Teresa Simões Silva e Carlos Guerra
Os tumores do ovário podem ter origem em
um de três componentes distintos: o epitélio de
superfície e estroma subjacente que embriologicamente dão origem aos ductos mullerianos/
mesonéfricos; o estroma ovárico especializado
que inclui os cordões sexuais e precursores de
células endócrinas do ovário pós-natal; e as células germinativas que migram para o ovário a
partir do saco vitelino e são pluripotenciais. Há
ainda um grupo de tumores de histogénese incerta e os tumores secundários ou metastáticos,
dado que o ovário é um sítio comum de metastização de várias outras neoplasias malignas1.
A classiﬁcação adoptada na abordagem destes tumores é a formulada em 2003 pela Organização Mundial da Saúde (OMS)2.
1. TUMORES OVÁRICOS PRIMITIVOS
1.1. TUMORES DOS CORDÕES SEXUAIS
 ESTROMA
Inclui um grupo de neoplasias com um vasto
espectro morfológico (Quadro 1) constituído
por células do tipo estromal ovárico e testiculares. Representam 8% de todos os tumores
primitivos ováricos e são os tumores ováricos
funcionantes mais frequentemente associados
com manifestações endócrinas. Os tumores
dos cordões sexuais têm origem em células
especializadas na produção de hormonas esteróides. Se compostos predominantemente de
células do tipo ovárico/células do tipo feminino
(células da granulosa e células da teca) são geralmente estrogénicos, se compostos de células
do tipo testicular/células do tipo masculino (células de Sertoli e células de Leydig) são androgénicos. Mas, nem sempre há uma correlação
directa entre a morfologia das células tumorais
e o tipo de hormonas por elas segregadas, havendo também tumores não funcionantes.
Recentemente tornaram-se disponíveis marcadores imuno-histoquímicos que são de
grande utilidade na identiﬁcação destes tumores3,4. A α-inibina é um dos marcadores
mais úteis. A calretinina é mais sensível mas
menos especíﬁca que a α-inibina, no sentido que frequentemente cora tumores dos
cordões sexuais/estroma que são negativos
para a α-inibina, como ﬁbromas. O CD99, o
marcador geralmente usado para identiﬁcar
sarcoma de Ewing/tumor neuroectodérmico
primitivo (PNET) também frequentemente
mostra aﬁnidade imuno-histoquímica para
este grupo de neoplasias. Finalmente o anticorpo WT-1 (factor de transcrição expresso
no tumor de Wilms), presente em células normais da granulosa, é expresso na maior parte
dos tumores dos cordões sexuais/estroma5.
2. TUMORES DE CÉLULAS
DA GRANULOSA  ESTROMA
Este grupo de tumores é constituído pela
combinação em proporções variáveis de
células da granulosa (ou a sua variante
413
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25 Tumores raros do ovário
é a base para a sua classiﬁcação no grupo
dos tecoma/ﬁbroma ou no grupo de tumores de células da granulosa.
Quadro 1. Tumores dos cordões sexuais/estroma do ovário
— Tumores de células da granulosa/estroma:
u Tumor de células da granulosa:
Tumor de células da granulosa do adulto.
Tumor de células da granulosa juvenil.
u Tecoma/ﬁbroma:
Tecoma:
Tecoma típico.
Tecoma luteinizado.
Fibroma.
Fibroma celular.
Fibrossarcoma.
Tumor estromal com componente minor de elementos dos cordões sexuais.
Tumor estromal esclerosante.
Tumor estromal de células em anel de sinete.
Fibrotecomas.

— Tumor de células de Sertoli/estroma:
u Tumor das células de Sertoli-Leydig:
Bem diferenciado.
Com diferenciação intermédia:

Com elementos heterólogos.
Pouco diferenciado:

Com elementos heterólogos.
Retiforme:

Com elementos heterólogos.
u Tumor de células de Sertoli.
u Tumor estromal de células de Leydig.
— Tumor dos cordões sexuais/estroma mistos ou de tipos celulares não classiﬁcados:
u Tumor dos cordões sexuais com túbulos anulares.
u Ginandroblastoma.
u Tumores dos cordões sexuais não classiﬁcados.
— Tumores de células esteróides:
u Luteoma estromal.
u Tumores de células de Leydig:
Tumor de células do hilo.
Tumores de células não-hilares.
Sem outra especiﬁcação.
u Tumores de células esteróides (sem outra especiﬁcação):
Bem diferenciados.
Malignos.
Adaptado da classiﬁcação da OMS, 2003.
414
Capítulo 25
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luteinizada), células da teca e ﬁbroblastos.
A presença ou ausência de um componente
de células da granulosa (no mínimo de 10%)
O tumor de células da granulosa é uma neoplasia ovárica que mostra diferenciação
no sentido das células da granulosa folicular. É controverso se estes tumores têm
origem em células da granulosa de folículos pré-existentes ou a partir do estroma
ovárico especializado. Dois tipos distintos
existem, respectivamente: a forma adulta e
a forma juvenil. A forma adulta ocorre frequentemente em mulheres de meia-idade
e pós-menopáusicas e caracteristicamente
contêm microfolículos e células uniformes
com citoplasma escasso e pálido e núcleos
em fenda. Pelo contrário, o subtipo juvenil ocorre sobretudo em crianças e mulheres novas e tipicamente mostra grandes folículos rudimentares, com células
com citoplasma moderado a abundante,
núcleos escuros geralmente sem fendas
longitudinais2,6.
2.1.1. TUMOR DE CÉLULAS DA GRANULOSA
DO ADULTO
Clínica
Este tumor tem uma incidência anual de 0,5
a 1,5 casos/100.000 mulheres e representa
2 a 3% dos tumores ováricos primitivos7 e
até 95% dos tumores de células da granulosa. Podem ocorrer em qualquer idade, mas
mais frequentemente em mulheres peri e
pós-menopáusicas. É o tumor ovárico mais
frequentemente associado com manifestações estrogénicas (75% dos casos)6,8-10. Devido à produção de estrogénios, as doentes
frequentemente apresentam menometrorragias ou sangramento pós-menstrual, e
podem apresentar hiperplasia endometrial
concomitante (em até 50%) e mesmo adenocarcinoma (em até 10%). Em doentes
pré-púberes, a manifestação mais frequente é pseudoprecocidade isossexual. Outras
manifestações frequentes incluem dor abdominal associada a massa pélvica. Menos
Tumores raros do ovário
frequentemente o tumor é androgénico e
pode ser virilizante. Em 10% das doentes
o tumor manifesta-se por sintomas abdominais agudos devido a rotura com hemoperitoneu. Na grande maioria dos casos, os
tumores de células da granulosa do adulto
são diagnosticados no estádio I.
Características patológicas
Macroscopicamente, os tumores são unilaterais em mais de 95% dos casos, podendo
apresentar-se com rotura em 10 a 15%. O tamanho varia de microscópico até superior a
30 cm de maior eixo, com um tamanho médio
de 12 cm. São predominantemente sólidos
ou sólidos e quísticos com uma superfície de
corte amarela ou esbranquiçada, dependendo da quantidade de células com conteúdo
lipídico. A consistência pode ser amolecida
ou mais ﬁrme também dependendo da proporção de células da granulosa versus células
indiferenciadas estromais, observando-se
frequentemente áreas hemorrágicas.
Microscopicamente, trata-se de proliferação
de células com características de células da
granulosa num fundo de estroma ﬁbrotecomatoso podendo adoptar vários padrões
característicos: padrão difuso, trabecular, microfolicular (com formação de corpos CallExner, que são característicos e que se traduzem por espaços microquísticos que podem
conter material do tipo lâmina basal eosinofílico), macrofolicular, insular, giriforme e em
«seda moiré». As células caracteristicamente
mostram escasso citoplasma e núcleo redondo a oval com uma fenda longitudinal
evidenciando atipia citológica mínima e um
baixo índice mitótico (tipicamente inferior
a cinco mitoses/10 campos de grande ampliação). Raramente podem ser observados
núcleos bizarros, extensa luteinização e uma
diferenciação hepatóide11,12.
Os vários padrões descritos geralmente
ocorrem misturados, manifestando-se as
formas menos bem diferenciadas pelo padrão em «seda moiré», giriforme e difuso
(sarcomatóide).
415
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2.1. TUMORES DE CÉLULAS
DA GRANULOSA
2.1.2. TUMORES DE CÉLULAS
DA GRANULOSA JUVENIL
Clínica
Representam 5 a 15% dos tumores de células da granulosa e 10% dos tumores ováricos
em doentes com menos de 20 anos de idade7. Geralmente ocorrem em mulheres com
menos de 30 anos de idade, metade dos
quais na primeira década de vida.
Estes tumores frequentemente produzem
estrogénios e se ocorrem antes da puberdade estão associados em 80% dos casos com
pseudoprecocidade isossexual. Se detectados após a puberdade, podem traduzir-se
por aumento do volume abdominal, dor,
massa pélvica ou irregularidades menstruais. Foi referida associação com a doença de
Ollier, encondromatose e com a síndrome
de Maﬀucci.
Características patológicas
Macroscopicamente, estes tumores apresentam aspectos sobreponíveis à variante
adulta. Contêm no entanto células de aspecto menos maduro que o tumor de células da
granulosa do adulto, sendo frequentemente
confundidos com outras neoplasias, geralmente tumores de células germinativas ou
carcinomas indiferenciados.
Microscopicamente, observa-se uma proliferação nodular ou em toalha de células
neoplásicas da granulosa identiﬁcando-se
geralmente espaços foliculares dispersos.
Variam em tamanho e forma, não atingindo o aspecto macrofolicular dos tumores
de células da granulosa do adulto. O lúmen
contém material basofílico ou eosinoﬁlico,
416
praticamente não se identiﬁcando corpos
de Call-Exner. As células neoplásicas situam-se num estroma mixóide ou edematoso
e caracterizam-se por serem maiores que as
do tumor de células da granulosa do adulto
frequentemente com citoplasma relativamente abundante pálido, eosinóﬁlo. Os núcleos são redondos, ovais e hipercromáticos e raramente há fendas longitudinais. Há
atipia citológica, que pode variar de ligeira
a severa e a actividade mitótica também
pode ser muito elevada, com presença de
ﬁguras de mitose atípicas. Podem ser observadas células da teca, conjuntamente,
sendo a coloração pela reticulina útil para
as pôr em evidência. Há frequentemente
luteinização, quer de células da granulosa,
quer de células da teca, podendo uma coloração para gordura pôr em evidência pequenos lípidos intracitoplasmáticos, observando-se também frequentemente células
hipercromáticas pleomórﬁcas.
Do ponto de vista histoquímico e imunohistoquímico, apresentam características
sobreponíveis às descritas no tumor de
células da granulosa do adulto, sendo de
referir que pode haver positividade focal
para o EMA.
O diagnóstico diferencial inclui o tumor de
células da granulosa do adulto, o tecoma,
que não tem espaços foliculares e é praticamente desprovido de actividade mitótica, em idade jovem o tumor do seio endodérmico e, numa idade mais avançada,
o carcinoma de pequenas células do tipo
hipercalcémico. Este diagnóstico diferencial
é extremamente importante, uma vez que
ambas as entidades têm prognósticos completamente diferentes.
2.2. TUMORES DO GRUPO
TECOMA/FIBROMA
São os tumores dos cordões sexuais mais frequentes nesta categoria (representam 70%
dos tumores dos cordões sexuais do estroma), apesar de representarem menos de 10%
Capítulo 25
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Do ponto de vista histoquímico e imuno-histoquímico, observa-se através da coloração
pela reticulina que esta delimita grupos de
células, em contraste com o componente estromal onde as células são individualmente
rodeadas por ﬁbras de reticulina. O quadro
2 resume as principais características imunohistoquímicas da neoplasia.
Imunomarcação
Anticorpo
Positiva
α-inibina
Calretinina
CD99
CD56
Vimentina
Negativa
EMA
CK7
Positiva ou negativa
Queratinas (Cam 5.2, pancitoqueratina), CD10, proteína S-100,
WT-1 (factor de transcrição expresso no tumor de wilms),
actina do músculo liso e desmina
dos tumores primitivos do ovário na generalidade. Pela sua raridade, salientam-se neste
grupo o tumor estromal esclerosante e o tumor estromal com células em anel de sinete.
2.2.1. TUMOR ESTROMAL ESCLEROSANTE
Clínica
Este tumor representa 2 a 6% dos tumores
do estroma ovárico e mais de 80% ocorrem
em mulheres jovens, na segunda ou terceira décadas13. Traduzem-se geralmente por
anomalias menstruais ou desconforto abdominal, sendo as manifestações hormonais
raras. Diferem também dos ﬁbromas e tecomas pelo grupo etário afectado.
Característica patológicas
Macroscopicamente, o tumor é tipicamente
unilateral e bem delimitado, de dimensões oscilando entre 3 e 17 cm de diâmetro. A secção
é sólida, branco-acinzentada com ocasionais
focos amarelados e pode conter áreas quísticas ou edematosas. O exame histológico com
observação em pequena ampliação é típico,
revelando áreas mal deﬁnidas pseudolobulares densamente celulares separadas por um
estroma ﬁbroedematoso. Os nódulos contêm
dois tipos celulares: células fusiformes que
produzem colagénio e células arredondadas
ou ovais correspondendo a células luteinizaTumores raros do ovário
das com características degenerativas. Apresentam citoplasma vacuolizado e contém lípidos. Observa-se ainda uma trama de vasos de
parede ﬁna congestivos, dentro dos nódulos.
Do ponto de vista imuno-histoquímico, há
expressão de vimentina, α-inibina, calretinina
e CD34. A actina do músculo liso é geralmente positiva com desmina negativa.
2.2.2. TUMOR ESTROMAL DE CÉLULAS
EM ANEL DE SINETE
Clínica
Esta neoplasia rara ocorre em adultos e é
não funcionante, tendo apenas oito casos
sido descritos na literatura1,14. O modo de
apresentação é sobreponível aos restantes
tumores do grupo tecoma/ﬁbroma.
Características patológicas
Macroscopicamente, estes tumores também são indistinguíveis dos restantes tumores do grupo tecoma/ﬁbroma. Microscopicamente, há uma proliferação de dois
tipos celulares, o primeiro de células fusiformes de disposição difusa que se fundem
gradualmente com o segundo tipo celular
constituído por células do tipo em anel de
sinete, sendo contudo a coloração para as
mucinas e para lípidos negativa. É extremamente importante o diagnóstico diferencial
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Quadro 2. Características imuno-histoquímicas dos tumores de células da granulosa do adulto
3. TUMORES DE CÉLULAS
DE SERTOLI/ESTROMA
Os tumores deste grupo são extremamente raros, responsáveis por menos de 1% de
todos os tumores de cordões sexuais/estroma7 (0,1-0,5% de todas as neoplasias primitivas ováricas). São tumores constituídos
por células de Sertoli imaturas ou maduras,
células de Leydig, ﬁbroblastos ou células
de rete testis, na forma pura ou em combinação, e com graus variáveis de diferenciação. O termo androblastoma é sinónimo,
embora actualmente em desuso. A origem
das células de Sertoli nestas neoplasias
ováricas não foi ainda estabelecida de forma conclusiva e há controvérsia quanto ao
componente de células de Leydig, argumentando alguns autores que são células
reactivas de origem no estroma ovárico e
não um verdadeiro componente neoplásico15. Outros autores aﬁrmam que as células de Leydig são componente integral do
processo neoplásico nestes tumores, (ao
contrário das células da teca nos tumores
de células da granulosa), o que justiﬁca a
presença de células de Leydig nos focos
metastáticos16. Neste contexto, os tumores
puros de células de Leydig são, na classiﬁcação da OMS, que é a classiﬁcação aqui
adoptada, integrados no grupo dos tumores de células esteróides.
Saliente-se que nos ovários os tumores mistos de células de Sertoli-Leydig são muito
mais frequentes que as formas puras de tumores só de células de Sertoli ou só de células de Leydig, o contrário do que acontece
no testículo.
Estes tumores ocorrem predominantemente na segunda e terceira década (idade média 25 anos), raramente antes da puberda-
418
de e menos de 10% após a menopausa16.
São bilaterais em menos de 2% e conﬁnados aos ovários em mais de 95% dos casos
(estádio I).
Certos subtipos desviam-se um pouco deste padrão; os tumores apenas constituídos
por células de Sertoli e, em menor grau os
tumores puros de células de Leydig, exibem
uma distribuição etária bimodal, com picos
de incidência na 3.a e 7.a décadas.
Em 40 a 50% dos casos, os sintomas de apresentação relacionam-se com sinais clínicos
de actividade androgénica, sendo a maioria
dos restantes sintomas relativos à presença
de massa pélvica.
Do ponto de vista endócrino, os tumores de
células de Sertoli-Leydig produzem uma mistura de C-19 esteróides (sobretudo de-hidroepiandrosterona e androsterona, com pequenas quantidades de testerona)17, enquanto os
tumores puros de células de Leydig tendem a
produzir apenas progesterona, sendo por isso
detectados mais precocemente16. Os tumores
puros de células de Sertoli, se bem diferenciados, são geralmente estrogénicos, podendo
contudo ser endocrinologicamente inactivos
ou androgénicos.
Saliente-se que os tumores de Leydig puros
e os tumores de células de Sertoli e Leydig
pouco diferenciados também são em 50%
dos casos androgénicos podendo contudo
ser feminizantes. É assim oportuno salientar
que o diagnóstico destas neoplasias deve
ser baseado no seu aspecto morfológico e
não na natureza das manifestações hormonais que lhe estão associadas.
3.1. TUMORES DE CÉLULAS
DE SERTOLILEYDIG
Clínica
Os tumores de células de Sertoli-Leydig são
raros representando menos de 0,5% das neoplasias primitivas ováricas16, sendo as formas pouco e moderadamente diferenciadas
as mais comuns. Foram relatados em mulheres dos dois aos 75 anos de idade com uma
Capítulo 25
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com tumor de Krukenberg, que caracteristicamente apresenta mucinas nas células em
anel de sinete, para além de imunomarcação para as citoqueratinas.
Características macroscópicas
A grande maioria dos tumores de células
de Sertoli-Leydig é unilateral com apenas
2% de bilateralidade. Em 80% são diagnosticados no estádio IA1. O tamanho médio
destes tumores é de 15 cm, apesar das formas pouco diferenciadas serem geralmente maiores. Têm tipicamente uma superfície
de corte sólida, amarela ou amarela-acastanhada com formação focal de quistos, com
excepção da forma retiforme e da forma
com elementos heterólogos que são mais
frequentemente quísticos. Também na forma retiforme para além do componente
quístico ser por vezes proeminente, pode
apresentar projecções papilares ou poliTumores raros do ovário
póides para dentro dos quistos. Os tumores
pouco diferenciados contêm áreas de necrose e hemorragia.
Do ponto de vista microscópico dividem-se
em cinco subgrupos:
— Tumor de células de Sertoli-Leydig bem
diferenciado (10%).
— Tumor de células de Sertoli-Leydig de diferenciação intermédia.
— Tumor de células de Sertoli-Leydig pouco diferenciado.
— Tumor de células de Sertoli-Leydig retiforme (10 a 15%).
— Tumor de células de Sertoli-Leydig com
elementos heterólogos.
Há, contudo, uma considerável sobreposição entre as várias categorias à excepção
dos tumores de células de Sertoli-Leydig
bem diferenciados.
3.2. TUMORES DE CÉLULAS DE SERTOLI
Os tumores das células de Sertoli caracterizam-se pela proliferação de células de Sertoli, geralmente com formação de túbulos
sólidos ou ocos, não estando representadas
células de Leydig.
Clínica
São neoplasias raras representando 4% dos
tumores de células de Sertoli/estroma7.
Podem ocorrer em qualquer faixa etária sendo mais frequentes na idade reprodutiva
(média de 30 anos). São geralmente não funcionantes mas podem estar associados com
manifestações endócrinas, mais frequentemente estrogénicas (30%) e menos frequentemente mostram evidência de produção de
androgénios ou de progesterona. Também
podem estar associados com a síndrome de
Peutz-Jeghers e com produção de renina.
Características patológicas
São neoplasias unilaterais, com tamanho
variável, sendo a média de 7 a 9 cm. São
bem circunscritos, sólidos com uma superfície externa lisa ou lobulada e mostram em
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média etária de 25/35 anos1. Apesar dos
tumores de células de Sertoli-Leydig geralmente produzirem androgénios e masculinizarem as pacientes em 30 a 50% dos casos,
muitos são não funcionantes e alguns têm
mesmo efeitos estrogénicos1. Em contraste com os tumores adrenais virilizantes, os
níveis urinários de 17-cetoesteróides estão
geralmente normais ou apenas ligeiramente
elevados. Em 20% dos casos pode haver níveis séricos elevados de α-fetoproteína, não
atingindo contudo os valores do tumor do
seio endodérmico.
Os tumores de células de Sertoli-Leydig são
classiﬁcados em cinco subtipos histológicos
devido a importantes implicações clínicas e
patológicas. Subdividem-se em formas bem
diferenciadas, com diferenciação intermédia
ou pouco diferenciadas baseadas no grau de
diferenciação tubular do componente de células de Sertoli (que diminui com o grau da
neoplasia) e com a quantidade de estroma
gonadal primitivo (que aumenta com o aumento do grau da neoplasia). As células de
Leydig também diminuem à medida que o
grau aumenta.
A presença de elementos heterólogos e um
padrão retiforme pode ser observado em
todos os tumores, à excepção da variante
bem diferenciada.
4. TUMORES DOS CORDÕES SEXUAIS/
ESTROMA MISTOS OU DE TIPOS
CELULARES NÃO CLASSIFICADOS
São tumores que não são possíveis de classiﬁcar dentro dos tumores da granulosa/estroma ou nos tumores de células de Sertoli/estroma ou ainda na categoria de tumores de
células esteróides. Salientam-se os descritos
em seguida.
4.1. TUMOR DOS CORDÕES SEXUAIS
COM TÚBULOS ANULARES
Clínica
A separação do tumor dos cordões sexuais
com túbulos anulares dos outros tumores
dos cordões sexuais não classiﬁcados justiﬁca-se numa base clínica e morfológica. Este
tumor pode ocorrer em dois contextos.
No contexto da síndrome de Peutz-Jeghers
(polipose intestinal hamartomatosa e manchas melanocíticas na mucosa oral, lábios e
dedos) ocorrem em cerca de 1/3 dos casos
de tumor dos cordões sexuais com túbulos
anulares e afectam praticamente todas as
mulheres com esta síndrome. Neste contexto, os tumores ocorrem em qualquer idade
com uma média de 27 anos, estando associados com irregularidades menstruais em
40% dos casos. São tipicamente bilaterais,
multifocais, calciﬁcados e muito pequenos,
420
frequentemente microscópicos, sendo provavelmente de origem hamartomatosa em
vez de neoplásica16. Todos estes tumores
associados com síndrome de Peutz-Jeghers
têm sido clinicamente benignos.
Fora do contexto da síndrome de Peutz-Jeghers, os tumores são quase sempre grandes e unilaterais, devendo ser considerados
como verdadeiras neoplasias, com pelo menos 20% tendo apresentado um comportamento maligno. A idade média de apresentação nestes pacientes é de 34 anos, dos
quais mais de metade apresentam irregularidades menstruais, sangramento pós-menopausa ou pseudopuberdade isossexual
sugerindo hiperestrogenismo.
Características patológicas
Macroscopicamente, os casos que ocorrem
na síndrome de Peutz-Jeghers são multifocais, bilaterais e quase sempre pequenos,
encontrados incidentalmente nos ovários.
Geralmente têm uma superfície de corte
amarelada com calciﬁcação focal. Nas pacientes sem esta síndrome, os tumores são
unilaterais, únicos e grandes podendo atingir 20 cm de diâmetro. Geralmente são multinodulares, ﬁrmes amarelos ou acastanhados, ocasionalmente com áreas quísticas ou
de hemorragia e necrose.
Do ponto vista microscópico em ambos os
contextos a neoplasia exibe um padrão típico, constituído por túbulos em anel, simples
ou complexos, rodeando um material do
tipo membrana basal hialinizada de conﬁguração redonda ovalada. A actividade mitótica está ausente ou é rara à excepção dos
tumores que têm um comportamento maligno que podem ter pleomorﬁsmo nuclear
e até 10 mitoses por 10 campos. Estes tumores tipicamente não estão associados com a
síndrome de Peutz-Jeghers e geralmente estão associados com focos típicos de outros
tumores de células da granulosa.
Estes tumores devem ser claramente distinguidos do tumor de células da granulosa com padrão microfolicular, dos tumores
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secção uma tonalidade amarela acastanhada. Microscopicamente exibem uma arquitectura proeminente tubular, com túbulos
ocos revestidos por células cúbicas ou colunares com citoplasma pálido ou eosinoﬁlico.
Geralmente apresentam gotículas lipídicas
no citoplasma que por vezes são conﬂuentes
dando um aspecto vacuolizado no citoplasma. Este aspecto ocasionalmente é dominante. A variante oxifílica nalguns casos foi
descrita em associação com a síndrome de
Peutz-Jeghers. A atipia citológica geralmente é ligeira e há raras ﬁguras de mitose.
4.2. GINANDROBLASTOMA
É um tumor misto apresentando um componente de células de Sertoli bem diferenciado
e um componente de células da granulosa,
representando o componente minoritário
pelo menos 10% da lesão2.
Clínica
É uma neoplasia extremamente rara, excessivamente diagnosticada no passado, e de
que actualmente poucos casos aceitáveis são
referenciados16. A maior parte dos casos tem
manifestações virilizantes e foram descritos
em mulheres com uma idade média de 31
anos (faixa etária dos 15 aos 65 anos), apesar
de raras doentes serem pós-menopáusicas.
Características patológicas
Quase todos os tumores são unilaterais, no
estádio I, com tamanho geralmente pequeno (2 a 6 cm de diâmetro). A superfície de
secção é predominantemente sólida, com
raros quistos.
Do ponto de vista microscópico o componente feminino (células do tipo ovárico) traduz-se pela formação de células da granulosa maduras frequentemente com corpos
de Call-Exner, sendo raro o componente da
granulosa do tipo juvenil. O componente
masculino ou testicular traduz-se por túbulos de células revestidos por células de Sertoli observando-se também ocasionalmente
células de Leydig. Raramente foram descritos
elementos heterólogos e um componente de
células de Sertoli-Leydig pouco diferenciado.
4.3. TUMORES DOS CORDÕES
SEXUAIS/ESTROMA NÃO CLASSIFICADOS
São neoplasias ováricas associadas a características clínicas ou histológicas que sugerem
uma origem nos cordões sexuais/estroma gonadal, mas que no entanto não se conseguem
Tumores raros do ovário
completamente enquadrar nos tipos tumorais previamente descritos pouco diferenciados Assim, esta categoria deve restringir-se
àqueles tumores muito raros pouco diferenciados geralmente com um padrão difuso ou
de células fusiformes com ocasionais estruturas tubulares ou cordonais que é impossível
categorizar mais pormenorizadamente16.
Os tumores estromais bem diferenciados
(ﬁbromas) com um componente minoritário
dos cordões sexuais representam outra categoria rara de tumores que até recentemente
era colocada neste grupo mas que actualmente foi bem individualizado na classiﬁcação da OMS.
5. TUMORES DE CÉLULAS ESTERÓIDES
Grupo de tumores do ovário constituído por
células com características morfológicas que
indicam secreção de hormonas esteróides.
Estas características manifestam-se por um
abundante citoplasma eosinofílico ou vacuolizado que é frequentemente positivo
para as colorações da gordura. As células
que normalmente segregam hormonas esteróides podem ser células luteínicas (da teca
ou do estroma), células de Leydig (do hilo)
ou células da cortical supra-renal. Todos os
tumores de células esteróides são imunorreactivos para α-inibina.
São neoplasias raras, constituindo aproximadamente 0,1% de todos os tumores ováricos18. No entanto, podem ter repercussão
clínica acentuada uma vez que estão frequentemente associados com hiperestrogenismo ou masculinização. São um grupo
heterogéneo, considerando-se três grupos.
5.1. LUTEOMA DO ESTROMA
Tumor de células esteróides geralmente de
pequenas dimensões unilateral e benigno
que se localiza no estroma ovário presumivelmente tendo aí a sua origem18,19. Corresponde a 20% de todos os tumores de células
421
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bem diferenciados de células de Sertoli e
do gonadoblastoma.
5.2. TUMORES DE CÉLULAS DE LEYDIG
São neoplasias raras de células esteróides
constituídas por células de Leydig, o que
pressupõe a identiﬁcação dos característicos
cristais de Reinke. A grande maioria localiza-se no hilo, sendo designados tumores de
células de Leydig do hilo; menos frequentemente estes tumores podem desenvolver-se
no estroma ovárico, e são descritos como
do tipo não-hilar. Correspondem a 15% dos
tumores de células esteróides, ocorrem geralmente em mulheres pós-menopáusicas
e mais frequentemente apresentam manifestações androgénicas devido a níveis elevados de testosterona, enquanto os efeitos
estrogénicos são raros. Macroscopicamente
os tumores são pequenos, geralmente menores que 5 cm, e aparecem como nódulos
bem delimitados, de tonalidade castanha
amarelada. São constituídos por células redondas ou poligonais num padrão difuso
ou lobular, frequentemente com pseudoseptos ﬁbrosos. As células mostram núcleos
redondos com pequenos nucléolos, sendo
as pseudo-inclusões nucleares frequentes
assim como pigmento de lipofuscina e os
cristais de Reinke já referidos, necessários
para o diagnóstico. Apresentam raras ﬁgu-
422
ras de mitose, podendo no entanto ocorrer
marcado pleomorﬁsmo nuclear, sem que
isso implique malignidade.
5.3. TUMORES DE CÉLULAS ESTERÓIDES
SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO
São tumores de células esteróides que não
podem objectivamente ser classiﬁcados em
qualquer uma das categorias atrás mencionadas. É um grupo heterogéneo que provavelmente inclui alguns luteomas do estroma
ou tumores de células de Leydig que não
puderam ser correctamente caracterizados
(Fig. 1). Representam 60% dos tumores de
células esteróides, dos quais cerca de 1/3
têm comportamento maligno. Estes tumores podem aparecer em qualquer idade,
ocorrendo frequentemente numa idade
mais jovem (média 43 anos) que os outros tumores de células esteróides18. Estão
associados com hirsutismo ou virilização
em aproximadamente 50% dos casos mas
podem ser estrogénicos em 10%, havendo
também descrições associadas com a síndrome de Cushing.
Os critérios associados a um comportamento
maligno não estão bem deﬁnidos, sendo os
tumores malignos geralmente maiores que
7 cm, contêm áreas de hemorragia ou necrose e apresentam atipia moderada a marcada
com índice mitótico superior a duas mitoses
por 10/CGA (Fig. 2).
6. TUMORES DE CÉLULAS
GERMINATIVAS
Este grupo de neoplasias (Quadro 3) consiste em tumores com origem em células
germinativas primordiais que migraram do
saco vitelino para a crista gonadal primitiva
e ﬁcaram incorporadas nos cordões sexuais
primários. A variabilidade destes tumores reﬂecte a capacidade das células germinativas
em sofrer padrões divergentes de diferenciação em vários estádios de desenvolvimento.
Capítulo 25
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esteróides e 80% ocorrem na mulher pósmenopáusica. É bem circunscrito, sólido,
amarelo acastanhado geralmente com menos de 3 cm de diâmetro, constituído por
células luteinizadas com relativamente escasso componente lipídico e abundante
pigmento de lipofuscina. Os núcleos caracteristicamente contêm nucléolos proeminentes, as ﬁguras de mitose são raras e as
células dispõem-se num padrão difuso, em
ninhos ou cordões. Não se identiﬁcam cristais de Reinke. Ao contrário de todos os outros tipos de células esteróides, o luteoma
do estroma está frequentemente associado
com hiperestrogenismo (60%) apesar de alguns terem sido documentados como androgénicos (22%)18.
B
C
D
Figura 1. Tumor de células esteróides sem outra especiﬁcação (NOS) benigno. A e B: tumor bem delimitado, localizado
na região hilar, envolvido pela cortical. C e D: constituído por células esteróides monótonas, sem atipia ou mitoses.
Figura 2. Tumor de células esteróides maligno, com
áreas de hemorragia e necrose.
Pensa-se actualmente que as células do disgerminoma são pluripotenciais, podendo
ser a célula precursora de outros tumores
germinativos20.
Representam 30% dos tumores primitivos do
ovário, dos quais 95% correspondem a teratoTumores raros do ovário
mas quísticos maduros. Os tumores de células
germinativas malignos representam 3 a 4%
de todas as neoplasias ováricas nos países ocidentais, ao contrário do que acontece na população oriental e africana, onde estes tumores podem atingir uma incidência de 20%21.
Os tumores malignos de células germinativas
ocorrem geralmente em mulheres com menos de 30 anos e são responsáveis por 2/3 dos
cancros do ovário nas primeiras duas décadas.
São geralmente grandes com tamanho médio
de 16 cm e a bilateralidade é rara à excepção
dos disgerminomas. Traduzem-se geralmente por sintomas como aumento do volume
abdominal e dor pélvica estando geralmente
os níveis séricos de βHCG (sub-unidade beta
da gonadotropina coriónica humana) e α-fetoproteína alterados, sendo estes marcadores
úteis para o diagnóstico e na monitorização
da terapêutica.
423
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A
Classiﬁcação dos tumores de células germinativas do ovário
—
—
—
—
—
—
Disgerminoma.
Tumor do seio endodérmico.
Carcinoma embrionário.
Poliembrioma.
Coriocarcinoma.
Teratoma:
u Quístico maduro (quisto dermóide):
Secundariamente com tumor maligno.
u Sólido maduro.
u Fetiforme (homunculus).
u Imaturo.
u Monodérmico:
Struma ovarii.
Carcinóides.
Tumores neuroectodérmicos.
Tumores sebáceos.
Outros.
— Tumores mistos de células germinativas.
Adaptado da classiﬁcação da OMS, 2003.
Aproximadamente 10% dos tumores mostram mais que um tipo celular, sendo a
combinação mais frequente o disgerminoma com o tumor do seio endodérmico21.
É importante identiﬁcar os vários componentes da neoplasia, uma vez que a sua presença mesmo em quantidades pequenas,
pode afectar signiﬁcativamente o prognóstico e a terapêutica.
O disgerminoma é responsável por cerca
de 45% dos tumores malignos de células
germinativas, o tumor do seio endodérmico por 20%, o carcinoma embrionário por
2% e o coriocarcinoma por 1%. Os tumores
mistos de células germinativas rondam os
6%. Os teratomas imaturos e neoplasias
malignas com origem em quistos dermóides são responsáveis pelos restantes 15 a
20% das neoplasias germinativas malignas22 (Quadro 4).
424
6.1. DISGERMINOMA
Clínica
É o tumor de células germinativas maligno
mais frequente do ovário, sendo responsável por quase metade destes tumores e por
1% de todos os tumores ováricos malignos21.
Em aproximadamente 15% observa-se um
segundo componente maligno germinativo,
mais frequentemente tumor do seio endodérmico. Cerca de 80% dos disgerminomas
ocorrem na segunda e terceira décadas, com
uma média de 22 anos. Correspondem a 20
a 30% dos cancros do ovário diagnosticados
durante a gravidez. Em doentes pré-menarca
que se apresentem com uma massa pélvica, o
cariótipo deve ser determinado uma vez que
5% dos disgerminomas têm origem em gonadoblastomas em pacientes fenotipicamente mulheres com gónadas anormais. Assim,
Capítulo 25
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Quadro 3. Tumores de células germinativas do ovário
Disgerminoma
Tumor do seio endodérmico
Carcinoma embrionário
Coriocarcinoma
Teratoma imaturo (incl. malignização de teratomas quísticos maduros)
Mistos
o exame macroscópico dos disgerminomas
deve incluir a radiograﬁa da peça operatória
como um auxiliar na localização de calciﬁcação focal e portanto para detectar um disgerminoma com origem num gonadoblastoma.
As doentes geralmente apresentam sinais
e sintomas decorrentes de uma massa pélvica ou abdominal de crescimento rápido,
podendo também apresentar manifestações hormonais, geralmente estrogénicas.
Raramente também podem ocorrer manifestações androgénicas. Quase todos os
pacientes com disgerminoma têm níveis
séricos elevados de LDH (lactato desidrogenase) e, nalguns casos βHCG também elevada que pode pôr problemas de diagnostico diferencial com doença do trofoblasto.
Foram relatados níveis séricos elevados de
fosfatase alcalina placentar, CA125 e α-inibina. O doseamento de α-fetoproteína está
geralmente dentro dos limites normais e,
quando elevado, deve sugerir um componente de tumor do seio endodérmico.
Os disgerminomas são tumores de crescimento rápido mas as metástases só ocorrem tardiamente no decorrer da doença.
Geralmente estão conﬁnados aos ovários
(Fédération Internationale de Gynécologie et
d’Obstrétrique [FIGO] estádio I) em 2/3 dos
casos, dos quais 15% são bilaterais. Este valor inclui uma percentagem de 6% nos quais
o envolvimento do ovário contralateral é
apenas microscópico, salientando a importância da biopsia do ovário contralateral
em pacientes para os quais se planeia uma
cirurgia conservadora. A disseminação linfáTumores raros do ovário
45-50%
20%
2%
1%
20%
6%
tica afecta primeiro a cadeia ilíaca comum e
o grupo inferior dos gânglios para-aórticos e
apenas subsequentemente os gânglios mediastínicos e supraclaviculares. As metástases por via sanguínea para órgãos à distância
ocorrem tipicamente numa fase tardia, para
o fígado, pulmões, rins, e ossos.
Características patológicas
Os disgerminomas são caracteristicamente
sólidos e bem capsulados, com diâmetro
médio de 15 cm. Ao corte são lobulados,
moles/carnudos e de tonalidade brancoacinzentada ou ligeiramente acastanhada.
Microscopicamente têm características sobreponíveis ao tumor homólogo testicular
(seminoma). São constituídos por uma população relativamente monótonas de células germinativas primordiais, poligonais
com abundante citoplasma que varia de
claro a eosinoﬁlico contendo glicogénio.
Os núcleos são volumosos centrais arredondados por vezes de aspecto vesiculoso
ou contendo um ou mais pequenos nucléolos. As ﬁguras de mitose são geralmente
numerosas. As células tumorais são geralmente separadas por ﬁnos septos ﬁbrosos
que podem apresentar-se edematosos
e inﬁltrados por linfócitos T. Em 5% dos
germinomas há células gigantes do sinciciotrofoblasto, não traduzindo um componente de coriocarcinoma, e não afectando
o prognóstico. Não há critérios histológicos
bem deﬁnidos para graduar a agressividade
da neoplasia, embora uma celularidade muito aumentada, invasão tumoral vascular,
425
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Quadro 4. Frequência de tumores malignos de células germinativas do ovário
6.2. TUMOR DO SEIO ENDODÉRMICO
Clínica
É a segunda neoplasia maligna de células
germinativas mais frequente em crianças e
mulheres jovens a seguir ao disgerminoma,
representando cerca de 20% das neoplasias
malignas das células germinativas21. A idade
média é de 19 anos, sendo contudo tão frequente como o disgerminoma nas primeiras
duas décadas. Os sintomas de apresentação
são geralmente aumento do volume abdominal e dor de curta duração (uma semana
ou menos em metade dos casos). Rotura do
tumor, antes ou durante a intervenção, ocorre em 1/3 dos casos.
Os níveis séricos de α-fetoproteína tipicamente estão elevados, superiores a 20
ng/ml, podendo atingir facilmente valores
de 1.000 ng/ml. Na medida que a α-fetoproteína tem uma semivida biológica de
cerca de cinco dias, a determinação dos
níveis séricos no período pós-operatório
426
imediato ainda pode ser útil para estabelecer valores de base. Na ausência de doença
residual, os níveis séricos de α-fetoproteína
no pós-operatório caem para o normal em
quatro a seis semanas. Um aumento destes
níveis séricos é indicativo de recorrência,
mesmo antes de haver evidência clínica.
O CA 125 e o CEA também estão elevados20.
Os tumores do seio endodérmico são morfologicamente heterogéneos, podendo diferenciar-se em várias estruturas endodérmicas, variando desde estruturas com origem
no intestino primitivo, até aos seus derivados de origem extra-embrionária ou embrionária do tipo somático (como sejam intestino e fígado). Por isso mesmo, o termo
«tumor primitivo endodérmico» seria talvez
mais apropriado ao deﬁnir as possíveis linhas
de diferenciação quer epitelial quer mesenquimatosa que ocorrem nesta neoplasia.
Características patológicas
Estes tumores são quase invariavelmente
unilaterais e grandes (média de 15 cm) com
uma superfície externa lisa. São sólidos ao
corte, carnudos acinzentados ou acastanhados com extensas áreas hemorrágicas e
áreas quísticas. Se houver calciﬁcações associadas devem levantar a suspeição de outro
componente de tumor germinativo, tipicamente um teratoma quístico maduro, que
está presente em 15% dos casos.
Do ponto de vista microscópico, estes tumores mostram uma mistura de diferentes padrões, dos quais os mais frequentes são o reticular, o pseudopapilar, o festonado (com os
característicos corpos de Schiller-Duval). Outros padrões incluem o polivesicular (que se
pensa representa estruturalmente a transição
do saco vitelino primário para o saco vitelino
secundário, de menores dimensões). Outros
padrões menos frequentes, mas claramente
distintos, são o padrão hepatóide e glandular, ambos indicadores de uma diferenciação
embrionária, somática. A diferenciação hepatóide está presente em 40%, e pode mimetizar a variante ﬁbrolamelar do carcinoma
Capítulo 25
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escasso componente linfocitário peritumoral, marcado pleomorﬁsmo nuclear e um
índice mitótico superior a três mitoses/10
CGA tenham sido características descritas em «disgerminoma anaplásicos» e conotadas com uma maior agressividade20.
Do ponto de vista imuno-histoquímico,
estas células caracteristicamente são imunorreactivas para vimentina e fosfatase
alcalina placentar (PLAP) e nalguns casos
também apresentam imunomarcação para
NSE (enolase neuro-especíﬁca), CK, desmina GFAP (proteína glial ﬁbrilar acídica) e αinibina. Em 92 a 100% há expressão para o
produto do gene c-kit (CD117). Esta expressão está relacionada com a mutação deste
gene identiﬁcada em 65% dos disgerminomas e que é diferente quanto à localização,
tipo e frequência das mutações deste gene
identiﬁcadas no seminoma23. Observa-se
ainda consistentemente negatividade para
o antigénio epitelial de membrana (EMA) e
antigénio carcino-embrionário (CEA).
6.3. CARCINOMA EMBRIONÁRIO
O carcinoma embrionário é o menos diferenciado de todas as neoplasias de células
germinativas ováricas, e tem capacidade pluripotencial, tal como o disgerminoma. É assim
capaz de diferenciação ao longo de várias vias,
incluindo a via de estruturas somáticas ou no
sentido de componentes extra-embrionários,
como o seio endodérmico ou coriocarcinoma.
No entanto os tumores que exibem uma diferenciação óbvia em qualquer uma destas direcções são melhor classiﬁcados como tumores malignos mistos de células germinativas.
Assim sendo, os carcinomas embrionários puros do ovário são extremamente raros, constituindo 2 a 3% de todas as neoplasias malignas
de células germinativas. O carcinoma embrionário ocasionalmente pode ocorrer no contexto de um gonadoblastoma pré-existente.
Clínica
A maioria das pacientes tem entre quatro
a 28 anos de idade, com uma média de 12
anos, das quais pelo menos metade são prépúberes21. A maioria apresenta sintomas e
Tumores raros do ovário
sinais decorrentes de massa abdominal ou
pélvica e, ao contrário dos tumores do seio
endodérmico e disgerminomas, em 2/3 há
manifestações hormonais, estando os níveis séricos de βHCG geralmente elevados,
devido à produção de βHCG pela neoplasia.
As manifestações endócrinas traduzem-se
geralmente por pseudoprecocidade isossexual, sangramento irregular, amenorreia ou
hirsutismo. A α-fetoproteína sérica também
está ligeiramente elevada nalguns pacientes, sem que isso signiﬁque um componente
de tumor do seio endodérmico.
Características patológicas
Estes tumores são tipicamente unilaterais e
grandes com tamanho médio de 17 cm, sólidos amolecidos, com áreas de hemorragia e
necrose e um componente quístico minoritário. Do ponto de vista microscópico é uma
neoplasia constituída por células muito pleomórﬁcas de tamanho médio a grande com
uma disposição em toalha, ninhos ou, em
tumores mais diferenciado, formando estruturas nitidamente epiteliais, glandulares ou
papilares. Há uma intensa actividade mitótica, extensa necrose e há frequentemente
células do sinciciotrofoblasto.
É importante o diagnóstico diferencial com
o disgerminoma anaplásico, tendo esta diferenciação importante implicação prognóstica e terapêutica. Por vezes, do ponto de vista
patológico, também se pode pôr o problema do diagnóstico diferencial com carcinomas indiferenciados com origem no epitélio
de superfície, mas a faixa etária afectada é
completamente distinta.
6.4. CORIOCARCINOMA
A maioria dos coriocarcinomas que envolvem
o ovário representa metástases de tumores
uterinos. O coriocarcinoma ovárico primitivo
é extremamente raro e pode desenvolver-se
no contexto de uma gravidez ectópica ovárica (então é do tipo gestacional, que é o mais
frequente) ou como uma forma de neoplasia
427
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hepatocelular e a variante glandular pode
traduzir-se por glândulas do tipo intestinal ou
endometrióide. A presença de glóbulos hialinos PAS-diastase (ácido periódico de Schiﬀ
após digestão pela diastase) resistentes, de
localização quer intracitoplasmática quer extracitoplasmática e de agregados de material
do tipo membrana basal, conhecidos com padrão parietal de tumor do seio endodérmico,
são bons indicadores histológicos para esta
neoplasia. Os corpos de Schiller-Duval, tidos
como patognomónicos, estão apenas presentes em 13 a 20% dos casos.
Do ponto de vista imuno-histoquímico, estes
tumores são tipicamente imunorreactivos
para α-fetoproteína, e frequentemente para a
A-1 antitripsina, observando-se positividade
para citoqueratinas e CD34. O CEA é positivo apenas na variante glandular e hepatóide
sendo os anticorpos EMA e CK7 negativos.
Clínica
Estes tumores tipicamente ocorrem em mulheres abaixo dos 20 anos de idade podendo este perﬁl etário estar falseado devido,
na maioria dos casos descritos na literatura,
a discriminação entre coriocarcinoma gestacional e não gestacional em mulheres
numa idade reprodutiva não ter sido efectuada de forma correcta, ou seja, baseada
em análises de ADN20.
É um tumor raro na forma pura, constituindo
menos de 1% dos tumores de células germinativas malignas do ovário.
As manifestações clínicas são sobreponíveis às dos outros tumores de células
germinativas malignos, havendo também
manifestações hormonais causadas pela
produção de βHCG. Há frequentemente
sangramento extenso quer nos focos metastáticos quer no próprio tumor, podendo
resultar em hemoperitoneu.
428
Características patológicas
São tumores grandes, friáveis e hemorrágicos. Do ponto de vista histológico caracterizam-se pela presença em íntima associação
de células do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto, havendo extensas áreas de necrose e hemorragia, e, tipicamente, grande
variabilidade de área para área, quer quanto a arquitectura, quer quanto à celularidade. Do ponto de vista imuno-histoquímico,
observa-se positividade para as citoqueratinas em todos os três tipos do trofoblasto,
com positividade para a βHCG e α-inibina
no sinciciotrofoblasto.
6.5. TERATOMAS
Os teratomas são tumores de células germinativas constituídos por uma mistura de
tecidos derivados de dois ou três folhetos
embrionários (ectoderme, mesoderme ou
endoderme). A grande maioria dos teratomas são benignos e quísticos, contendo
elementos maduros e são designados teratomas quísticos maduros ou quistos dermóides. A presença de tecido imaturo obriga a
um diagnóstico de teratoma imaturo que
é potencialmente maligno. No entanto os
quistos dermóides quísticos que contêm
apenas pequenos focos de tecido imaturo
têm um comportamento benigno22. Raramente, os teratomas podem ser predominante ou exclusivamente constituídos por
tecidos endodérmicos ou ectodérmicos – teratomas monodérmicos.
6.5.1. TERATOMAS IMATUROS
Clínica
São o terceiro tumor maligno de células
germinativas do ovário em frequência, representando 20% destes tumores e 1%
dos cancros do ovário em geral. Apenas
3% dos teratomas ováricos são imaturos25.
Ocorrem predominantemente nas primeiras duas décadas de vida com um pico de
incidência dos 14 aos 19 anos. Raramente
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de células germinativas (coriocarcinoma não
gestacional). Este pode acontecer na forma
pura ou, mais frequentemente, como um
componente de um tumor misto de células
germinativas. Em mulheres em idade reprodutiva, a distinção entre a forma gestacional
e não gestacional do coriocarcinoma puro
não pode ser feita com certeza absoluta baseando-se apenas em critérios histológicos.
São necessárias análises do ADN para excluir
a presença de um componente paterno,
para conﬁrmar que se trata de um coriocarcinoma não gestacional21,24.
É um tumor maligno com diferenciação trofoblástica, constituído por células do citotrofoblasto, sinciciotrofoblasto e trofoblasto
extraviloso. A presença isolada de células do
sinciciotrofoblasto não é suﬁciente para o
diagnóstico de coriocarcinoma. Aliás, a sua
presença isolada em tumores malignos de
células germinativas doutros tipos (ex.: disgerminoma, carcinoma embrionário e poliembriomas) ou mesmo em outros tumores
não germinativos, não altera quer o diagnóstico, quer o prognóstico ou o tratamento.
Características patológicas
Os teratomas imaturos são quase sempre
unilaterais mas um segundo teratoma quístico maduro está presente em 5 a 10% dos
casos no ovário contralateral20. São tumores
geralmente grandes (tamanho médio de 18
cm), capsulados, e apresentam rotura em
Tumores raros do ovário
50% dos casos. São em secção predominantemente sólidos, com aspecto variegado,
podendo ter áreas quísticas, de hemorragia
e de necrose.
Os focos de gliomatose peritoneal consistem em múltiplos pequenos nódulos
peritoneais superficiais, branco-acinzentados, semelhantes aos que ocorrem na
tuberculose miliar. Geralmente estão localizados no peritoneu pélvico e podem
estar limitados à imediata vizinhança do
tumor ovárico, parecendo por vezes relacionados com o ponto de rotura do tumor. Está também referido envolvimento
do peritoneu pélvico e abdominal difuso,
em placa. Os nódulos variam em tamanho
entre 0,1 e 1,1 cm com uma média de 0,3
cm. Em contraste com estes depósitos maduros, os focos metastáticos teratomatoso
imaturos tendem a ser em menor número,
em maior tamanho e tendem a associar-se
com aderências.
Do ponto de vista microscópico todos os
três folhetos germinativos são geralmente
evidentes e a maioria dos tumores contém
uma mistura de elementos maduros e imaturos. Há habitualmente um claro predomínio de elementos derivados da ectoderme e
mesoderme e é nestes últimos que a imaturidade é mais evidente. O elemento imaturo
mais frequentemente encontrado é neuroepitélio, sendo também frequentes o epitélio
imaturo e a cartilagem.
O sistema de graduação dos teratomas imaturos baseia-se na quantidade de neuroepitélio imaturo encontrado no tumor. Este
classiﬁca-se assim em grau I, II e III, sendo
esta classiﬁcação puramente histológica,
representando o grau III aquele em que há
maior componente de tecido imaturo. Foi
também recentemente proposto um sistema de graduação com apenas dois graus
(baixo grau e alto grau) também baseado na
proporção de neuroepitélio26.
Os teratomas imaturos são um componente frequente de tumores mistos de
células germinativas, e como tal devem
429
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podem ocorrer acima dos 40 anos de idade.
As pacientes queixam-se de uma massa abdominal palpável dolorosa, podendo haver
na história clínica antecedentes de quistos
dermóides removidos meses ou anos antes,
tipicamente múltiplos e com rotura. Níveis
séricos de α-fetoproteína elevados são encontrados em até 60% das pacientes com
teratomas imaturos, mas geralmente em
níveis muito inferiores aos observados em
outros tumores germinativos. Nalguns teratomas imaturos com α-fetoproteína elevada, foi feita a pesquisa exaustiva de outro
componente germinativo, não tendo sido
encontrado20. Outros marcadores tumorais
usados no seguimento destas neoplasias
incluem a βHCG, CA 19.9, CA 125 e CEA.
Estes tumores crescem rapidamente e a
disseminação extra-ovárica está presente
aquando da laparotomia inicial em cerca de
1/3 dos casos. Como resultado de rotura ou
de penetração capsular, há disseminação tumoral na cavidade peritoneal.
Depósitos metastáticos peritoneais de tecido teratomatoso maduro, por vezes chamados «implantes», são frequentemente
compostos exclusivamente ou quase exclusivamente de tecido glial maduro –
«gliomatose peritoneal». Este fenómeno
ocorre em cerca de 10% dos pacientes com
teratomas imaturos e é biologicamente
benigno se os implantes também forem
histologicamente maduros. Estes elementos teratomatosos maduros gliais também
podem ocorrer fora do peritoneu, no
omento ou nos gânglios linfáticos. Não são
específicos do teratoma imaturo, ocorrendo aliás mais frequentemente no contexto
de um teratoma sólido maduro20.
6.5.2. TERATOMAS MONODÉRMICOS
São formas raras de teratomas quísticos maduros compostos exclusivamente de tecidos
derivados de um único folheto germinativo.
A forma mais frequente de teratoma monodérmico é aquela em que se forma exclusivamente tecido tiroideu e representa 2,7%
de todos os teratomas ováricos25. O termo
«struma ovarii» é apenas aplicado aos teratomas compostos predominante ou exclusivamente de tecido tiroideu. Pode traduzir-se
por tecido tiroideu normal ou apresentar
todas as patologias também observadas a
nível da tiróide.
O segundo teratoma monodérmico em
frequência é o carcinóide ovárico que se
caracteriza pela presença de um tumor carcinóide geralmente com características sobreponíveis às descritos no tubo gastrointestinal. Pode ocorrer na forma pura (15%),
ou mais geralmente em combinação com
outros elementos teratomatosos (85%), tais
como quisto dermóide ou «struma ovarii»,
neste último caso constituindo a entidade conhecida como «strumal carcinoid»22.
Pode cursar com síndrome carcinóide, que
tipicamente desaparece após remoção do
tumor.
Como exemplo de outros teratomas monodérmicos salientam-se os tumores de
origem neuroectodérmica. São raros, e a
maioria está associada a outros elementos
teratomatosos, havendo contudo alguns
casos descritos de formas puras que repro-
430
duzem os tumores que ocorrem no sistema
nervoso central. Há formas bem diferenciadas, como ependimomas, tumores pouco
diferenciados como o PNET e o meduloepitelioma e formas anaplásicas como o glioblastoma multiforme.
6.5.3. TUMORES MALIGNOS MISTOS
DE CÉLULAS GERMINATIVAS
São tumores constituídos por dois ou mais
elementos celulares germinativos neoplásicos, já descritos neste capítulo. Correspondem a menos de 10% de todos os tumores
de células germinativas malignas do ovário.
O disgerminoma é o componente maligno
mais frequente, seguido do tumor do seio
endodérmico e do teratoma imaturo. O carcinoma embrionário e o coriocarcinoma são
relativamente menos frequentes (ocorrem
em 20% dos casos).
Os teratomas quísticos maduros com transformação maligna secundária (mais frequentemente carcinoma espinhocelular)
estão excluídos desta categoria, assim como
o gonadoblastoma e outros tumores mistos de células germinativas e dos cordões
sexuais/estroma.
7. TUMORES MISTOS DE CÉLULAS
GERMINATIVAS E DOS CORDÕES
SEXUAIS/ESTROMA
São tumores constituídos por células germinativas e elementos estromais, dos
quais o representante mais frequente é o
gonadoblastoma.
Clínica
É um tumor raro, que ocorre quase exclusivamente em gónadas disgenéticas, em pacientes jovens, frequentemente antes dos
20 anos. As pacientes são geralmente fenotipicamente mulheres virilizadas mas quase
todas são genotipicamente do sexo masculino, isto é, têm um cromossoma Y22.
Capítulo 25
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ser exaustivamente estudados. Deve ser
feito o diagnóstico diferencial com carcinossarcomas que frequentemente exibem
uma grande variedade de tipos de tecidos,
mas que ocorrem predominantemente em
mulheres pós-menopáusicas, enquanto os
teratomas imaturos quase nunca foram
relatados nesta faixa etária. Também a variante monodérmica do teratoma imaturo
(tumor neuroectodérmico maligno) deve
claramente ser identificado.
8. OUTROS TUMORES PRIMITIVOS
A enorme variedade de tipos diferentes de
tumores primitivos que podem ocorrer no
ovário reﬂecte a origem diversiﬁcada ou
mesmo desconhecida de muitos destes tumores, tornando uma classiﬁcação baseada
na sua histogénese impraticável.
No quadro 5, referem-se os tumores mais
frequentes dentro desta categoria, dos quais
Tumores raros do ovário
salientamos o carcinoma de células pequenas do tipo hipercalcémico e do tipo pulmonar, e o carcinoma hepatóide.
8.1. CARCINOMA DE CÉLULAS
PEQUENAS DO TIPO HIPERCALCÉMICO
Clínica
Este tumor ocorre em mulheres entre os dois
e os 46 anos com uma média de 24 anos e
está associado com hipercalcemia em 2/3
dos casos. Esta regride espontaneamente
após o tumor ser excisado. Manifestam-se
ainda por distensão abdominal ou dor e,
em 50% dos casos, o tumor é diagnosticado
num estádio avançado, com disseminação
extra-ovárica aquando da laparotomia27.
Características patológicas
Macroscopicamente o tumor é geralmente
grande (15 a 20 cm) e predominantemente
sólido, de tonalidade creme, podendo ter necrose, hemorragia e degenerescência quística
(Fig. 3). Histologicamente há dois padrões, o
mais frequente corresponde a proliferação
mitoticamente muito activa, de células pequenas compactadas, em toalha, assemelhando-se a um linfoma ou a um tumor de
células da granulosa juvenil, ou a um PNET.
Há estruturas do tipo folicular revestidas por
células tumorais em 80% dos casos, contendo
nos pseudolumina material ﬂuido eosinofílico
acelular. O segundo tipo histológico é constituído por células de maiores dimensões com
características epitelióides ou rabdóides e
citoplasma mais abundante eosinofílico, frequentemente observando-se nucléolos proeminentes. Estes tumores são tipicamente
citoqueratina positivos (citoqueratinas 8 e 18)
e EMA positivos, com co-expressão de vimentina, mas negativos para α-inibina.
8.2. CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS
DO TIPO PULMONAR
Estes tumores extremamente malignos são
histologicamente similares aos carcinomas
431
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Características patológicas
O gonadoblastoma é mais frequentemente
observado na gónada direita e é bilateral
em 38% dos casos. Os gonadoblastomas
puros são tipicamente pequenos, inferiores a 8 cm, podendo estar completamente
calcificados. Quando há um componente
de tumor de células germinativas maligno
associado, apresentam maiores dimensões. Em 20% dos casos têm origem em
gónadas em fita.
Microscopicamente é composto por ninhos
de células germinativas primordiais intimamente misturadas com elementos dos
cordões sexuais semelhantes a células de
Sertoli imaturas e células da granulosa. Estas
rodeiam espaços arredondados preenchidos
com material eosinóﬁlo do tipo da membrana basal. Células de Leydig ou células luteínicas estão presentes no estroma na maior
parte dos casos e são responsáveis pelas manifestações endócrinas.
O desenvolvimento, neste contexto, de um
tumor maligno de células germinativas
acontece em cerca de 50% dos casos, mais
frequentemente sob a forma de disgerminoma e, menos frequentemente de tumor
do seio endodérmico, carcinoma embrionário, coriocarcinoma ou teratoma imaturo.
O risco de malignização é de cerca de 28%
aos 20 anos para as doentes com disgenesia gonadal pura e 19% na mesma faixa etária para as doentes com disgenesia
gonadal mista22.O gonadoblastoma puro
é benigno.
—
—
—
—
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—
—
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—
—
—
Carcinoma de células pequenas do tipo hipercalcémico.
Carcinoma de células pequenas do tipo pulmonar.
Carcinoma neuroendócrino de grandes células.
Carcinoma hepatóide.
Mesotelioma primitivo do ovário.
Tumor de Wilms.
Coriocarcinoma gestacional.
Mola hidatiforme.
Carcinoma adenóide quístico.
Tumor de células basais.
Tumor wolﬃano do ovário.
Paraganglioma.
Mixoma.
Tumores dos tecidos moles não especíﬁcos do ovário.
Outros.
Adaptado da classiﬁcação da OMS, 2003.
A
B
Figura 3. Tumor de células pequenas do tipo hipercalcémico. A: tumor com área central quística e hemorrágica.
B: aspecto microscópico.
de pequenas células do pulmão, pondo o
problema do diagnóstico diferencial com
metastização de tumor primitivo pulmonar. Os doentes são geralmente mais velhos do que aqueles com carcinoma de
células pequenas do tipo hipercalcémico e
a maioria apresenta-se num estádio avançado da doença.
Apesar da histogénese destes tumores não
ser clara, a coexistência de alguns com carcinomas endometrióides ou com tumores
de Brenner sugere uma origem no epitélio
de superfície.
432
8.3. CARCINOMA NEUROENDÓCRINO
DE GRANDES CÉLULAS = CARCINOMA
INDIFERENCIADO DE NÃOPEQUENAS
CÉLULAS DO TIPO NEUROENDÓCRINO
Apenas duas séries de carcinomas neuroendócrinos de não-pequenas células foram
publicadas28,29. Os pacientes situam-se numa
idade etária reprodutora ou para além desta,
com uma média de 56 anos. O modo de apresentação é de uma massa pélvica na maioria
dos casos. Nas séries publicadas há associação com tumores do epitélio de superfície
Capítulo 25
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Quadro 5. Classiﬁcação de outros tumores primitivos do ovário
8.4. CARCINOMA HEPATÓIDE
É uma neoplasia primitiva ovárica que histologicamente se assemelha ao carcinoma hepatocelular e como tal é positiva do ponto
de vista imuno-histoquímico para a α-fetoproteína e α-1 antitripsina. A maior parte das
mulheres são pós-menopáusicas e o tumor
é geralmente diagnosticado num estádio
avançado. Coexiste geralmente elevação sérica da α-fetoproteína e também do CA 125.
O carcinoma hepatóide deve ser distinguido do carcinoma hepatocelular metastático para o ovário (que é uma raridade), e
de outros tumores constituídos por células
com um citoplasma abundante eosinofílico, particularmente a variante hepatóide
do tumor do seio endodérmico, o tumor de
células esteróides e os carcinomas com células oxifílicas.
9. LESÕES PSEUDOTUMORAIS
São lesões não-neoplásicas que podem mimetizar uma neoplasia ovárica quer do pon-
to de vista clínico quer do ponto macroscópico, quer ainda do ponto de vista histológico
(Quadro 6).
9.1. EDEMA MACIÇO DO OVÁRIO
É uma lesão pseudotumoral que se traduz
por aumento do volume de um ou ambos os
ovários devido a edema. Pensa-se resultar de
torção parcial ou intermitente, comprometendo a drenagem venosa e linfática, sem
causar necrose isquémica30.
Clínica
Ocorre em mulheres na segunda e terceira
décadas, com uma média de 21 anos30. Raramente pode acontecer em doentes prépúberes. Os sintomas de apresentação são
geralmente dor abdominal aguda ou massa
anexial e, menos frequentemente, distúrbios
menstruais. Por vezes apresentam-se com
hirsutismo ou virilização, acompanhados de
níveis séricos elevados de testosterona ou
outros androgénios.
Características patológicas
O ovário está aumentado de volume podendo
atingir 35 cm de diâmetro (média de 11 cm)31
com uma superfície externa esbranquiçada
e opaca. A superfície de secção tipicamente
exsuda líquido aquoso. Histologicamente
observa-se edema difuso da porção medular
e do córtex interno, estando relativamente
poupado o córtex superﬁcial e a albugínea,
por vezes de aspecto espessado/ﬁbrótico.
Quadro 6. Classiﬁcação das lesões pseudotumorais do ovário
—
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—
—
—
—
Luteoma da gravidez.
Hipertecose estromal.
Hiperplasia estromal.
Fibromatose.
Edema maciço do ovário.
Outros.
Adaptado da classiﬁcação da OMS, 2003.
Tumores raros do ovário
433
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(em sete casos tumores mucinosos e num
caso tumor endometrióide), quer benignos,
quer malignos. O componente neuroendócrino consiste em células de tamanho médio
a grande com núcleos com nucléolos proeminentes e frequentes mitoses. O diagnóstico é conﬁrmado através da imunomarcação
para marcadores neuroendócrinos.
10. NEOPLASIAS OVÁRICAS LINFÓIDES
E HEMATOPOIÉTICAS
10.1. LINFOMAS
Os linfomas primários do ovário são extremamente raros, constituindo 0,1 a 0,2% de
todos os linfomas. Uma excepção ocorre em
áreas onde o linfoma de Burkitt é endémico
onde é responsável por mais de metade dos
tumores ováricos em pacientes jovens. O envolvimento do ovário por linfomas malignos
pode ocorrer sob três formas32.
Uma forma é o envolvimento incidental do
ovário no contexto de um linfoma generalizado. É a forma mais comum, e ocorre em
cerca de 20% dos pacientes com linfoma
disseminado.
A outra forma pode ser a apresentação de
um linfoma disseminado até então desconhecido. Acontece em 0,3% dos pacientes
com linfoma. A maioria destes pacientes
também tem envolvimento ganglionar
oculto e doença generalizada cuja tradução clínica ocorre geralmente num curto
espaço de tempo após a descoberta da
massa ovárica.
A terceira forma é a do linfoma ovárico,
como um linfoma primitivo extraganglionar.
Este diagnóstico é actualmente questionado, sugerindo-se que todos os linfomas aparentemente primários do ovário devem ser
tratados como uma manifestação local de
doença sistémica.
434
Clínica
A faixa etária afectada tem a ver com o tipo
histológico do linfoma, e não com o órgão
em causa. Os linfomas que mais frequentemente envolvem o ovário são, nos países
ocidentais, o linfoma B difuso de grandes
células, (mais frequentemente na faixa etária dos 35-45 anos), e o linfoma folicular (que
acontece numa idade mais tardia). O linfoma de Burkitt endémico tipicamente afecta
crianças dos cinco aos 10 anos, podendo
também afectar adultos. A variante esporádica ocorre geralmente em adultos jovens,
ocasionalmente no decurso de gravidez.
Aspectos patológicos
O envolvimento linfomatoso ovárico é bilateral em 50% dos casos, independentemente do
estádio. O linfoma de Burkitt é quase sempre
bilateral. Os ovários podem estar grandemente aumentados, atingindo 15 cm de diâmetro.
Se o envolvimento é incidental no contexto
de um linfoma disseminado, podem ter o tamanho normal ou mostrarem apenas ligeiro
aumento do volume. Os ovários geralmente
não apresentam aderências e mostram uma
superfície nodular ou bosselada, tendo em
secção um aspecto lardáceo característico.
10.2. LEUCEMIAS
A inﬁltração leucémica do ovário é mais
frequente do que a inﬁltração linfomatosa,
e é mais frequente em crianças do que em
adultos. Em autópsia, 2/3 dos doentes com
leucemia apresentavam inﬁltração ovárica,
apesar de clinicamente o aumento do volume ovárico ser raro32. A leucemia a nível do
ovário também pode ser uma manifestação
primária da doença ou manifestar-se como
envolvimento secundário disseminado.
11. TUMORES OVÁRICOS METASTÁTICOS
Os ovários são frequentemente sede de neoplasia metastática. As metástases para os
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Podem observar-se células isoladas ou pequenos grupos de células estromais luteinizadas por entre estruturas ováricas preservadas,
que se pensa serem a fonte de produção excessiva de hormonas esteróides nos pacientes que se apresentam com virilização. Estes
focos de luteinização estão geralmente conﬁnados às áreas edematosas mas podem também ser encontrados no ovário contralateral,
edematoso ou não edematoso. Pensa-se que
estas alterações estão em relação com o tempo de duração dos sintomas.
Clínica
As metástases ováricas são geralmente uma
manifestação de doença neoplásica disseminada, ocorrendo alguns anos após o diagnóstico da neoplasia primitiva. No entanto,
a metastização para o ovário pode preceder
a descoberta do tumor primitivo, e, nesses
casos, uma idade de aparecimento mais
precoce que a da faixa etária normalmente
associada às neoplasias primitivas do ovário pode alertar para o facto de se tratar de
neoplasia metastática, nomeadamente de
origem gástrica ou mamária, visto que estes
tumores ocorrem mais frequentemente em
mulheres mais jovens.
Cerca de 90% das metástases ováricas têm
origem no aparelho gastrointestinal e
aparelho genital feminino, seguindo-seTumores raros do ovário
-lhes em frequência as metástases com origem mamária33.
Em séries de autópsia de mulheres falecidas
por cancro da mama, em 40% foram observadas metástases ováricas de carcinoma da
mama. O envolvimento ovárico em pacientes que sofreram ooforectomia terapêutica
por disseminação da doença é de 30%, e inferior a 10% quando a ooforectomia é «proﬁláctica»34. As metástases correspondem a
carcinomas ductais em 75% dos casos e a
carcinomas lobulares em 25%, reﬂectindo
uma proporção mais elevada de metastização ovárica nos carcinomas lobulares.
As metástases ováricas de tumores primitivos do tubo gastrointestinal são das mais
frequentes, tendo sido identiﬁcadas na autópsia em 15 a 50% das mulheres com carcinoma gástrico, e em 15 a 30% das mulheres
com carcinoma colorrectal. No entanto, em
séries clínicas, as metástases ováricas só são
diagnosticas em 3 a 8% dos casos34.
A metástase do carcinoma colorrectal (mais
frequentemente com origem no cólon sigmóide e recto) é aquela que mais frequentemente
mimetiza uma neoplasia primitiva ovárica, sobretudo quando a este nível apresenta características do tipo mucinoso ou endometrióide.
A parecença destes tumores do ponto de vista
clínico, macro e microscópico, com tumores
primitivos ováricos ainda é agravada pelo facto de ocasionalmente ocorrer associada a uma
pseudo-síndrome de Meigs e a níveis séricos
elevados de CA 125 (o que acontece em cerca
de 1/3 dos casos de carcinomas colorrectais
metastáticos para o ovário).
Também frequentemente carcinomas com
origem uterina metastizam para os ovários
e, sendo de tipo histológico semelhante, é
necessário averiguar se se trata de tumores
primários síncronos ou efectivamente de lesões metastáticas.
Características patológicas
As características que favorecem metastização são a bilateralidade (75% de todos os casos são bilaterais), o que raramente acontece
435
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ovários podem ser síncronas ou metacrónicas
com o tumor primitivo. No caso de a apresentação ser desfasada no tempo, quando o local
primitivo da neoplasia ainda não foi identiﬁcado e o tumor ovárico é a primeira manifestação da doença, o diagnóstico de doença metastática é difícil, colocando grandes desaﬁos,
quer do ponto de vista clínico, quer do ponto
de vista patológico. Isto porque as metástases
ováricas podem apresentar as mesmas características macroscópicas e microscópicas que
os tumores ováricos primitivos, tornando o
seu reconhecimento extremamente difícil.
Acresce que uma pequena percentagem de
mulheres com neoplasia ovárica metastática
pode apresentar alterações menstruais, metrorragias ou virilização, devido à presença de
células estromais luteinizadas induzidas pela
neoplasia33. Este aspecto pode erradamente
sugerir um diagnóstico de tumor dos cordões
sexuais/estroma.
As vias de disseminação para o ovário da
neoplasia primitiva incluem: a via linfática,
a via hematogénica, a via transcelómica, a
via transluminal que se pensa ser a que mais
frequentemente ocorre nos carcinomas do
endométrio e da trompa e por inﬁltração directa, em contiguidade.
fológico, variando desde lesões de aspecto
benigno do tipo do cistadenoma até lesões
do tipo borderline e de carcinoma franco.
12. TRATAMENTO DOS TUMORES
DE CÉLULAS GERMINATIVAS
Os tumores de células germinativas do ovário são menos frequentes que as neoplasias
epiteliais malignas. Afectam, contudo, com
maior frequência as jovens com potencial
para procriarem pelo que devem se alvo de
tratamento ainda mais especializado. Esta
aproximação terapêutica, multidisciplinar,
deve ser ainda mais atenta pois além de
atingirem maioritariamente jovens com pico
de incidência na segunda e terceira década
de vida tendem a um aumento de incidência
em algumas áreas geográﬁcas, mas mantêm
a uma possibilidade curativa elevada.
Em contraste com os tumores epiteliais os tumores de células germinativas apresentam-se
em dois terços dos casos no estádio I, sendo
raros os tumores diagnosticados no estádio
IV e cerca de um terço restante no estádio III.
Os marcadores BHCG (gonadotroﬁna coriónica) e AFP (α-fetoproteína) são preciosos
no diagnóstico discriminativo e sobretudo
na avaliação da eﬁcácia terapêutica e controlo clínico.
Como já dissemos e, em contraste com os
tumores epiteliais, 60 a 70% dos tumores
de células germinativas diagnosticam-se no
estádio I, estando no estádio III a quase totalidade dos restantes.
Quadro 7. Possíveis indicadores de metastização para o ovário
—
—
—
—
—
—
436
Bilateralidade (sobretudo nos tipos histológicos mucinoso e endometrióide).
Tumores pequenos, superﬁciais e multinodulares.
Invasão linfovascular.
Reacção desmoplásica peritumoral.
Disseminação extra-ovárica extensa.
História clínica compatível.
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com tumores primitivos ováricos mucinosos
ou endometrióides, com os quais se podem
confundir histologicamente. Também favorece o diagnóstico de doença metastática
a presença de múltiplos nódulos tumorais,
quer na superfície do ovário quer ocupando
todo o órgão, e um tamanho inferior a 10
cm, embora este possa ser muito variável.
Recentemente foi proposto um algoritmo
para diferenciar, em exame extemporâneo,
tumor primitivo de tumor metastático envolvendo os ovários, que se tem provado útil
nos casos mais difíceis que correspondem a
tumores mucinosos e adenocarcinomas de
baixo grau, nomeadamente do tipo endometrióide. Com este algoritmo tem-se atingindo uma taxa de acuidade de 81 a 90%.
Neste algoritmo, os carcinomas são considerados como metastáticos quando são bilaterais, e quando, sendo unilaterais têm menos
de 10 cm de diâmetro e pelo contrário, como
primários quando são unilaterais e com um
tamanho superior a 10 cm35-37.
As características microscópicas que também favorecem a natureza metastática
incluem um padrão de crescimento multinodular, presença neoplásica a nível da serosa, envolvimento de linfáticos ou de vasos
sanguíneos, particularmente a nível do hilo,
um padrão de crescimento inﬁltrativo por
entre estruturas foliculares preservadas, inﬁltração sob a forma de células isoladas ou
com formas em anel de sinete e um padrão
variável de nódulo para nódulo (Quadro 7).
As metástases com diferenciação mucinosa
frequentemente mostram um espectro mor-
12.1. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
CIRÚRGICO
A abordagem cirúrgica é diferente da dos tumores epiteliais por ser condicionada pela necessidade da preservação da fertilidade. Apesar da conservação do ovário contralateral e
do útero ser a regra, a atitude cirúrgica persiste ditada pelos achados laparoscópicos.
Mesmo nos disgerminomas, onde a bilateralidade é comum a ovariectomia bilateral
deve ser evitada pois na maioria dos casos
a quistectomia/tumorectomia possibilita
a manutenção de tecido ovárico viável no
pressuposto que a quimioterapia citostática
é curativa, podendo a anexectomia restante
ser efectuada de forma diferida após concluído o desejo reprodutor ou em caso de esterilidade inultrapassável.
A abordagem técnica obedece aos mesmos
parâmetros que nos tumores epiteliais, com
laparotomia ampla, inspecção completa de
toda a cavidade peritoneal, colheita de líquido ascítico ou de lavagem peritoneal para
estudo citológico.
Nos casos mais comuns em que o tumor se
conﬁna à pélvis, estádios precoces, estão
indicadas a biopsias do peritoneu parietal e
visceral (goteiras parieto-cólicas, mesentério, cúpulas diafragmáticas, sigmóide, fundo-de-saco de Douglas e peritoneu vesical).
Os gânglios pélvicos e para-aórticos estão
mais frequentemente envolvidos do que
nos tumores epiteliais pelo que há indicação
para biopsia electiva das adenopatias ou, na
ausência destas, para linfadenectomias.
Tumores raros do ovário
12.2. DISGERMINOMAS
São maioritariamente diagnosticados no estádio I apesar de poderem envolver os dois ovários e inﬁltrarem os gânglios retroperitoneais.
Tradicionalmente são sensíveis à radioterapia, outrora usada, particularmente nos tumores localizados à escavação pélvica, mas
relegada pela sensibilidade já conﬁrmada à
quimioterapia citostática com associações
fundamentadas nos derivados da platina.
Os ensaios do Gynecological Oncological
Group (GOG) iniciados há mais de 20 anos
com a associação cisplatina + vimbastina +
bleomicina (PVB)38, mostraram resultados
superiores no que concerne a sobrevivência
e morbilidade. Posteriormente a associação
bleomicina + etoposido + cisplatina (BEP)
demonstrou menor toxicidade. Este esquema de quimioterapia preconizado para os
tumores de células germinativas foi comparado (Quadro 8) com a associação vincristina
+ actinomicina D + ciclofosfamida (VAC)39 e é
hoje o tratamento standard para os tumores
no estádio I e III completamente ressecados
pertencentes aos tipos histológicos: teratoma imaturo de grau II e III completamente
ressecados, tumores do seio endodérmico,
tumores de células mistas, carcinomas embrionários e coriocarcinomas não gestacionais, aguardando-se conclusões deﬁnitivas
para os outros tipos histológicos.
12.3. TUMORES DE CÉLULAS
GERMINATIVAS NÃO DISGERMINOMAS
O tratamento consiste na generalidade, igualmente, na cirurgia seguida da quimioterapia.
12.4. TERATOMAS IMATUROS
Os teratomas imaturos, segundo mais frequente dos tumores de células germinativas malignos, ocorre frequentemente na
segunda e terceira décadas de vida: contêm
elementos embrionários e ocasionalmente
elementos mistos.
437
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Contribui para o diagnóstico e sobretudo
prognóstico mais favorável a apresentação
quase sempre unilateral (excepção para os
disgerminomas).
A ascite é menos frequente que nos tumores epiteliais mas a metastização peritoneal é
frequente assim com a inﬁltração ganglionar.
Têm ainda uma maior tendência para a disseminação por via hemática com possibilidade
de localização secundária no fígado e pulmão.
BEP
Cisplatina: 20 mg/m2 dias 1 a 5
Etoposido (VP-16): 100 mg/m2 dias 1 a 5
Bleomicina: 20 U/semanal
Ciclos de 21 dias
VAC
Vincristina: 2 mg dia 1 e 14 repete até nove vezes
Actinomicina D: 350 ug/m2 dias 1 a 5
Cisplatina: 20 mg/m2 dias 1 a 5
Ciclos de 21 dias
O mais importante factor de prognóstico e
indicador de terapêutica é o grau da lesão:
nas doentes no estádio IA com grau I a cirurgia conservadora da fertilidade assegura uma sobrevivência superior a 90% e a
quimioterapia adjuvante pode ser dispensada em favor da observação clínica; nas
outras situações de grau I e II mesmo que
em estádios iniciais a quimioterapia adjuvante é imperativa.
As localizações mais frequentes de disseminação são o peritoneu e os gânglios retroperitoneais, sendo a metastização visceral
(pulmão, fígado e cérebro) pouco frequente.
Antes do desenvolvimento da quimioterapia o prognóstico das doentes com tumores avançados era mau. A terapêutica com
quimioterapia citostática utilizando a associação PVB conseguiu uma sobrevivência
superior a 70% num grupo heterogéneo no
ensaio prospectivo do GOG.
Apesar de não haver ainda uma comparação prospectiva entre as associações PVB e
BEP a segunda associação tem sido preferida pela menor toxicidade e por, em analogia, ter apresentado melhores resultados
nos ensaios realizados nos tumores testiculares avançados.
No ensaio terapêutico do GOG para os carcinomas de células germinativas do ovário
438
avaliaram-se de forma prospectiva as associações VAC e BEP40 .Veriﬁcou-se superioridade da segunda associação apesar de nos
tumores avançados ainda não haver resultados claros.
12.5. TUMORES DO SEIO ENDODÉRMICO
São o terceiro grupo mais frequente. Produzem AFP (α-fetoproteína), factor prognóstico
importante e preditivo sensível do controlo
da doença.
É um tumor quase exclusivamente unilateral onde a atitude cirúrgica é a ovariectomia
unilateral. Contudo o estadiamento é indicado e a quimioterapia baseada, mais uma
vez, em associações contendo derivados da
platina, melhora a taxa de sobrevivência.
12.6. CARCINOMA EMBRIONÁRIO
E CORIOCARCINOMA NÃO GESTACIONAL
São muito raros e ambos libertam B-HCG e o
carcinoma embrionário também liberta AFP.
A falta de dados prognósticos depende da
raridade destes tumores mas também a cirurgia unilateral com cirurgia de citorredução e estadiamento são a regra assim como
a quimioterapia adjuvante com a associação
mais consensual BEP.
Capítulo 25
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Quadro 8. Esquemas empregues no ensaio do GOG, comparando BEP versus VAC
nos disgerminomas do ovário39
Contêm dois ou mais elementos e devem
ser tratados da forma já indicada para os outros tipos histológicos, sendo o prognóstico
dependente do elemento mais agressivo. A
quimioterapia preconizada é ainda a associação BEP e o componente histológico mais
frequente é o de elementos do seio endodérmico e disgerminoma.
13. TRATAMENTO DOS TUMORES
DOS CORDÕES SEXUAIS/ESTROMA
OVÁRICO
Representam 5% dos cancros dos ovários e
em geral diagnosticam-se no estádio I e por
vezes associados a efeitos hormonais.
13.1. TUMORES DE CÉLULAS
DA GRANULOSA
Os mais comuns são os tumores da granulosa que se associam a hiperplasia e carcinoma endometrial. Os tumores de Sertoli-Leydig estão também frequentemente
correlacionados com maior incidência de
carcinoma endometrial. Especula-se sobre
o papel da hiperestimulação iatrogénica
dos tratamentos da esterilidade ou funcional hipoﬁsária como factor desencadeante
ou simplesmente ampliﬁcador da formação
destes tumores.
A abordagem cirúrgica destes tumores é
a mesma que para os tumores epiteliais,
baseada no estádio do tumor e na idade
da doente.
Em geral as doentes antes da menarca ou no
período reprodutor apresentam tumor no
estádio I na maioria das séries e a salpingoooforectomia unilateral é a conduta usual.
A quimioterapia na doente jovem não tem
utilidade ainda demonstrada embora nas
doentes que já procriaram, a cirurgia completa, de acordo com a conduta indicada
Tumores raros do ovário
para os carcinomas epiteliais é a mais indicada. É de esperar uma maior taxa de recorrências nas doentes com mais de 40 anos,
motivo pelo qual se preconiza a quimioterapia adjuvante sem ter a certeza de uma
menor taxa de recidiva.
As doentes com doença avançada (estádio
II a IV) têm indicação para quimioterapia incluindo um derivado da platina: a associação
inicialmente utilizada foi o PVB41, com elevada toxicidade. Boa resposta foi obtida com
a associação cisplatina + doxorrubicina +
ciclofosfamida.
Mais recentemente volta a ser a associação
BEP generalizada ao tratamento dos tumores dos cordões sexuais em geral, embora se
registe ainda a falta de resultados prospectivos, pelo que não é seguro aﬁrmar qual a
associação mais eﬁcaz.
No consenso possível recomenda-se para as
mulheres com menos de 40 anos e estádio
I apenas a cirurgia (sobrevivência de 85, 90
e 100% a cinco anos), e a cirurgia seguida
quimioterapia com a associação de carboplatina + etoposido acima dos 40 anos. Para
as mulheres com mais de 40 anos e doença
avançada (estádio II a IV) recomenda-se a
associação doxorrubicina + cisplatina + etoposido, embora sem estudos determinantes
que possam ser consensuais.
Outros factores prognósticos, além do estádio do tumor e idade da doente são especulativos: a inibina sérica não mostrou sensibilidade nem especiﬁcidade42; melhores
resultados foram conseguidos com o Mullerian Iinhibin Substance (MIS)43. A citometria
de ﬂuxo e análise da fase S apresentam-se
promissoras como factores preditivos, discriminando os tumores aneuploides como
prováveis candidatos à terapêutica adjuvante versus controlo.
13.2. TUMORES DE CÉLULAS
DE SERTOLILEYDIG
São menos frequentes que os de células
da granulosa mas são os segundos mais
439
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12.7. TUMORES MISTOS DE CÉLULAS
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Capítulo 25
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frequentes dos tumores dos cordões sexuais/estroma. A sua terapêutica cirúrgica e adjuvante é a mesma, assim como o
estadiamento.
Algumas formas raras: tumores tubulares
com síndrome de Peutz-Jeghers são tratados apenas com cirurgia tal como os tecomas que raramente são malignos.
Em resumo os tumores malignos, avançados
e recorrentes têm a mesma abordagem cirúrgica e adjuvante dos tumores da granulosa.
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Capitulo XXV

insulinoma

GENÉTICA DO CÂNCER

Diagnóstico Diferencial das Massas Cervicais (3,1

Hérnia - Departamento de Cirurgia e Anatomia

11a doenças da infância

TUMORES DO OVÁRIO

neurofibromatose

Neurofibromatose