NONA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL N.º 2009.001.42648
Desembargador CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA
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APELAÇÃO CIVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO.
SEGURO-SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DO
TRATAMENTO DE SAÚDE DA AUTORA, PELA
SEGURADORA RÉ. PREVISÃO CONTRATUAL DE
COBERTURA
PARA
O
TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO TRADICIONAL. CABIMENTO
DE COBERTURA DE TRATAMENTO POR VIA ORAL.
INTERPRETAÇÃO
MAIS
FAVORÁVEL
AO
CONSUMIDOR QUE SE IMPÕE. DANO MORAL
CONFIGURADO. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
1. Trata-se de caso de interpretação de contrato à luz
do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se fazê-lo
da forma mais favorável ao consumidor, uma vez que o
contrato de seguro de saúde se caracteriza como
contrato de adesão, sendo o consumidor a parte mais
frágil nesta relação de consumo.
2. Alega a ré-apelante não estar obrigada a custear o
tratamento pleiteado pela autora por força de cláusulas
contrato de seguro hospitalar, que excluem da
cobertura os medicamentos ministrados fora do regime
de internação hospitalar, ou não reconhecidos pelo
SNFM, bem como os exames complementares ao
diagnóstico.
3. Todavia, do cotejo das cláusulas contratuais com os
preceitos e princípios contidos na Lei 8078/90, face à
incerteza do alcance da disposição contida no parágrafo
5º, da clausula 7ª, do contrato de seguro, resta
inafastável a necessidade de que a interpretação de tal
dispositivo seja feita de forma mais favorável ao
consumidor, não apenas ante a referida natureza
adesiva dos contratos de seguro de saúde, mas,
sobretudo, pela ponderação da importância do bem
jurídico aqui tutelado, qual seja, a própria vida da parte
autora, que sofre de enfermidade com alto grau de
letalidade, sob pena de violação dos valores
constitucionais da dignidade da pessoa humana, e do
direito à vida.
4. O fato de o avanço da medicina ter permitido uma
nova forma de tratamento quimioterápico por via oral,
prescindindo de internação, não altera o quadro de
urgência gerador da cobertura prestada anteriormente
por expressa previsão contratual, não se justificando a
negativa de reembolso do medicamento XELODA pelo
motivo apresentado pela seguradora.
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5. Considerando-se que a ANVISA substituiu o SNFM,
no que concerne a aprovação de medicamentos, já tendo
reconhecido o medicamento AVASTIN, jaz o mesmo
dentro da cobertura do contrato firmado, impondo-se o
seu custeio pela empresa ré.
6. Acertada a sentença também ao determinar o
custeio, pela seguradora, dos exames “Pet Scan”
realizados pela apelada, uma vez que tais exames são o
método mais avançado e eficaz de diagnóstico direto
das células cancerígenas no corpo humano, não se
enquadrando na categoria de exame complementar.
7. Pelos motivos delineados verifica-se correta a
sentença ao reconhecer a configuração de dano moral
passível de reparação. Não obstante a negativa de
cobertura, pela ré, ter se apoiado em interpretação de
cláusula contratual, já existem precedentes nesta
Corte que autorizam a interpretação pró-consumidor,
ignorada pela parte ré.
8. Valor da indenização por danos morais adequada aos
princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da
vedação ao enriquecimento sem causa que norteiam as
reparações sob essa rubrica, além de atender ao
caráter didático-pedagógico da condenação.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível nº 2009.001.42648, em que é apelante BRADESCO
SAUDE S/A, e apelada FANI FRYDMAN NIGRI,
ACORDAM os Desembargadores da 9ª Câmara
Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por
unanimidade, em conhecer do recurso, e negar-lhe provimento, nos
termos do voto do Desembargador Relator.
Rio de Janeiro, 25 de agosto de 2009.
Desembargador CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA
OLIVEIRA
Relator
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VOTO DO RELATOR
Trata-se de recurso de apelação, interposto pela
parte ré, face à sentença que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c
indenizatória, julgou procedente o pedido para: 1) confirmar a antecipação
dos efeitos da tutela anteriormente deferida às fls. 38; 2) condenar a ré a
pagar a autora compensação pelos danos morais sofridos no valor de R$
5.300,00 (cinco mil e trezentos reais), corrigidos monetariamente a partir
da publicação, e acrescido de juros legais desde a data da citação; 3)
condenar o réu ao pagamento de danos materiais no valor de R$
7.397,37 (sete mil, trezentos e noventa e sete reais e trinta e sete
centavos) referentes ao medicamento XELODA, e R$ 10.050,00 (dez mil
e cinquenta reais) referentes aos exames “Pet Scans” realizados pela
autora, ambos devidamente corrigidos desde a data do evento danoso
nos termos da súmula 54, do Superior Tribunal de Justiça, e mais juros no
importe de 1% ao mês (art. 406 do CC/02). Condenou, ainda, a ré ao
pagamento das custas e honorários advocatícios que arbitrou em 20%
(vinte por cento) sobre o valor da condenação
Insurge-se a parte ré, pugnando pela reforma da
sentença, a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos
formulados na inicial, alegando, em síntese, ter agido no exercício regular
de direito, por cumprimento estrito do contrato firmado com a autora, que
segundo afirma, não inclui a cobertura pleiteada. Consequentemente
argumenta serem incabíveis os pedidos de indenização: por danos
materiais, ante a ausência de previsão contratual para o custeio dos
medicamentos e exames realizados; e pelos alegados danos morais, por
não ter praticado nenhum ato ilícito contra a autora, passível de reparação
sob esta rubrica.
O recurso não merece acolhimento.
Inicialmente, deve ser ressaltado que se trata de
relação jurídica de natureza consumerista, amparada pelo Código de
Defesa do Consumidor, que reconhecendo a vulnerabilidade do
consumidor em face do fornecedor, traz normas de ordem pública e
interesse social, buscando equilibrar as relações de consumo.
Sob esta ótica, verifica-se que o ponto nodal em
questão está em determinar se há ou não responsabilidade da empresa
ré em custear o tratamento pleiteado pelo autor, face às disposições
contratuais e os princípios e preceitos da legislação consumerista
aplicáveis ao caso em tela. Posteriormente, então, apreciar se houve ou
não dano moral à parte autora, passível de compensação, como
determinado na sentença.
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Alega a ré-apelante não estar obrigada a custear o
tratamento pleiteado pela autora por força de cláusulas contrato de
seguro hospitalar, que excluem da cobertura os medicamentos
ministrados fora do regime de internação hospitalar, ou não reconhecidos
pelo SNFM, bem como os exames complementares ao diagnóstico.
Indiscutível o direito da empresa ré de estipular no
contrato os tratamentos cobertos pelo seguro, bem como o limite de tais
coberturas, a fim de manter os cálculos estatísticos e atuariais que
possibilitam a administração e funcionamento dos seguros de saúde
contratados pelos seus segurados.
Todavia, tratando-se de caso de interpretação do
contrato à luz do Código de Defesa do Consumidor, vale ressaltar para a
importância de fazê-lo da forma mais favorável ao consumidor, uma vez
que o contrato de seguro de saúde se caracteriza como contrato de
adesão, sendo o consumidor a parte mais frágil da relação de consumo.
Sob esta ótica, não há nenhum abuso na pretensão
da autora, muito pelo contrário, há expressa previsão contratual de
cobertura de tratamento oncológico, nos casos de internação (clausula 7ª
– 14), e especialmente, vale transcrever o Parágrafo 5º: “Terão cobertura
por reembolso, o tratamento com quimioterápicos, a radioterapia em
regime ambulatorial e as pequenas intervenções cirúrgicas em
ambulatório ou clínica, mediante o fornecimento prévio de ‘Autorização de
Atendimento Ambulatorial’, para cuja emissão far-se-á necessária a
apresentação da declaração por escrito, do médico assistente, onde
constem obrigatoriamente o diagnóstico, tratamento proposto e época do
início da enfermidade.” (grifo nosso).
Tanto a cobertura desta natureza é possível que, no
caso em tela, durante a administração do tratamento convencional pela
via intravenosa, com medicamentos diversos, foram todos custeados pela
seguradora. Todavia, com o agravamento do quadro de saúde da autora,
e diante dos prejuízos causados ao seu organismo pela toxicidade dos
medicamentos empregados, foi receitado tratamento quimioterápico por
via oral com a utilização da substância XELODA, cuja cobertura foi
negada pela ré somente por não haver necessidade de internação.
Contudo, o diagnóstico continua sendo o mesmo,
CÂNCER, bem como o tratamento continua sendo a quimioterapia. O fato
de o avanço da medicina ter permitido uma nova forma de tratamento
quimioterápico por via oral, prescindindo de internação, não altera o
quadro de urgência gerador da cobertura prestada anteriormente por
expressa previsão contratual, não se justificando a negativa de reembolso
do medicamento XELODA pelo motivo apresentado pela seguradora.
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Com efeito, do cotejo das cláusulas contratuais com
os preceitos e princípios contidos na Lei 8078/90, face à incerteza do
alcance da disposição contida no referido parágrafo 5º, da clausula 7ª, do
contrato de seguro, resta inafastável a necessidade de que a
interpretação de tal dispositivo seja feita de forma mais favorável ao
consumidor, não apenas ante a referida natureza adesiva dos contratos
de seguro de saúde, mas, sobretudo, pela ponderação da importância do
bem jurídico aqui tutelado, qual seja, a própria vida da parte autora, que
sofre de enfermidade com alto grau de letalidade, sob pena de violação
dos valores constitucionais da dignidade da pessoa humana, e do direito
à vida.
Quanto à negativa de cobertura ao medicamento
AVASTIN, sob o argumento de que não foi reconhecido pelo SNFM
(Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina), conforme condicionado
na cláusula 8ª, “l”, do contrato, é a mesma totalmente absurda, visto que,
no que concerne a vigilância de medicamentos no Brasil, os órgãos de
controle sanitário desses produtos que se sucederam, na esfera federal,
não só ampliaram suas incumbências como alteraram suas
denominações: o Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina e da
Farmácia (de 1941 a 1976) foi substituído pela Secretaria Nacional de
Vigilância Sanitária (de 1976 a 1998), que deu lugar, em 1999, à Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)1.
Destarte, uma vez que o SNFM foi substituído pela
ANVISA, e que a esta agência foi atribuída a coordenação dos demais
órgãos da esfera estadual e municipal que conformam o Sistema Nacional
de Vigilância Sanitária e integram o Sistema Único de Saúde (SUS), por
óbvio que a cláusula invocada pela apelada deve ser interpretada de
forma a adequar-se a mudança ocorrida. Assim, tendo em vista que a
ANVISA já autorizou o medicamento AVASTIN, jaz o mesmo dentro da
cobertura do contrato firmado, impondo-se o seu custeio pela empresa ré.
Por fim, acertada a sentença também ao determinar
o custeio, pela seguradora, dos exames “Pet Scan” realizados pela
apelada, uma vez que tais exames são o método mais avançado e eficaz
de diagnóstico direto das células cancerígenas no corpo humano, não se
enquadrando na categoria de mero exame complementar, restando
afastada a alegada incidência da cláusula 8ª, “o”, do contrato, que exclui a
cobertura de consultas e referidos exames complementares.
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“Novas tecnologias, novos riscos: a vigilância de medicamentos no Brasil – décadas 1940 a 1990”, por: Ediná
Alves Costa (Instituto de Saúde Coletiva/ UFBA); Tania Maria Fernandes, e Tânia Salgado Pimenta
(Casa de Oswaldo Cruz/ Fiocruz).
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No mesmo sentido dos argumentos expostos se
encontra ampla jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:
SEGURO SAUDE
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
TRATAMENTO QUIMIOTERAPICO
C. DE DEFESA DO CONSUMIDOR
PRINCIPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA
Agravo. Decisão que concedeu a tutela antecipada para determinar ao Plano
de Saúde o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento
quimioterápico. Recurso da UNIMED sustentando que inexiste qualquer
previsão legal ou contratual a respeito do fornecimento dos medicamentos
solicitados e demais procedimentos ao tratamento médico da paciente.
Desprovimento. A decisão foi bem fundamentada com base nos princípios
norteadores do Código de Proteção e Defesa do Consumidor e, ainda, o
Princípio Constitucional da Dignidade da Pessoa Humana, inciso III do artigo 1º
da CF, razão pela qual concedo para determinar à ré o imediato fornecimento
dos medicamentos TAXOL 90mg/m²/IV e AVASTIN 10mg/kg/peso/IV, conforme
pedido de fls. (fl.150). Esta Colenda Câmara, quando do julgamento do agravo
de instrumento nº 2008.002.00741, por unanimidade, assim entendeu: "Agravo
Regimental Plano de Saúde Deferimento da antecipação da tutela jurisdicional
para fornecimento de medicamento quimioterápico Súmula 59 do Tribunal de
Justiça do Rio de Janeiro - Ausência de demonstração de prejuízo, ante a
possibilidade de regresso contra o Estado, que a Agravante sustenta ter o
exclusivo dever de fornecimento dos medicamentos, enquanto que a falta do
remédio representa para o consumidor a diferença entre a vida e a morte, pelo
que a prevalência da cláusula restritiva importa em desequilíbrio contratual Recurso Desprovido". O citado aresto reflete o entendimento unânime desta
Egrégia Câmara quanto à questão, destacando-se que o referido julgado
enfrentou questão idêntica à presente. Recurso conhecido e desprovido.
(2008.002.22515 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - DES. AZEVEDO PINTO Julgamento: 01/10/2008 - DECIMA TERCEIRA CAMARA CIVEL)
PLANO
DE
SAÚDE.
CÂNCER
DE
CÓLON.
TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO. XELODA. A alegação de ilegitimidade ativa ou passiva
não se sustenta uma vez que a autora possui contrato de prestação de serviço
de saúde com a apelante. O contrato padrão de cobertura assistencial
também prevê como cobertura obrigatória o tratamento quimioterápico. A
droga XELODA nada mais é do que quimioterapia oral para o tratamento
de câncer de cólon, sendo uma inovação da medicina posto que possui
menos efeitos colaterais que a quimioterapia convencional, importando
em maior qualidade de vida do paciente. A incorreta interpretação de que
haveria fornecimento de medicamento conduziria a absurda constatação
de que este avanço da medicina não poderia ser prestado ao paciente por
sua seguradora de saúde, devendo esse, se interessado no cumprimento
da obrigação contratual avençada, submeter-se à quimioterapia
ultrapassada, com toxinas extremamente pesadas e não recomendadas
pelo especialista no caso específico. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
(2007.001.12935 - APELACAO - DES. ROBERTO DE ABREU E SILVA Julgamento: 15/05/2007 - NONA CAMARA CIVEL)
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EMENTA: Apelação Cível. Plano de Saúde. Alegação de cláusula contratual
limitativa de risco. Negativa de fornecimento de medicamento (XELODA)
para tratamento quimioterápico pelo plano que deve também abranger o
tratamento realizado fora do hospital. Alegação de cláusula contratual
limitativa de risco. Interpretação em favor do consumidor. Na observância
das cláusulas limitativas da cobertura do seguro, não cabe dar
interpretação extensiva desfavorável ao consumidor. A exclusão de
fornecimento de medicamento necessário para tratamento, representa a
privação do efeito que garante o contrato de seguro saúde celebrado.
Xeloda é medicação que substitui a quimioterapia comum por uma
quimioterapia via oral, domiciliar. Sentença que se mantém. Recurso a que
se nega provimento.
(2008.001.54457 - APELACAO - DES. CARLOS JOSE MARTINS GOMES Julgamento: 17/03/2009 - DECIMA SEXTA CAMARA CIVEL)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS.
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO COM A UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO XELODA AO
ARGUMENTO DE VEDAÇÃO CONTRATUAL POR SE TRATAR DE
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. 1. O
medicamento denominado Xeloda constitui-se em avanço da ciência.
Substitui com eficiência a quimioterapia no tratamento de certos tipos de
câncer, além de ser bem menos nocivo ao paciente. 2. Se a quimioterapia
era custeada pela seguradora de saúde por estar coberta pelo plano, é
evidente que o tratamento que a substitui está igualmente dentro do
molde do contrato. Caso contrário a avença tornar-se-ia desigual em
detrimento do consumidor com o passar dos anos em razão do avanço
constante dos recursos terapêuticos. 3. O dano moral configurou-se. Não
se trata de mero inadimplemento contratual a conduta da apelante. Negar
tratamento adequado a um doente de câncer é conduta grave. 4. Recurso
conhecido e desprovido.
(2007.001.27030 - APELACAO - DES. GABRIEL ZEFIRO - Julgamento:
14/08/2007 - OITAVA CAMARA CIVEL)
RESPONSABILIDADE CIVIL - PLANO DE SAÚDE EXAME - PET SCAN NEGATIVA DE COBERTURA - VIOLAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR. - Aplica-se a presente demanda as disposições da Lei nº
9.656/98, pois o contrato celebrado pela Autora foi firmado em 04/12/2001.Incidência do Código de Defesa do Consumidor, cuja finalidade é
estabelecer a igualdade nas relações de consumo, diminuindo a
vulnerabilidade do consumidor. Aplicação do § 2º do art. 3º e inciso VIII do
art. 6º da Lei 8.078/90. Recusa da seguradora de saúde em autorizar a
realização do exame PET SCAN, solicitado pelo médico oficial da
Aeronáutica.- A cláusula nº11 do contrato não excluiu expressamente o
exame acima mencionado.- Aplicação do art. 54, §3º e § 4º e art. 47, todos
do Código de Defesa do Consumidor. Recurso que se nega seguimento, nos
termos do art. 557 do Código de Processo Civil.
(2009.001.15328 – APELACAO - DES. CAETANO FONSECA COSTA Julgamento: 20/05/2009 - SETIMA CAMARA CIVEL)
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“CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL.
PLANO DE SAÚDE. CÂNCER NO CÉREBRO. NEGATIVA DE COBERTURA
NA CIRURGIA PARA RETIRADA DO TUMOR E NO TRATAMENTO DE
QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA. CLÁUSULA QUE PREVÊ O
TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO REALIZADA DE FORMA MAIS
FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ART. 47 DO C.D.C. A conduta da operadora
de plano de saúde em condicionar a autorização para cirurgia em caráter de
emergência para retirada de tumor maligno a submissão do consumidor a
pericia médica configura abuso de direito e fere a boa-fé contratual.
Destacando que a cirurgia e biopsia foram realizados por conveniados. Doença
extremamente agressiva, impondo urgência para contê-la e preservar a saúde
do paciente. Aplicação do princípio da ponderação quando do confronto
entre os interesses econômicos da apelada e o direito à saúde e vida do
apelante. Injustificável o trâmite burocrático diante da urgência da
cirurgia. Tratamento de quimioterapia e radioterapia através de
medicamentos via oral que está incluído no contrato, que os prevê, não
podendo ser restringido pela apelada apenas por se dar pelo
fornecimento de medicamentos. Obrigação no fornecimento irrestrito das
medicações para o tratamento. Patente a falha na prestação do serviço.
Dano material configurado e comprovado nos autos. Dano moral arbitrado
em R$ 10.000,00. Reforma da sentença. Provimento do recurso.”
(Apelação 2008.001.56942 - DES. TERESA CASTRO NEVES - Julgamento:
25/11/2008 - QUINTA CAMARA CIVEL)
“Obrigação de dar. Plano de saúde. Negativa de autorização da
seguradora em autorizar o fornecimento de medicamento necessário ao
tratamento de câncer de colon. Risco de vida. Tendo em vista o respeito à
natureza ou fim primordial do contrato e a necessidade de se garantir
maior efetividade ao direito à cobertura dos riscos à saúde, é curial
concluir-se pela cobertura do tratamento e o fornecimento do
medicamento requerido, que era o procedimento recomendado para
manter vivo o associado ou amenizar-lhe o sofrimento. Cumprimento da
função social do contrato (artigo 422 do NCC). Dano moral.
Caracterização. Correta a sentença que condena a empresa a indenizar
pelos danos morais sofridos, tendo em conta o caso concreto. Fixação
correta do quantum. Incidência dos juros moratórios a partir da citação.
Provimento parcial do primeiro apelo e desprovido o segundo recurso.”
(Apelação 2008.001.42019 - DES. HELDA LIMA MEIRELES - Julgamento:
07/10/2008 - DECIMA QUINTA CAMARA CIVEL)
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
ALEGAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA DE RISCO.
INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO CONSUMIDOR. Na observância das
cláusulas limitativas da cobertura do seguro, não cabe dar interpretação
extensiva desfavorável ao consumidor. A exclusão de fornecimento de
medicamento necessário para tratamento eficaz para o câncer de que
padece o apelado, conforme indicação médica, representa a privação do
efeito que garante o contrato de seguro saúde celebrado. Recurso
improvido.”
(Apelação 2008.001.34361 - DES. CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ Julgamento: 09/09/2008 - DECIMA SEGUNDA CAMARA CIVEL)
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APELAÇÃO CÍVEL N.º 2009.001.42648
Desembargador CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA
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Pelos motivos delineados verifica-se correta a
sentença ao reconhecer a configuração de dano moral passível de
reparação. Não obstante a negativa de cobertura, pela ré, ter se apoiado
em interpretação de cláusula contratual, já existem precedentes nesta
Corte que autorizam a interpretação pró-consumidor, ignorada pela parte
ré. Não se pode olvidar que a responsabilidade da ré é objetiva, fundada
no risco do empreendimento, prescindindo da comprovação do elemento
subjetivo, a saber, dolo ou culpa.
A simples negativa de cobertura de medicamentos
fundamentais à manutenção da vida da autora, cujos valores são
sobremaneira elevados para custeio contínuo pela própria autora, e no
momento de sua maior fragilidade, posto que durante o tratamento, sem
dúvida gera angústias e temores capazes de abalar não apenas o
equilíbrio emocional, mas deteriorar um estado de saúde já debilitado pela
gravíssima doença.
Com relação ao valor da compensação arbitrada, a
título de danos morais, não merece qualquer reparo a sentença. O
quantum fixado está adequado aos princípios da razoabilidade, da
proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa que
norteiam as reparações sob essa rubrica, além de atender ao caráter
didático-pedagógico que deve revestir tal condenação.
À conta desses fundamentos, voto no sentido de
conhecer do recurso e negar-lhe provimento, mantendo íntegra a r.
sentença guerreada.
Rio de Janeiro, 25 de agosto de 2009.
Desembargador CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA
Relator
9
Certificado por DES. CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA
A cópia impressa deste documento poderá ser conferida com o original eletrônico no endereço www.tjrj.jus.br.
Data: 26/08/2009 17:11:26Local: Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro - Processo: 2009.001.42648 - Tot. Pag.: 9