido sobre esse estudo desenvolvido por Lavínia Lídia Ramos
Quireza de Vasconcelos concluinte do Curso de Pós-graduação latu sensu em
Fisioterapia em UTI sobre os procedimentos nele envolvidos, podendo retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem que isso leve a qualquer penalidade; que o
meu anonimato será preservado; que não terei quaisquer benefícios ou direitos
financeiros sobre os eventuais resultados decorrentes da pesquisa.
Assim, consinto em participar da pesquisa em questão.
Salvador,______de ______________de 2008.
Assinatura do declarante
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