UEL – Pró-Reitoria de Recursos Humanos
Diretoria de Documentação e Pagamento
Divisão de Registro
LICENÇA ESPECIAL
,
Cédula de Identidade (R.G.)Nº
, abaixo assinado(a), funcionário(a) público da
Universidade Estadual de Londrina, lotado(a) no(a)
chapa funcional Nº.
,
, requer, nos termos do art.247 da Lei 6174/70 de
16/11/70, seja concedida "Licença Especial" de
meses, para ser gozada no período de
/
/
a
/
/
, referente ao período aquisitivo de
/
/
a
/
/
,
Nestes Termos
Pede Deferimento
Londrina,
de
de 20
.
___________________________
Assinatura
De acordo e ciente de que não poderá haver substituição do(a) requerente durante o período
da Licença Especial.
No caso de Docente, informar quais as atividades que o mesmo desempenha e quem irá
substituí-lo.
Chefia Imediata
Titular da Unidade